陳穎

赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科，內(nèi)蒙古赤峰 024005

人工流產(chǎn)后子宮動(dòng)靜脈瘺因子宮動(dòng)靜脈交通存在異常通道，常導(dǎo)致動(dòng)靜脈血流交互而引起陰道不規(guī)則流血、突發(fā)性大出血等現(xiàn)象，但因其臨床表現(xiàn)缺乏特殊性，臨床醫(yī)生易將其誤診成其他陰道不規(guī)則出血疾病，致使臨床診斷難度增加[1-2]。因此，如何對(duì)子宮動(dòng)靜脈瘺進(jìn)行確切判斷是目前臨床上仍需解決的問題。子宮動(dòng)靜脈造影是診斷宮動(dòng)靜脈瘺的金標(biāo)準(zhǔn)，可對(duì)病灶內(nèi)動(dòng)靜脈血液流動(dòng)狀況進(jìn)行清晰探查，但其屬于有創(chuàng)檢測(cè)，可二次損傷機(jī)體組織，應(yīng)用范圍有限[3]。多層螺旋CT（multislice spiral CT, MSCT）以多排探測(cè)器為核心技術(shù)，可提高Z 軸分辨率，縮短掃描時(shí)間，增加覆蓋面積，減少運(yùn)動(dòng)偽影，從而獲得高質(zhì)量重建圖像，但子宮動(dòng)靜脈瘺因其動(dòng)靜脈交通血管分支交互，且常累及其他器官，極易在診斷過程中出現(xiàn)漏診現(xiàn)象，影響疾病鑒別[4]。高頻超聲可利用其組織諧波成像對(duì)病灶內(nèi)血管解剖結(jié)構(gòu)、血流狀態(tài)改變進(jìn)行清晰顯示，將其用于人工流產(chǎn)后子宮動(dòng)靜脈瘺診斷中，或可提高疾病診斷準(zhǔn)確度?；诖?，本研究選取2020年6月—2021年8月期間赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院收治的人工流產(chǎn)后疑似子宮動(dòng)靜脈瘺患者101 例為研究對(duì)象展開探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)患者、家屬同意并進(jìn)行知情同意書簽署后，選取本院收治的101 例高度疑似人工流產(chǎn)后子宮動(dòng)靜脈瘺患者為研究對(duì)象。年齡25～33 歲，平均（28.64±2.14）歲；孕周5～11 周，平均（7.41±1.54）周；體質(zhì)指數(shù)（body mass index, BMI）18～25 kg/m2，平均（22.36±1.47）kg/m2。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①流產(chǎn)后出現(xiàn)月經(jīng)過多、間歇性突發(fā)性大量出血、瘺區(qū)雜音震顫、血液倒流等表現(xiàn)；②有流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史；③凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重貧血者；②合并子宮肌瘤者；③對(duì)碘類對(duì)比劑過敏者。

1.3 方法

所有受試者均接受子宮動(dòng)脈造影、高頻超聲和MSCT 檢查。

子宮動(dòng)脈造影：術(shù)前30 min 給予鎮(zhèn)靜劑，局麻下采用Seldinger 技術(shù)行單側(cè)股動(dòng)脈穿刺插管，選用4F 導(dǎo)管分別插入雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈行子宮動(dòng)脈造影，以觀察子宮動(dòng)脈起源、走行、分布，SP 導(dǎo)管插入子宮供血?jiǎng)用}內(nèi)，在X 線透視監(jiān)視下經(jīng)微導(dǎo)管緩慢注入350～550 μm 的PVA顆粒，總量為100～300 mg，確認(rèn)栓塞徹底后，退出微導(dǎo)管。

高頻超聲：采用高頻超聲診斷儀（國(guó)械注準(zhǔn)20152061495，型號(hào)voluson E8）及配套探頭（探頭頻率5～9 MHz）進(jìn)行檢查，取患者于仰臥位，經(jīng)腹部或經(jīng)陰道檢查，分別設(shè)置腹部、陰道探頭頻率為3.5 MHz、6.0～8.0 MHz，進(jìn)行多切面掃查，觀察病灶區(qū)域血流方向、速度、狀態(tài)等情況，并逐項(xiàng)記錄。同時(shí)常規(guī)檢查子宮附件情況。

MSCT 檢查：運(yùn)用西門子64 層螺旋CT 進(jìn)行掃描，取患者于仰臥位，于恥骨聯(lián)合下緣至肝頂處行平掃及增強(qiáng)掃描。設(shè)置參數(shù)：管電壓120 kV，管電流320 mA，層厚、層距均為5 mm，而后于動(dòng)靜脈行0.625 mm 薄層進(jìn)行原始圖像重建（動(dòng)脈期28 s，靜脈期65 s）。最后運(yùn)用高壓注射器以4 mL/s 的速度經(jīng)肘中靜脈注射非離子型造影劑（90 mL），在動(dòng)靜脈期進(jìn)行增強(qiáng)掃描。

1.4 觀察指標(biāo)

以子宮動(dòng)脈造影為金標(biāo)準(zhǔn)，分析高頻超聲、MSCT 檢查和金標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果的一致性，對(duì)比人工流產(chǎn)后子宮動(dòng)靜脈瘺的診斷效能以及兩種檢查方式圖形特征。

①子宮動(dòng)脈造影對(duì)該疾病的檢查結(jié)果。

②高頻超聲、MSCT 檢查和金標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果的一致性：Kappa值＜0.40，較差；Kappa值0.40～0.75，一般；Kappa值≥0.75，較好。

③高頻超聲、MSCT 檢查對(duì)疾病的診斷效能：分析兩種檢查方式對(duì)疾病的特異度、靈敏度、準(zhǔn)確度、陰性及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。

④分析兩種檢查方式對(duì)該疾病進(jìn)行診斷的影像學(xué)征象。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 子宮動(dòng)脈造影的檢查結(jié)果

101 例高度疑似人工流產(chǎn)后子宮動(dòng)靜脈瘺患者中，子宮動(dòng)脈造影檢測(cè)出陽(yáng)性78 例，檢出率為78/101（77.23%），陰性23 例，檢出率為23/101（22.77%）。

2.2 高頻超聲、MSCT 和金標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果的一致性

高頻超聲和金標(biāo)準(zhǔn)一致性較好，Kappa值為0.891；MSCT 檢查和金標(biāo)準(zhǔn)一致性較差，Kappa值為0.319，見表1。

表1 高頻超聲、MSCT 和金標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果分析Table 1 result analysis of high-frequency ultrasound, MSCT and gold standard inspection results

2.3 高頻超聲、MSCT 檢查對(duì)人工流產(chǎn)后子宮動(dòng)靜脈瘺的診斷效能比較

高頻超聲對(duì)人工流產(chǎn)后子宮動(dòng)靜脈瘺的各項(xiàng)診斷值均高于MSCT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 高頻超聲、MSCT 檢查對(duì)人工流產(chǎn)后子宮動(dòng)靜脈瘺的診斷效能(%)Table 2 Diagnostic efficacy of high-frequency ultrasound and MSCT for post-abortion uterine arteriovenous fistula(%)

2.4 高頻超聲、MSCT 對(duì)人工流產(chǎn)后子宮動(dòng)靜脈瘺各影像學(xué)征象的檢出率對(duì)比

高頻超聲對(duì)人工流產(chǎn)后子宮動(dòng)靜脈瘺影像學(xué)各項(xiàng)檢出率均高于MSCT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 高頻超聲、MSCT 對(duì)人工流產(chǎn)后子宮動(dòng)靜脈瘺影像學(xué)征象的檢出率對(duì)比[n(%)]Table 3 Comparison of high frequency ultrasound and MSCT in the detection rate of imaging signs of uterine arteriovenous fistula after induced abortion[n(%)]

3 討論

人工流產(chǎn)后子宮動(dòng)靜脈瘺是指子宮動(dòng)靜脈分支繞過毛細(xì)血管網(wǎng)直接進(jìn)行交通，使動(dòng)脈血進(jìn)入靜脈血形成血流交互的子宮血管病變，但患者早期多無明顯癥狀，部分患者僅表現(xiàn)為急性陰道大出血，影響醫(yī)生判斷，導(dǎo)致治療不及時(shí)，從而延誤治療[5-6]。因此及時(shí)準(zhǔn)確地診斷子宮動(dòng)靜脈瘺有利于保障患者生命健康，子宮動(dòng)脈造影是診斷該疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但其具有創(chuàng)傷性，易損傷機(jī)體組織，患者不易接受[7]。MSCT 能夠在橫斷面圖像基礎(chǔ)上利用薄層掃描容積數(shù)據(jù)立體呈現(xiàn)宮腔內(nèi)血管解剖特征，但因其對(duì)血流特征的診斷性較差，極易出現(xiàn)漏診、誤診現(xiàn)象[8]。高頻超聲可在具有高分辨力的情況下清晰顯示病灶血流速度、狀態(tài)等病理學(xué)征象，將其用于該類患者中可能會(huì)提高其疾病診斷價(jià)值。

本研究中高頻超聲和金標(biāo)準(zhǔn)的一致性高于MSCT檢查和金標(biāo)準(zhǔn)的一致性；高頻超聲的診斷效能高于MSCT；高頻超聲對(duì)該病各影像學(xué)征象的檢出率均高于MSCT（P＜0.05），說明高頻超聲對(duì)該病的診斷價(jià)值更高?？赡艿脑蛴校孩偃肆餍g(shù)后子宮動(dòng)靜脈瘺由于動(dòng)靜脈相互交通，使病灶組織內(nèi)動(dòng)脈血流壓力增高，血流阻力下降，致使血流速度增快，引起高速低阻型血流頻譜[9-11]，而多層螺旋CT 主要利用快速薄層掃描對(duì)其病灶進(jìn)行多角度重建，但對(duì)其腔內(nèi)的血流信號(hào)成像較為困難，且受人流術(shù)后外界因素的影響，導(dǎo)致其無法對(duì)該病的特征性液性暗區(qū)、低回聲等征象進(jìn)行及時(shí)診斷[12]。王慶英[13]的研究結(jié)果表明，CT 檢查對(duì)瘢痕妊娠合并子宮動(dòng)脈靜脈瘺的靈敏度、特異度分別為81.50%、74.32%。而本研究中多層螺旋CT 檢查對(duì)子宮動(dòng)脈靜脈瘺的靈敏度、特異度分別為73.08%、65.22%，出現(xiàn)該情況的原因可能在于本研究樣本量較大，導(dǎo)致其結(jié)果出現(xiàn)一定差異。②高頻超聲是一項(xiàng)聲脈沖輻射力技術(shù)，具有彈性成像的作用[14]，可對(duì)所發(fā)射的脈沖編碼進(jìn)行排列，使其變成含有多個(gè)脈沖的脈沖序列，從而探及深部動(dòng)脈檢測(cè)特征性液性暗區(qū)，顯示“五彩鑲嵌樣”“湖泊樣”等高速低阻血流信號(hào)及靜脈血流動(dòng)脈化頻譜，同時(shí)可利用其組織均衡技術(shù)，降低血管組織回聲強(qiáng)度，過濾其周圍組織偽象，增加血流信息[15]，進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確性。趙陽(yáng)[16]的研究結(jié)果顯示，高頻超聲對(duì)人流術(shù)后子宮動(dòng)靜脈瘺的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為81.82%、86.67%、82.86%，Kappa值為0.674，與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性一般。而本研究中高頻超聲對(duì)人流術(shù)后子宮動(dòng)靜脈瘺的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為96.15%、96.65%、96.04%，Kappa值為0.891，與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性較好。與之相比，本研究中高頻超聲的診斷價(jià)值更高。出現(xiàn)該情況的原因可能在于其研究中高頻超聲所使用的探頭頻率皆為5～12 MHz，而本研究將其腹部、陰道探頭頻率分別設(shè)置為3.5 MHz、6.0～8.0 MHz，故可在成像時(shí)通過組織諧波避免肥胖、氣體等因素地干擾，促使圖像清晰成形，有助于臨床獲得更為清晰的超聲影像，以此提高臨床診斷效能。③高頻超聲主要由二維與彩色多普勒組成，可利用二維超聲根據(jù)回聲不同振幅等級(jí)對(duì)宮腔內(nèi)形態(tài)表現(xiàn)進(jìn)行反映，亦可通過彩色多普勒超聲于回聲內(nèi)部顯示無規(guī)則而頻譜正常的靜脈波形血流圖像[17]，從而提供疾病豐富血流動(dòng)力學(xué)信息，以此探查病變區(qū)域血流方向、速度以及狀態(tài)的變化，提高疾病鑒別價(jià)值。同時(shí)黎靜[18]也在其研究中顯示，相較于多層螺旋CT，高頻超聲對(duì)人流術(shù)后子宮動(dòng)靜脈瘺檢出率更高。進(jìn)一步表明高頻超聲對(duì)子宮動(dòng)靜脈瘺的檢出價(jià)值。

綜上所述，高頻超聲對(duì)人工流產(chǎn)后子宮動(dòng)靜脈瘺的診斷價(jià)值更高。