孟逸芳，邢茜，陶建軍，肖盼

常熟市第二人民醫(yī)院眼科，江蘇常熟 215500

白內(nèi)障多是因局部營養(yǎng)障礙、遺傳、外傷、免疫代謝異常、過度輻射等原因所致，這些原因會使眼部晶狀體代謝功能紊亂，增加蛋白質(zhì)變性風(fēng)險，從而造成眼部渾濁，誘發(fā)視物模糊等白內(nèi)障癥狀[1]。根據(jù)Emery 分級標(biāo)準(zhǔn)，臨床把白內(nèi)障核硬程度分為5 級，以Ⅳ、Ⅴ級為硬核白內(nèi)障，多發(fā)生在老年人群，核大且硬度高，加上老年人群的囊膜彈性并不好，懸韌帶較為松弛，角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度小且具有較高的變異性特征，所以常規(guī)白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)并不適用于硬核白內(nèi)障患者治療中[2]。經(jīng)深入研究，發(fā)現(xiàn)冷超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)不會過度損傷患者眼部組織，能防止損傷患者角膜，提高預(yù)后[3]。為了進一步探究這種手術(shù)方法在硬核白內(nèi)障中的效果，本研究以2019年1月—2021年10月常熟市第二人民醫(yī)院收治的66 例硬核白內(nèi)障患者為研究對象進行分組研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

征得醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)后開展研究。選取本院治療的硬核白內(nèi)障患者66 例作為觀察對象，采用系統(tǒng)隨機盲選法分組，每組33 例。對照組中，男16 例，女17 例；年齡50～77 歲，平均（61.21±2.48）歲；病程6 個月～7年，平均（4.35±0.29）年；硬核度：Ⅳ級22 例，Ⅴ級11例。觀察組中，男15 例，女18 例；年齡53～79 歲，平均（61.24±2.45）歲；病程5 個月～8年，平均（4.37±0.25）年；硬核度：Ⅳ級20 例，Ⅴ級13 例。兩組研究對象一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者或家屬知情，并同意參加研究；②無手術(shù)治療禁忌者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①角膜白斑患者；②青光眼病變患者；③既往有眼科疾病史者。

1.3 方法

觀察組擇期實施冷超聲乳化白內(nèi)障吸除手術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入治療，術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，并為患者應(yīng)用抗菌類眼藥水，術(shù)前合理散瞳，應(yīng)用鹽酸奧布卡因（國藥準(zhǔn)字H20160406）進行表面麻醉處理，在患者透明角膜隧道作一手術(shù)切口，并在患眼11 點鐘和3 點鐘方向作輔助手術(shù)切口；為患者穿刺處理前，需事先注射透明質(zhì)酸鈉[國食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2014 第3221175 號]，實施連續(xù)環(huán)形撕囊處理，水分層、分離處理，經(jīng)攔截劈核與原位碎核的方式切割患者晶狀體，更換為冷超聲爆破模式后，把患者晶狀體劈成小塊，吸除晶狀體和皮質(zhì)即可，在患者前房與囊袋中注射透明質(zhì)酸鈉后，為患者植入人工晶狀體，吸除殘留的黏彈劑，合理封閉手術(shù)切口，使用妥布霉素地塞米松眼膏后為患者包眼，手術(shù)完成后，仍需為患者滴注妥布霉素地塞米松滴眼液。

對照組擇期實施常規(guī)超聲乳化白內(nèi)障吸除手術(shù)與人工晶狀體植入治療，術(shù)前準(zhǔn)備與前期手術(shù)操作同觀察組，待水分層、分離切割患者晶狀體之后，經(jīng)常規(guī)連續(xù)超聲乳化處理，對患者晶狀體核、皮質(zhì)進行完全吸除，再實施同觀察組一樣操作的人工晶狀體植入治療。

1.4 觀察指標(biāo)

對兩組患者手術(shù)指標(biāo)進行記錄，包括手術(shù)時間、術(shù)中乳化時間；采用蔡司IOL Master 全自動角膜驗光儀檢測兩組患者術(shù)前、術(shù)后的角膜散光值，并監(jiān)測手術(shù)前后內(nèi)皮細(xì)胞密度；依據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢測術(shù)前、術(shù)后1 d以及術(shù)后1 周兩組患者的裸眼視力；記錄兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，如囊袋撕裂、角膜水腫以及囊膜破裂。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，進行t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，進行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中乳化時間比較

觀察組手術(shù)時間、術(shù)中乳化時間較對照組更短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中乳化時間比較(±s)Table 1 Comparison of operative time and intraoperative emulsification time between the two groups(±s)

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中乳化時間比較(±s)Table 1 Comparison of operative time and intraoperative emulsification time between the two groups(±s)

組別對照組（n=33）觀察組（n=33）t 值P 值手術(shù)時間（min）20.34±6.22 14.07±4.92 4.542＜0.001術(shù)中乳化時間（s）48.11±5.20 20.02±4.32 23.869＜0.001

2.2 兩組患者手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度與角膜散光值比較

術(shù)前，兩組角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度和角膜散光值對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后，觀察組角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度和角膜散光值均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度和角膜散光值比較(±s)Table 2 Comparison of corneal endothelial cell density and corneal astigmatism values before and after surgery between the two groups(±s)

表2 兩組患者手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度和角膜散光值比較(±s)Table 2 Comparison of corneal endothelial cell density and corneal astigmatism values before and after surgery between the two groups(±s)

組別角膜散光值（D）內(nèi)皮細(xì)胞密度（mm2）術(shù)前2 874.20±237.56 2 875.18±237.40 0.017 0.987對照組（n=33）觀察組（n=33）t 值P 值術(shù)后2 468.10±195.32 2 566.50±190.23 2.073 0.042術(shù)前0.94±0.23 0.93±0.26 0.165 0.869術(shù)后1.77±0.40 1.50±0.32 3.028 0.004

2.3 兩組患者手術(shù)前后裸眼視力比較

術(shù)后1 d，觀察組裸眼視力優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后裸眼視力水平比較 [(±s),D]Table 3 Comparison of preoperative and postoperative naked eye visual acuity levels between the two groups [(±s),D]

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后裸眼視力水平比較 [(±s),D]Table 3 Comparison of preoperative and postoperative naked eye visual acuity levels between the two groups [(±s),D]

組別對照組（n=33）觀察組（n=33）t 值P 值術(shù)前0.14±0.01 0.13±0.03 1.817 0.074術(shù)后1 d 0.33±0.05 0.44±0.07 7.346＜0.001術(shù)后1 周0.60±0.11 0.64±0.12 1.412 0.163

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]Table 4 Comparison of the occurrence of complications between the two groups [n(%)]

3 討論

目前，臨床暫不明確白內(nèi)障的發(fā)生機制，但可能與機體晶狀體因年齡增長而不斷變厚且渾濁相關(guān)，所以臨床需要經(jīng)過解除晶狀體影響來有效改善患者臨床癥狀，從而達到最佳的治療目標(biāo)[4-5]。

超聲乳化聯(lián)合晶狀體植入手術(shù)是臨床治療白內(nèi)障的常用方式，其手術(shù)原理在于：超聲波粉碎晶狀體至微顆粒，使其與眼部周圍液體相互混合而吸出。與小切口白內(nèi)障摘除手術(shù)相比，這種手術(shù)治療方式不需要牽引上直肌，亦不需要對鞏膜進行燒灼，極具微創(chuàng)性特征，使臨床預(yù)后效果顯著[6-7]。但常規(guī)超聲乳化手術(shù)治療硬核白內(nèi)障患者并不能達到理想效果[8]。冷超聲乳化白內(nèi)障吸除手術(shù)不會過度損傷患者角膜組織，便于硬核白內(nèi)障患者術(shù)后視力的早期恢復(fù)，這是因為硬核白內(nèi)障患者病理征象明顯，前囊膜不僅較薄而且較脆，甚至不少患者會出現(xiàn)皮質(zhì)粘連現(xiàn)象，或硬核核塊尖銳且脫離皮質(zhì)墊的保護，使不少患者手術(shù)期間因環(huán)形撕裂而出現(xiàn)破裂現(xiàn)象；同時硬核白內(nèi)障患者晶狀體核韌性較大，術(shù)中難以良好劈核，常規(guī)超聲乳化手術(shù)用時增加，極易使后囊膜破裂，同時因產(chǎn)生連續(xù)的能量而散發(fā)熱量，進一步損傷患者角膜，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[9-10]。而冷超聲乳化白內(nèi)障吸除手術(shù)是間歇性乳化術(shù)的一種方式，爆破設(shè)置完成后，便可瞬間釋放出最高能量，避免能量線性增加現(xiàn)象，釋放能量時，可避免過度損傷硬核白內(nèi)障患者角膜內(nèi)皮[11-12]。另外，能量連續(xù)釋放可增加核碎片的排斥力，降低碎片跟隨性，增加碎片對患者角膜的損傷程度，而冷超聲乳化白內(nèi)障吸除手術(shù)不存在間隔能量釋放現(xiàn)象，對于核塊的排斥力度較小，繼而可良好地減輕對患者角膜的損傷程度，避免患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥[13-14]。此外，冷超聲乳化白內(nèi)障吸除手術(shù)治療能避免無效能量釋放，針頭周圍能量低，有利于提高手術(shù)中對于體核的握持力，避免乳化阻塞現(xiàn)象，有利于清除核碎片，避免前房涌動，增強患者手術(shù)治療的穩(wěn)定程度，不會過度損傷患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞，可防止囊膜破裂[15-16]。本研究中，與對照組相比，觀察組手術(shù)時間、術(shù)中乳化時間更短，術(shù)后內(nèi)皮細(xì)胞密度與角膜散光值更優(yōu)，術(shù)后1 d 裸眼視力更高，并發(fā)癥發(fā)生率更低（P＜0.05）。王紅波[17]的研究中，研究組手術(shù)時間（13.05±3.37）min 短于參照組（P＜0.05）；李賓毅[18]的研究中，觀察組乳化時間（18.27±4.36）s、術(shù)后1 d 裸眼視力（0.43±0.08）D、術(shù)后內(nèi)皮細(xì)胞密度（2 560.48±190.35）mm2、角膜散光值（1.53±0.45）D、并發(fā)癥發(fā)生率（6.58%）優(yōu)于對照組（P＜0.05），與本文“觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（9.09%）低于對照組（30.30%）（P＜0.05）”的研究結(jié)果一致。

綜上所述，冷超聲乳化白內(nèi)障吸除手術(shù)應(yīng)用在硬核白內(nèi)障患者治療中的效果及其安全性高，值得臨床推廣。