楊超，雷鵬，陳光明，黃賽忠

1.江蘇省溧陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇溧陽(yáng) 213300；2.江蘇省溧陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院腦病科，江蘇溧陽(yáng) 213300

顱腦損傷屬臨床中較為常見(jiàn)的外部損傷，由直接或間接外力引起的頭皮、顱骨及腦組織損傷，常發(fā)于交通事故、撞擊、高空墜落等，可分為開(kāi)放型及閉合型兩種[1]。而嚴(yán)重的顱腦損傷在臨床則為重型顱腦損傷，具有病死率高、預(yù)后性差的特點(diǎn)，患者病情急切且十分兇險(xiǎn)。針對(duì)該癥，目前臨床上多以手術(shù)治療為主[2-4]。但手術(shù)過(guò)程中患者可能因生理吞咽反射能力的降低，導(dǎo)致分泌物無(wú)法及時(shí)排除誤吸而引起窒息，故手術(shù)中需行氣管切開(kāi)術(shù)。該手術(shù)能有效幫助患者在治療中維持呼吸道通暢狀態(tài)，提高手術(shù)成功率[5-6]。但氣管切開(kāi)所造成的開(kāi)放性傷口也會(huì)帶來(lái)諸多風(fēng)險(xiǎn)，極易造成肺部感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了患者的預(yù)后效果。因此，選擇合適的治療時(shí)機(jī)，保障患者能即時(shí)通氣和供氧，能更有效促進(jìn)患者腦部功能的恢復(fù)，改善預(yù)后[7-8]。故本文選取2016年1月—2022年2月江蘇省溧陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院行氣管切開(kāi)治療的86 例重型顱腦損傷患者為研究對(duì)象，開(kāi)展了評(píng)估早期氣管切開(kāi)對(duì)重型顱腦損傷患者臨床療效及預(yù)后影響的分析研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取本院行氣管切開(kāi)治療的86 例重型顱腦損傷患者為研究對(duì)象?；趯?shí)施氣管切開(kāi)時(shí)間差異分為參照組與研究組，各43 例。參照組：男21 例，女22 例；年齡33～63 歲，平均（45.36±5.06）歲。研究組：男23 例，女20例；年齡33～64 歲，平均（46.03±5.22）歲。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究初成立專項(xiàng)研究小組，特委任組內(nèi)責(zé)任醫(yī)師針對(duì)患者家屬予以積極溝通，詳細(xì)詮釋涵蓋治療（干預(yù)）過(guò)程、目的、預(yù)期效果等研究?jī)?nèi)容?；趯?duì)象自愿原則簽訂同意書(shū)，且研究?jī)?nèi)容也申報(bào)于院內(nèi)（醫(yī)學(xué)倫理會(huì)）審核。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)象符合《現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)CT 或者M(jìn)RI 檢查確診；②格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow Coma Score, GCS）為3～9 分者；③對(duì)象具有完整的臨床資料。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①機(jī)體合并嚴(yán)重多發(fā)損傷者；②惡性腫瘤及心、肝、腎等臟器功能?chē)?yán)重缺損者；③嚴(yán)重感染性疾病及免疫功能異常者。

1.3 方法

兩組患者均行顱腦損傷治療處理，嚴(yán)格按照操作過(guò)程行經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)。

參照組患者顱腦損傷發(fā)生72 h 后實(shí)施氣管切開(kāi)，具體步驟：保持患者呈仰臥位，并保證喉結(jié)、胸骨柄、下頦呈三點(diǎn)一線，局部進(jìn)行常規(guī)消毒及鋪巾處理，用2%利多卡因進(jìn)行局部麻醉后，手術(shù)選第2、3 氣管軟骨環(huán)為穿刺點(diǎn)，垂直穿刺入氣管前壁，直至抽出大量氣體，撤除探針，保留針套管，將尖端呈J 形的導(dǎo)絲從針套插入氣管，然后去除針套，在穿刺點(diǎn)兩側(cè)各做約0.6 cm 的水平皮膚切口，以J 形導(dǎo)絲作為引導(dǎo)，用浸過(guò)生理鹽水的旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張器順時(shí)針?lè)较驍U(kuò)張氣管造口后，逆時(shí)針旋出擴(kuò)張器，將8.0 號(hào)氣切插管配合浸過(guò)水的插入引導(dǎo)器沿J 形導(dǎo)絲插入氣管腔，撤除J 形導(dǎo)絲及插入引導(dǎo)器，用固定翼固定住氣切導(dǎo)管，吸除血痰，術(shù)畢。研究組患者顱腦損傷發(fā)生72 h 內(nèi)實(shí)施氣管切開(kāi)，手術(shù)操作與參照組相同。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組臨床治療效果、相關(guān)血?dú)庵笜?biāo)、肺部感染以及病死狀況。①依據(jù)《美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS）量表》標(biāo)準(zhǔn)予評(píng)估臨床療效，痊愈：NIHSS 量表評(píng)分較治療前下降90%以上，機(jī)體無(wú)病殘；顯效：NIHSS 量表評(píng)分較治療前下降46%～90%，輕微病殘狀態(tài)；有效：NIHSS量表評(píng)分較治療前下降18%～45%，一定程度病殘狀態(tài)；無(wú)效：神經(jīng)功能無(wú)改善，機(jī)體嚴(yán)重病殘甚至死亡。臨床總有效率=痊愈率+顯效率+有效率；②比較兩組治療前后相關(guān)血?dú)庵笜?biāo)情況，包括：動(dòng)脈氧化分壓（partial pressure of oxygen, PaO2）、動(dòng)脈二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide, PaCO2）以及血氧飽和度（oxygen saturation, SpO2）。③比較兩組肺部感染、病死狀況，相關(guān)指標(biāo)包括：肺部感染率、感染控制率、感染控制時(shí)間及病死率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效對(duì)比

研究組臨床總有效率（95.35%）高于參照組（79.07%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床總有效率對(duì)比Table 1 Comparison of the total clinical efficiency between the two groups of patients

2.2 兩組患者治療前后相關(guān)血?dú)庵笜?biāo)對(duì)比

治療前，兩組相關(guān)血?dú)庵笜?biāo)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，研究組動(dòng)脈氧化分壓與血氧飽和度均高于參照組，動(dòng)脈二氧化碳分壓低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后相關(guān)血?dú)庵笜?biāo)對(duì)比(±s)Table 2 Comparison of reated blood gas indexes before and after treatment between the two groups of patients(±s)

表2 兩組患者治療前后相關(guān)血?dú)庵笜?biāo)對(duì)比(±s)Table 2 Comparison of reated blood gas indexes before and after treatment between the two groups of patients(±s)

組別參照組（n=43）研究組（n=43）時(shí)間治療前治療后治療前治療后t/P 值組間（治療前）t/P 值組間（治療后）動(dòng)脈氧化分壓（mmHg）45.78±6.11 66.40±6.54 45.71±6.07 77.85±7.03 0.053/0.958-7.820/＜0.001動(dòng)脈二氧化碳分壓（mmHg）72.88±4.15 60.32±3.76 73.03±4.21 51.68±3.36-0.166/0.869 11.236/＜0.001血氧飽和度（%）88.21±2.23 91.17±2.31 88.18±2.25 96.68±2.42 0.062/0.951-10.800/＜0.001

2.3 兩組患者肺部感染以及病死狀況對(duì)比

研究組感染控制時(shí)間（5.87±2.55）d 短于參照組（12.35±3.21）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.365，P＜0.001）；研究組肺部感染率與病死率均低于參照組，感染控制率高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者肺部感染以及病死狀況對(duì)比[n(%)]Table 3 Comparison of pulmonary infection and morbidity and mortality status between the two groups of patients[n(%)]

3 討論

近年來(lái)，重型顱腦損傷疾病發(fā)病率居高不下，而肺部感染作為其常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)?；颊邠p傷后72 h 左右多會(huì)發(fā)生肺部感染情況，部分患者甚至在發(fā)病24 h 時(shí)內(nèi)就會(huì)伴隨嚴(yán)重肺部感染表現(xiàn)[9-10]。肺部感染發(fā)病急、病程長(zhǎng)且復(fù)發(fā)率高，嚴(yán)重影響了治療效果和預(yù)后情況[11]。臨床研究證實(shí)，引發(fā)重型顱腦損傷患者肺部感染的因素較多，其中包括：①患者顱腦損傷早期極易出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫，從而誘發(fā)炎癥，導(dǎo)致肺部炎癥因子水平迅速升高，引發(fā)肺部感染[12]；②患者顱腦損傷后需長(zhǎng)期臥床靜養(yǎng)，昏迷狀態(tài)下患者的后腦神經(jīng)功能、咳嗽反射功能減弱或消失，不能將口腔唾液、血性液體和呼吸道分泌物及時(shí)吞咽進(jìn)入胃部，導(dǎo)致肺部出現(xiàn)嚴(yán)重墜積問(wèn)題[13]；③顱腦受損后患者顱內(nèi)壓會(huì)迅速升高，胃蠕動(dòng)減緩或停止，胃部容物不能及時(shí)消化便會(huì)反流入肺，從而導(dǎo)致肺部感染，最后窒息死亡[14]；④因手術(shù)治療，患者需行氣管插管，機(jī)械性通氣治療導(dǎo)致患者正常呼吸道黏膜受損，從而喪失原本的生理屏障功能。⑤手術(shù)使用的氣管插管管腔細(xì)小，通氣路徑并不平滑，在清洗呼吸道異物時(shí)難度較大，致使患者呼吸道阻力增加，導(dǎo)致異物或痰淤積在管腔內(nèi)。故綜合上述因素，合理選擇氣管切開(kāi)的手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)于患者的搶救顯得更為重要[15-16]。有臨床研究證實(shí)，針對(duì)重型顱腦損傷患者施以早期（顱腦損傷后72 h 內(nèi)）氣管切開(kāi)更為理想，能有效保證患者氣道通暢，改善機(jī)體血?dú)庵笜?biāo)，降低感染發(fā)生率[17]。

依據(jù)國(guó)內(nèi)學(xué)者劉少玥[18]研究結(jié)果提示，實(shí)施早期氣管切開(kāi)的觀察組治療總有效率（95.0%）顯著高于對(duì)照組（77.5%）（P＜0.05）；3 項(xiàng)血?dú)庵笜?biāo)也明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；且肺部感染率、感染控制率及控制時(shí)間均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。本研究結(jié)果顯示，研究組臨床總有效率（95.35%）高于參照組（79.07%）（P＜0.05）；研究組動(dòng)脈氧化分壓與血氧飽和度均高于參照組，動(dòng)脈二氧化碳分壓低于參照組（P＜0.05）；研究組肺部感染率與病死率均低于參照組，感染控制率高于參照組，感染控制時(shí)間短于參照組（P＜0.05）。本研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)學(xué)者劉少玥的研究結(jié)果基本吻合，進(jìn)一步應(yīng)證了研究的真實(shí)有效。

綜上所述，針對(duì)重型顱腦損傷患者予早期氣管切開(kāi)治療效果確切，更有利于改善患者血?dú)庵笜?biāo)，緩解肺部感染狀況，提高臨床療效，具有明顯的臨床推廣價(jià)值。