劉 柱　王路　毛秋影

[摘要]目的：探討在修復手指皮膚軟組織缺損時應用足部游離皮瓣移植的臨床效果。方法：選取筆者醫(yī)院2016年6月-2021年3月收治的手指皮膚軟組織缺損患者52例作為研究對象，均采用足部游離皮瓣移植修復。所有患者術后隨訪6個月，對其進行療效評估并記錄其并發(fā)癥情況。結果：足部游離皮瓣移植修復后，52例患者皮瓣均成活良好。隨訪6個月后進行手指功能評價，優(yōu)良率為90.38%。隨訪期間，出現(xiàn)1例血管危象，3例感染，2例關節(jié)僵硬等并發(fā)癥，總發(fā)生率為11.54%。結論：足部游離皮瓣移植修復手指皮膚軟組織缺損療效好，優(yōu)良率高，術后并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

[關鍵詞]手指;皮膚;軟組織缺損;足部;皮瓣;修復

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2022）01-0031-03

Clinical Observation of Repairing Finger Skin and Soft Tissue Defects with Free Foot Flap Graft

LIU Zhu，WANG Lu，MAO Qiuying

（Plastic and Cosmetic Surgery of General Hospital of Anhui Suzhou North Anhui Coal and Electricity Group Suzhou，Suzhou 234000，Anhui，China）

Abstract： Objective To investigate the clinical effect of free skin flap transplantation of feet in repairing skin and soft tissue defects of fingers. Methods 52 patients with finger skin and soft tissue defects admitted to our hospital from June 2016 to March 2021 were selected as the research objects， and they were all repaired with free foot flap transplantation. All patients were followed up for 6 months after operation to evaluate their efficacy and record their complications. Results After the free foot flap transplantation was repaired， the flaps of 52 patients survived well. The finger function was evaluated after 6 months of follow-up. Among them， 20 patients were excellent， 27 patients were good， 3 patients were fair， and 2 patients were poor， and the excellent and good rate was 90.38%. During the follow-up period， 1 patient was vascular crisis， 3 patients were infections， 2 patients were joint stiffness， and the total incidence of complications was 11.54%. Conclusion The free skin flap transplantation on the foot to repair finger skin and soft tissue defects has good curative effect， high excellent and good rate， and few postoperative complications， which is worthy of clinical promotion.

Key words： fingers; skin; soft tissue defects; feet; flaps; repair

手指皮膚軟組織缺損是臨床中常見的手外科損傷，以不規(guī)則創(chuàng)面為主，常伴有肌腱和指骨外露或壞死，不利于手指的功能恢復[1-2]。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，患者對手指創(chuàng)傷的修復要求不斷提高，在最大程度恢復原有手指功能的同時還需保證良好的外觀恢復[3-4]。由于手指解剖結構的特殊性，直接縫合拉攏創(chuàng)面難度較高，常規(guī)植皮也無法滿足創(chuàng)面閉合，目前臨床上應用效果最好的治療方式為皮瓣移植修復[5-6]?？捎糜谛迯褪种钙つw軟組織缺損的皮瓣主要有帶蒂皮瓣和游離皮瓣，但帶蒂皮瓣具有一定的局限性，無法用于伴有蒂部血管損傷的創(chuàng)面，且恢復效果不理想[7-8]。足部游離皮瓣移植是以足部為供區(qū)的修復方式，由于足部與手指皮膚具有同源性，其結構、厚薄相似性高，為手指的恢復創(chuàng)造了有利條件[9]。本研究旨在探討應用足部游離皮瓣移植修復手指皮膚軟組織缺損的臨床效果，總結分享筆者醫(yī)院治療手指軟組織缺損的臨床經(jīng)驗，以期為臨床治療提供一定參考依據(jù)。具體報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取筆者醫(yī)院2016年6月-2021年3月收治的52例手指皮膚軟組織缺損患者作為研究對象。男性28例，女性24例;年齡3～70歲，平均年齡（35.26±10.94）歲;致傷原因：機器絞傷16例，重物砸傷12例，電鋸傷8例，其他16例。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準：①均有手指指背或指腹皮膚軟組織缺損;②均伴有肌腱、血管、神經(jīng)等裸露現(xiàn)象;③均符合皮瓣修復指征;④臨床資料完整。

1.2.2 排除標準：①伴有嚴重血液系統(tǒng)疾病者;②長時間服用激素類藥物者;③手指關節(jié)炎癥者。

1.3 方法：所有患者均采用足部游離皮瓣移植修復。先對創(chuàng)面進行清創(chuàng)，清除污染物和失活組織。在足部尋找適用的皮瓣供區(qū)，根據(jù)不同患者手指皮膚和軟組織缺損情況設計皮瓣，皮瓣邊緣比創(chuàng)面寬2 mm。沿設計皮瓣供區(qū)位置將皮膚、皮下切開，在皮瓣深筋膜層逆向沿血管蒂部游離皮瓣，并至少保留1根靜脈干，游離結束后，確保切取皮瓣血運良好后斷開血管蒂，隨后移植于創(chuàng)面受區(qū)，在顯微鏡下先吻合切取皮瓣靜脈和手指靜脈，再吻合切取皮瓣動脈和手指固有動脈，縫合切取皮瓣外側皮神經(jīng)和手指指神經(jīng)。皮瓣供區(qū)直接拉攏縫合或在大腿取全厚皮片移植修復，加壓包扎。術后嚴格臥床，積極給予抗感染、抗痙攣及抗凝血治療，通過烤燈保溫，觀察創(chuàng)面恢復情況，疼痛者可給予鎮(zhèn)痛處理。

1.4 觀察指標：所有患者術后隨訪6個月，對其進行療效評估并記錄其并發(fā)癥情況。

1.4.1 療效評價標準[10]：優(yōu)：手指功能恢復正常，無潰瘍現(xiàn)象，兩點辨別覺距離<10 mm;良：手指功能基本恢復正常，無潰瘍現(xiàn)象，兩點辨別覺距離10～15 mm;可：手指功能有所改善，兩點辨別覺距離>15 mm;差：手指功能恢復較差或無改善，手指僵硬無力。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 術后并發(fā)癥情況：觀察患者術后是否有血管危象，感染，關節(jié)僵硬等并發(fā)癥出現(xiàn)，并進行記錄和統(tǒng)計。

2? 結果

足部游離皮瓣移植修復后，52例患者皮瓣均成活良好。隨訪6個月后進行手指功能評價，其中優(yōu)20例，良27例，可3例，差2例，優(yōu)良率為90.38%。隨訪期間，出現(xiàn)1例血管危象，3例感染，2例關節(jié)僵硬等并發(fā)癥，總發(fā)生率為11.54%。

3? 典型病例

某女，62歲，機器碾壓傷，急診行足部游離皮瓣移植，術后創(chuàng)面愈合良好。見圖1。

4? 討論

手是人們?nèi)粘Ｉ畹闹饕顒硬课唬瑯O易受到外傷導致皮膚軟組織缺損。因手指結構的特殊性，皮瓣修復對手指功能活動和外形恢復效果較好，而皮片或游離植皮在創(chuàng)面愈合后常出現(xiàn)手指功能受限甚至畸形恢復[11-12]。目前人體多部位的微型游離皮瓣均可用于修復手指皮膚軟組織缺損，本研究采用與手指皮膚同源性較高的足部皮膚作為皮瓣供區(qū)，為臨床應用提供一定的參考。

足部游離皮瓣移植修復后，52例患者皮瓣均成活良好，隨訪6個月后進行手指功能評價，優(yōu)良率為90.38%，說明足部游離皮瓣移植修復手指皮膚軟組織缺損療效好，優(yōu)良率高。分析其中原因主要為以下4點：①足部皮膚的組織結構和膚色均與手指皮膚相似，二者同源性高;②足底內(nèi)側動脈深支的內(nèi)側支解剖容易，分離其血管、肌腱和神經(jīng)時無需做很長的切口，對供區(qū)影響較小;③內(nèi)側支與指動脈口徑相似，其伴行靜脈也與指靜脈相差不大，吻合血管時較為容易，有利于恢復血運;④足內(nèi)側皮瓣攜帶良好的足底內(nèi)側神經(jīng)，移植時可攜帶皮神經(jīng)一起移植，有利于受區(qū)皮膚的感覺功能恢復[13-14]。

本研究術后隨訪期間，出現(xiàn)1例血管危象，3例感染，2例關節(jié)僵硬等并發(fā)癥，總發(fā)生率為11.54%。血管危象主要發(fā)生在術后72 h內(nèi)，可分為動脈危象和靜脈危象。動脈危象主要由動脈栓塞和痙攣導致，術后可通過積極對肢體進行保暖，避免出現(xiàn)因周圍環(huán)境溫度低而導致的血管痙攣收縮，且室內(nèi)環(huán)境必須禁煙，患者需要保持絕對臥床狀態(tài);靜脈危象主要由靜脈回流不足導致，在包扎時應注意不要包扎過緊，避免影響靜脈回流，且需要時刻觀察敷料，避免出血過多或環(huán)境干燥導致敷料收縮影響靜脈回流[15-16]。感染容易導致皮瓣壞死，進而導致整個創(chuàng)面感染壞死，手術失敗，使得患者需要再次手術[17-18]。因此，在術前必須進行徹底清創(chuàng)，尤其是對創(chuàng)面的清創(chuàng)，游離皮瓣必須要進行嚴格消毒，做準備工作時需在無菌環(huán)境下進行，避免造成二次污染。吻合血管是皮瓣移植后恢復的關鍵，若血運重建不佳，則會延長術后恢復時間，極易導致患指出現(xiàn)關節(jié)僵硬情況。且切取皮瓣時不宜過大，不能過關節(jié)，以免影響關節(jié)活動，造成關節(jié)僵硬。

筆者科室醫(yī)師通過反復進行手術操作，術后相互學習討論，總結出以下12點經(jīng)驗：①術前應及時對患者病情進行評估，根據(jù)患者手指創(chuàng)面情況合理設計皮瓣，皮瓣邊緣應比創(chuàng)面寬，避免術后皮瓣出現(xiàn)腫脹進而影響局部血運恢復;②可選擇同側足部微型皮瓣，有利于快速吻合血管神經(jīng)，重建血運;③切取皮瓣時不宜太深，在獲得良好的血管、肌腱和神經(jīng)的同時，應注意在供區(qū)保留一層軟組織，有利于供區(qū)皮膚的恢復，且需注意皮瓣的靜脈近端蒂不宜過長，以免導致血管危象;④若皮瓣蒂部緊貼骨膜時，應盡量保存淺靜脈，以保證血供，促進靜脈回流，從而提升皮瓣成活率;⑤切取皮瓣后，可在顯微鏡下將皮瓣中過多的脂肪顆粒和血管蒂部周圍的結締組織部分切除，減少蒂部組織容積，確保術后血管蒂部不受壓迫;⑥在吻合血管，重建血運時，應盡可能多的尋找皮下靜脈，根據(jù)創(chuàng)面情況保留足夠長的血管，并盡可能多的吻合靜脈，以增加皮瓣成活率，還需注意將皮瓣倒置于受區(qū)橋接動脈遠近端，從而保證指體遠端的血運通暢;⑦吻合血管時注意保持適當?shù)难軓埩?，避免出現(xiàn)血管彎曲影響血運;⑧術中注意徹底清創(chuàng)，避免創(chuàng)口感染，保證血管吻合口的質量;⑨包扎時應仔細觀察有無滲血、漏血出現(xiàn)，避免包扎后出現(xiàn)積血導致血腫，影響皮瓣成活;⑩整個手術過程操作均需輕柔進行，尤其是供區(qū)面積較大時，不可強行硬拉，以免造成血管危象; 術后注意有無靜脈回流障礙，以防出現(xiàn)血管危象，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即處理; 術后及時指導患者進行功能訓練，有利于患者手指的功能恢復。

綜上，足部游離皮瓣移植修復手指皮膚軟組織缺損，具有同源性好、外形逼真、供區(qū)影響小、血管口徑相似、感覺功能恢復好等特點，能夠有效恢復創(chuàng)面血運情況，提高皮瓣成活率，減少并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床推廣。

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[收稿日期]2021-03-22

本文引用格式：劉柱，王路，毛秋影.應用足部游離皮瓣移植修復手指皮膚軟組織缺損的臨床觀察[J].中國美容醫(yī)學，2022，31（1）：31-33.