舒艷梅，彭春梅，黃 艷，伍玉碧

(四川友誼醫(yī)院a.手術(shù)室,b.耳鼻咽喉-頭頸外科, 四川 成都 610011)

腺樣體在咽部淋巴內(nèi)環(huán)中扮演重要角色，是人體細(xì)胞免疫、體液分泌核心免疫器官[1]。有研究表示，腺樣體肥大是一種病理性增生，主要體現(xiàn)在局部或全身炎癥持續(xù)性刺激咽扁桃體，臨床癥狀為打鼾、鼻塞等，發(fā)病率較高[2]。腺樣體肥大持續(xù)時間過長會導(dǎo)致鼻孔、咽鼓管咽口阻塞，破壞鼻咽腔微生物菌群穩(wěn)定性，使呼吸氣流量逐漸下降，病情加重還會導(dǎo)致中耳炎等疾病，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[3]。失效模式與效應(yīng)分析(failure mode and effect analysis，F(xiàn)EMA)是一類宏觀、縱向評估風(fēng)險(xiǎn)的綜合分析護(hù)理模式，對存在安全隱患的問題提出并改進(jìn)，減少不良事件帶來的潛在危險(xiǎn)[4]。但FEMA護(hù)理模式在鼻竇炎合并腺樣體肥大患者手術(shù)中運(yùn)用不常見，本研究著重探討FMEA護(hù)理模式在鼻竇炎合并腺樣體肥大患者手術(shù)室安全管理中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料采取2018年3月至2020年3月我院收治的鼻竇炎合并腺樣體肥大患者102例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2018)》[5]中鼻竇炎診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②經(jīng)超聲、CT確診腺樣體肥大者；③符合手術(shù)指征者；④患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并顱內(nèi)動脈瘤或其他惡性腫瘤者；②肝、腎等重要臟器損傷者；③認(rèn)知功能障礙者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組52例和對照組50例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法對照組采用常規(guī)手術(shù)室護(hù)理，術(shù)前核對患者年齡、姓名及手術(shù)名稱等基礎(chǔ)資料，準(zhǔn)備手術(shù)器械，包括消毒、滅菌等操作。建立靜脈通道，準(zhǔn)備術(shù)野皮膚；術(shù)前合理擺放患者手術(shù)體位，術(shù)中監(jiān)測患者各項(xiàng)生命體征，術(shù)后再次核對基礎(chǔ)資料，檢查手術(shù)部位皮膚完整情況、尿管等留置情況，實(shí)施相應(yīng)的壓瘡保護(hù)措施，包括活動肢體，對可能損傷的皮膚給予水膠體輔料預(yù)防等措施等，并將患者送至病房與病房護(hù)士完成交接工作，常規(guī)進(jìn)行并發(fā)癥護(hù)理。

觀察組在此基礎(chǔ)上采用FMEA護(hù)理模式：①FMEA小組成立：共5名，包括科室主任醫(yī)師、感控科副主任醫(yī)師、護(hù)理部副主任、麻醉主任醫(yī)師、主管護(hù)師。②識別并分析失效原因：FMEA通過頭腦風(fēng)暴[6]討論潛在失效模式，包括對鼻竇炎合并腺樣體肥大患者術(shù)前訪視、溝通、接送患者保護(hù)措施、銳器傷預(yù)防措施、術(shù)中可能發(fā)生電灼傷等方面；發(fā)生原因探討包括手術(shù)室人員操作、防護(hù)監(jiān)管組織制度、手術(shù)醫(yī)師手消毒等方面以及患者自我防護(hù)意識較差等。③風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)評估：小組成員利用FMEA風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算法，分析潛在失效原因，包括鼻竇炎合并腺樣體肥大患者護(hù)理措施中的銳器傷害、手術(shù)物品數(shù)目對應(yīng)不上、未進(jìn)行規(guī)范外科手術(shù)消毒、醫(yī)護(hù)患溝通障礙等。④制定整改措施并實(shí)施：銳器損傷整改為合理規(guī)劃無菌區(qū)內(nèi)銳器傳遞，防止割傷手部。手術(shù)用物清點(diǎn)數(shù)目不符整改為重新審核清點(diǎn)制度，規(guī)范清點(diǎn)時機(jī)、方式、結(jié)果由主管護(hù)師核實(shí)。外科手術(shù)消毒不規(guī)范整改為增強(qiáng)手術(shù)室消毒衛(wèi)生教育宣傳；在手術(shù)出入口設(shè)置快速手消毒點(diǎn)。醫(yī)護(hù)患溝通不足整改為手術(shù)室醫(yī)生、護(hù)士加強(qiáng)在術(shù)前與患者及家屬溝通，及時排解梳理患者的不適，并在患者理健康記錄手冊中記錄患者的情況。小組成員根據(jù)患者并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行針對性治療，如肺部感染、口腔感染給予合適抗生素治療，應(yīng)激性潰瘍做好消炎治療等。術(shù)后及時回訪。

1.3 觀察指標(biāo)①觀察組風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)評估[7]：經(jīng)過反復(fù)討論得出失效模式發(fā)生的頻度、偵測度以及嚴(yán)重度3個維度評分，風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)=嚴(yán)重度×失效模式發(fā)生的頻度×偵測度，總分1～1000分，風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)值越大表示安全隱患越大，評估后確定整改優(yōu)先順序，選出4條風(fēng)險(xiǎn)最大項(xiàng)：銳器損傷、手術(shù)用物清點(diǎn)數(shù)目不符、外科手消毒不規(guī)范、醫(yī)護(hù)患溝通不足。②記錄銳器損傷、手術(shù)用物清點(diǎn)數(shù)目不符、外科手消毒不規(guī)范、醫(yī)護(hù)患溝通不足等不良事件發(fā)生率。③觀察并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺部與口腔感染、應(yīng)激性潰瘍、壓瘡等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組實(shí)施前后風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)比較干預(yù)后觀察組銳器損傷、手術(shù)用物清點(diǎn)數(shù)目不符、外科手消毒不規(guī)范、醫(yī)護(hù)患溝通不足評估風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)均低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2 兩組不良事件發(fā)生率比較觀察組銳器損傷、手術(shù)用物清點(diǎn)數(shù)目不符、外科手消毒不規(guī)范、醫(yī)護(hù)患溝通不足等不良事件總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.641，P<0.05)，見表3。

表3 兩組不良事件發(fā)生率比較 [n(%)]

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.956，P>0.05)，見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討論

既往研究表示，腺樣體肥大與鼻竇炎聯(lián)系緊密[8]。腺樣體肥大是形成咽鼓管咽口堵塞危險(xiǎn)因素之一，會導(dǎo)致鼻腔通氣功能地下，導(dǎo)致大量鼻分泌物聚集，是纖毛活動減少。當(dāng)患者發(fā)生免疫功能低下或受微生物侵襲，均會引起呼吸道黏膜上各種菌群紊亂[9]。腺樣體可有效預(yù)防機(jī)體呼吸道，受微生物感染患者體內(nèi)會出現(xiàn)病毒、細(xì)菌殘留，而腺樣體感染后將成為病灶性的淋巴組織，形成慢性感染源頭，加之微生物刺激腺樣體組織發(fā)生炎癥，進(jìn)而形成腺樣體肥大[10～12]。因此在治療同時進(jìn)行有效護(hù)理可在保證療效的同時預(yù)防并發(fā)癥及不良事件發(fā)生。FMEA是在理論基礎(chǔ)上建立小組，并在護(hù)理工作未開展前進(jìn)行潛在風(fēng)險(xiǎn)分析的護(hù)理模式，同時還能將原定的護(hù)理計(jì)劃做出調(diào)整，進(jìn)而預(yù)防潛在風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)護(hù)理安全性[13]。本研究在常規(guī)護(hù)理模式基礎(chǔ)上采用FMEA在鼻竇炎合并腺樣體肥大患者手術(shù)室安全管理中的應(yīng)用，為后續(xù)該類患者預(yù)后提供有效臨床價(jià)值，促進(jìn)康復(fù)。

本研究結(jié)果表示，觀察組干預(yù)后各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)低于干預(yù)前。說明FMEA護(hù)理模式在鼻竇炎合并腺樣體肥大患者手術(shù)室護(hù)理中可減少安全隱患。FMEA護(hù)理模式作為一種評估潛在失效模式和原因的分析方式，能夠在制定護(hù)理計(jì)劃或?qū)嵤┳o(hù)理過程種發(fā)現(xiàn)不合理的地方，在具體操作或全面開展工作之前確定錯誤因素并加以糾正，具有前瞻性和預(yù)防性的特點(diǎn)[14，15]。本研究結(jié)果表示，與對照組比較，觀察組銳器損傷、手術(shù)用物清點(diǎn)數(shù)目不符、外科手消毒不規(guī)范、醫(yī)護(hù)患溝通不足等不良事件發(fā)生率較低，但并發(fā)癥發(fā)生情況差異較小。提示實(shí)施FMEA護(hù)理模式有利于減少鼻竇炎合并腺樣體肥大患者手術(shù)室不良事件，未新增不良反應(yīng)。其原因可能是FMEA小組通過風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算法分析鼻竇炎合并腺樣體肥大術(shù)中可能出現(xiàn)的電灼傷、護(hù)理措施中的銳器傷害等安全隱患，針對性的制定相關(guān)前瞻性和預(yù)防性的對策，從而降低風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)[16～18]。針對不良事件發(fā)生，本研究及時做出了相應(yīng)整改措施：①銳器損傷整改措施為普及無接觸法進(jìn)行銳器、縫合針傳遞；合理規(guī)劃無菌區(qū)內(nèi)銳器傳遞，防止割傷手部。②手術(shù)用物清點(diǎn)數(shù)目不符整改措施為重新審核清點(diǎn)制度，規(guī)范清點(diǎn)時機(jī)、方式、結(jié)果，由主管護(hù)師核實(shí)；通過模擬等方式進(jìn)行醫(yī)護(hù)人員宣教，分析既往不良事件發(fā)生原因及不良結(jié)果，并制定處理方案。③外科手消毒不規(guī)范整改措施為增強(qiáng)手術(shù)室消毒衛(wèi)生教育宣傳；設(shè)置快速手消毒點(diǎn)；FMEA小組嚴(yán)格檢查與患者接觸的物品及分泌物，督促并反饋衛(wèi)生指征與清潔方式。④醫(yī)護(hù)患溝通不足時需要與手術(shù)室相關(guān)人員談話，定時展開報(bào)告會，公布護(hù)理質(zhì)量相關(guān)改進(jìn)措施，避免等級化；術(shù)前FMEA小組有效評估護(hù)患關(guān)系，并詳細(xì)記錄和解答，耐心安撫患者并介紹相關(guān)手術(shù)情況，術(shù)后及時回訪，著重探討整改措施。

綜上，F(xiàn)MEA護(hù)理模式應(yīng)用于鼻竇炎合并腺樣體肥大患者手術(shù)室安全管理中可有效降低手術(shù)室護(hù)理安全隱患、不良事件和并發(fā)癥發(fā)生率。