鄒彬，阮傳江，韓玉虎，徐磊

(太和縣人民醫(yī)院骨科，安徽 阜陽 236600)

隨著老齡化社會(huì)的到來，老年性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者日益增多。全膝關(guān)節(jié)置換能快速緩解關(guān)節(jié)疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能及改善生活質(zhì)量，被廣大臨床醫(yī)生及病患選擇。關(guān)節(jié)置換因手術(shù)方式復(fù)雜，需廣泛暴露與皮膚肌肉牽拉，易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，導(dǎo)致切口愈合不良[1]。骨科手術(shù)切口的縫合，目前絕大多數(shù)外科醫(yī)生仍采用傳統(tǒng)間斷縫合法，逐層縫合關(guān)節(jié)囊、筋膜、皮下脂肪層、皮膚，對(duì)脂肪層及皮膚表面干擾大，術(shù)后易出現(xiàn)脂肪液化，皮下硬結(jié)，外觀呈“蜈蚣狀”，瘢痕重，異物感強(qiáng)[2]。傳統(tǒng)間斷縫合雖然安全結(jié)實(shí)，但費(fèi)時(shí)費(fèi)力。隨著加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念的推廣，為減少縫合及手術(shù)時(shí)間，有學(xué)者采用連續(xù)縫合關(guān)閉切口。但連續(xù)縫合存在一處縫線斷裂、整個(gè)切口裂開的風(fēng)險(xiǎn)，且為獲得滿意的膝關(guān)節(jié)功能，術(shù)后常需早期大幅度屈伸功能鍛煉，這對(duì)縫合技術(shù)提出很高的要求。本研究回顧性分析2017年6月至2020年12月太和縣人民醫(yī)院收治的72例全膝關(guān)節(jié)置換患者資料，旨在明確連續(xù)縫合的安全性及臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)椎：(1)初次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；(2)由同一組具有豐富關(guān)節(jié)置換術(shù)經(jīng)驗(yàn)及熟練應(yīng)用連續(xù)縫合技術(shù)的醫(yī)生完成手術(shù)；(3)均使用PS假體。排除標(biāo)椎：(1)手術(shù)部位有創(chuàng)傷病史者；(2)術(shù)區(qū)皮膚病損或局部感染者；(3)非初次膝關(guān)節(jié)置換者；(4)病例及隨訪資料不全者。

本研究共納入患者72例，其中男15例，女57例；右膝36例，左膝36例；年齡51～83歲，平均(66.83±6.34)歲。其中診斷為骨關(guān)節(jié)炎68例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎4例；合并糖尿病10例，合并高血壓15例，合并冠心病5例；內(nèi)翻膝69例，外翻膝3例。

所有患者術(shù)前行常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌證，合并糖尿病、高血壓、冠心病的患者控制穩(wěn)定病情，以符合關(guān)節(jié)置換術(shù)要求。

1.2 方法 所有患者行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。均使用雙層連續(xù)縫合法關(guān)閉切口，使用1-1號(hào)可吸收性縫線VCP359型VICRYLPlus縫合關(guān)節(jié)囊及深筋膜，1-0號(hào)可吸收性縫線VCP346型VICRYLPlus縫合皮下脂肪層，皮釘縫合皮膚。記錄縫合時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、縫線根數(shù)，觀察術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率及切口愈合情況，記錄膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分。

手術(shù)均為膝關(guān)節(jié)正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路，行統(tǒng)一標(biāo)椎截骨安放假體后，放松止血帶，充分止血，徹底沖洗假體關(guān)節(jié)腔和周圍組織，術(shù)中均對(duì)關(guān)節(jié)周圍軟組織進(jìn)行“雞尾酒”注射鎮(zhèn)痛，均留置1根引流管，膝關(guān)節(jié)取伸直位，以使關(guān)節(jié)囊及筋膜層自然松弛對(duì)合，并用齒鑷預(yù)先對(duì)合軟組織，保證各層原位縫合，使用1-1號(hào)可吸收性縫線從關(guān)節(jié)囊近端縫合打結(jié)，打4～5個(gè)線結(jié)；然后向遠(yuǎn)端快速連續(xù)縫合關(guān)閉關(guān)節(jié)囊及深筋膜，針距保持1 cm，期間不斷牽拉縫線，保持組織緊密對(duì)合，在遠(yuǎn)端最后一針時(shí)留取尾部自我打結(jié)，打4～5個(gè)結(jié)(見圖1)；剩余縫線可分別于切口近端、髕骨上緣、髕骨下緣、切口遠(yuǎn)端間斷加強(qiáng)縫合。反復(fù)屈曲膝關(guān)節(jié)，檢查縫線有無斷裂。可將2 g氨甲環(huán)酸注射液從引流管注入關(guān)節(jié)腔，檢驗(yàn)有無液體滲漏，于液體滲漏處縫線加強(qiáng)縫合。膝下墊巾使膝關(guān)節(jié)保持約45°屈曲位，使用1-0號(hào)可吸收性縫線同上法連續(xù)縫合皮下脂肪層(見圖2)，用齒鑷柄刮除外露多余脂肪組織，對(duì)合皮膚，并使用皮膚吻合器縫合皮膚。無菌大棉墊覆蓋，彈力綁帶包扎。

圖1 1-1號(hào)線連續(xù)縫合關(guān)節(jié)囊及筋膜后術(shù)中照

圖2 1-0號(hào)線連續(xù)縫合皮下脂肪層后術(shù)中照

1.3 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后患肢持續(xù)抬高，局部間斷冷敷，沙袋伸直位間斷壓迫止血，抗生素應(yīng)用至術(shù)后24 h，術(shù)后即刻行踝泵運(yùn)動(dòng)，術(shù)后6 h在康復(fù)師協(xié)助下無負(fù)重下床站立活動(dòng)。術(shù)后口服塞來昔布200 mg，每日2次。術(shù)后12 h后每日給予低分子肝素鈉3 200 IU皮下注射至出院，出院后改為每日口服利伐沙班10 mg至術(shù)后2周。術(shù)后切口定期換藥，記錄切口并發(fā)癥及愈合狀況并作相應(yīng)處理。術(shù)后2～3 d換藥1次，2周拆線。術(shù)后第1天指導(dǎo)屈伸功能鍛煉，復(fù)查血常規(guī)、生化。術(shù)后3 d膝關(guān)節(jié)鍛煉至屈曲90°、伸直0°。術(shù)后換藥2次后，若切口干燥無滲出，體溫正常，且能在助行器下順利行走，予以辦理出院。出院后制定康復(fù)計(jì)劃，繼續(xù)康復(fù)鍛煉，并定期復(fù)查隨訪，準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范地記錄復(fù)查隨訪資料。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄患者的性別、年齡、側(cè)別、診斷、合并內(nèi)科疾患等一般資料。記錄手術(shù)時(shí)間、縫合時(shí)間、術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率等手術(shù)指標(biāo)。切口縫合時(shí)間為從深筋膜縫合第1針開始至皮膚縫合最后1針結(jié)束的時(shí)間；并發(fā)癥包括切口感染、皮緣壞死、不愈合、裂開等嚴(yán)重并發(fā)癥，以及切口水皰、脂肪液化、皮膚對(duì)合不齊等不影響切口愈合的輕微并發(fā)癥。記錄術(shù)后不同時(shí)間膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)度。術(shù)后2周行Hollander切口愈合評(píng)分(Hollander wound evaluation score，HWES)評(píng)分，術(shù)后3個(gè)月應(yīng)用美國(guó)特種外科醫(yī)院(the hospital special surgery，HSS)評(píng)分評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié) 果

72例患者平均手術(shù)時(shí)間為(80.46±8.42)min，縫合時(shí)間為(11.42±1.85)min，縫線使用根數(shù)：1-1號(hào)、1-0號(hào)可吸收性縫線各1根。術(shù)后隨訪3個(gè)月，共發(fā)現(xiàn)切口并發(fā)癥7例，均為輕微并發(fā)癥，其中切口滲液3例，皮膚水皰4例。切口滲液3例均發(fā)生于術(shù)后1周，均為淡黃色含油滴狀滲出物，予以局部保持引流通暢，留取標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，排除感染，考慮為脂肪組織液化，每日換藥1次至切口干燥，切口于術(shù)后12 d左右干燥愈合；皮膚水皰4例均為表皮壞死，予抽取皰液，保留皰皮，于術(shù)后1周干燥結(jié)痂愈合。無嚴(yán)重并發(fā)癥，切口總并發(fā)癥發(fā)生率為9.7%。術(shù)后2周的HWES評(píng)分為(5.86±14.22)分，切口均愈合良好。患者均能在術(shù)后即刻行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后3個(gè)月的膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分為(84.70±2.13)分；優(yōu)43例，良29例。

3 討 論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療終末期膝骨關(guān)節(jié)炎的常用治療方式[3]，具有快速緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、矯正關(guān)節(jié)畸形及恢復(fù)關(guān)節(jié)功能等優(yōu)點(diǎn)。既往認(rèn)為60歲以上是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的最佳手術(shù)年齡范圍，隨著人工關(guān)節(jié)材料及手術(shù)技術(shù)的日益成熟，其適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，接受關(guān)節(jié)置換的病患也越來越多[4]。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)因術(shù)中擴(kuò)髓、截骨、剝離滑膜等操作而造成嚴(yán)重失血；手術(shù)麻醉時(shí)間長(zhǎng)、損傷大，手術(shù)并發(fā)癥也逐漸增多。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的并發(fā)癥主要包括切口裂開、血腫形成、感染、松動(dòng)、磨損、假體周圍骨折等。為減少并發(fā)癥的發(fā)生，如何快速完成手術(shù)成為術(shù)者追求的目標(biāo)。目前如何切開顯露及安裝假體已成固定化程序操作，改進(jìn)不多。膝關(guān)節(jié)置換通常需要長(zhǎng)切口以便顯露術(shù)區(qū)，關(guān)閉切口會(huì)占用較多手術(shù)時(shí)間，圍手術(shù)期傷口處理也成為關(guān)節(jié)置換術(shù)的研究焦點(diǎn)之一[5]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中傳統(tǒng)的伸肌縫合方法是間斷縫合，簡(jiǎn)便、結(jié)實(shí)，應(yīng)用廣泛；但縫合時(shí)間較長(zhǎng)，打結(jié)較多，耗費(fèi)縫線。為了更好地關(guān)閉淺層和深層切口，減少感染和裂開等潛在并發(fā)癥，新的材料和縫合技術(shù)也在不斷改進(jìn)[6]。近年來，有些術(shù)者開始嘗試連續(xù)縫合關(guān)閉切口，此縫合方式快速、簡(jiǎn)便，縫合中間無需打結(jié)，得到廣大臨床醫(yī)生青睞。連續(xù)縫合使用的縫線有可吸收縫線和倒刺縫線。倒刺縫線作為一種新型縫合材料，因其特殊設(shè)計(jì)，縫合中無需打結(jié)與反復(fù)扯拽縫線，能加快縫合速度；但費(fèi)用高昂，常讓人難以選擇，且倒刺縫線的縫合安全性也尚未明確，有研究顯示倒刺縫線的切口并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于其它縫線[7]。Peck等[8]曾介紹了一種新的閉合技術(shù)——The Flint lock，一種雙連續(xù)縫合聯(lián)鎖針，可快速和有效地關(guān)閉伸肌關(guān)節(jié)囊，價(jià)格相對(duì)便宜且材料易獲得。

本研究選用普通可吸收性縫線作連續(xù)縫合，相對(duì)倒刺縫線價(jià)格低廉。目前的可吸收縫線在縫線材質(zhì)及制作工藝上都有佷大改進(jìn)，其抗拉斷能力增強(qiáng)，縫線上含抗菌物質(zhì)三氯生，可以在大關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用。本研究均使用1-1號(hào)可吸收性縫線連續(xù)縫合關(guān)節(jié)囊及筋膜組織，使用1-0號(hào)可吸收性縫線連續(xù)縫合皮下脂肪組織?？p合過程中只需在切口兩端打結(jié)即可，減少了縫合中間打結(jié)過程；術(shù)者可一人完成縫合過程，無需助手多次夾線、剪線，能明顯縮短縫合時(shí)間及手術(shù)時(shí)間。Chinchilla等[9]研究表明，與傳統(tǒng)縫合相比，使用連續(xù)縫合可縮短閉合時(shí)間，且在感染和傷口裂開方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后需早期主動(dòng)屈伸功能鍛煉，以避免關(guān)節(jié)僵硬和黏連[10-11]，術(shù)后通常使用CPM機(jī)協(xié)助鍛煉，這無疑會(huì)增加縫線斷裂及切口裂開的風(fēng)險(xiǎn)。因連續(xù)縫合不像傳統(tǒng)間斷縫合結(jié)實(shí)可靠，只要縫線一處斷裂，就會(huì)使整個(gè)切口裂開，造成嚴(yán)重后果，很多學(xué)者擔(dān)心連續(xù)縫合的強(qiáng)度不能對(duì)抗早期的關(guān)節(jié)大幅度活動(dòng)。本研究采用連續(xù)縫合，結(jié)果均未出現(xiàn)切口裂開并發(fā)癥，這也佐證了在早期關(guān)節(jié)大幅度活動(dòng)中連續(xù)縫合的安全性。Gamba等[12]研究也指出連續(xù)縫合在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中是安全的，與傳統(tǒng)縫合相比，在切口裂開、感染和關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面無明顯差異。

隨著微創(chuàng)關(guān)節(jié)置換及ERAS理念的興起，如何減少手術(shù)創(chuàng)傷及加速術(shù)后康復(fù)，一直是大家研究的熱點(diǎn)。有學(xué)者建議優(yōu)化圍手術(shù)期管理流程，來降低人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率[13]，提升病患舒適度。本研究結(jié)果顯示，相對(duì)傳統(tǒng)縫合方式，連續(xù)縫合能簡(jiǎn)化縫合過程、縮短縫合時(shí)間、減少止血帶使用時(shí)間、減少出血[14]，符合微創(chuàng)及快速康復(fù)理念。

手術(shù)切口的正確閉合是關(guān)節(jié)置換術(shù)中的一個(gè)重要步驟，其目的是使切口良好愈合，并將并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。切口的愈合優(yōu)劣與術(shù)者的縫合技術(shù)有很大關(guān)系。傳統(tǒng)間斷縫合需要行縫線打結(jié)，存在線結(jié)突出、皮下可觸及瘢痕疙瘩、局部微梗死、斷裂、滑結(jié)等潛在風(fēng)險(xiǎn)，尤其在縫合皮下組織時(shí)，常遺留皮下線結(jié)，增加切口內(nèi)異物殘留及線結(jié)排斥反應(yīng)，給患者身心造成困擾；若縫合時(shí)層次不平，可導(dǎo)致切口對(duì)合差，影響愈合及美觀。本研究中，術(shù)后切口愈合平齊美觀，且未出現(xiàn)感染，這與連續(xù)縫合少線結(jié)有很大關(guān)系。Lu等[15]在對(duì)373例初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后不同傷口閉合的并發(fā)癥發(fā)生率調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，傷口閉合與傷口并發(fā)癥高度相關(guān)，同時(shí)指出連續(xù)皮下縫合時(shí)傷口并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低。

本研究手術(shù)中使用了2根可吸收縫線，說明連續(xù)縫合能減少縫線使用根數(shù)及節(jié)省耗材費(fèi)用，使病患花費(fèi)更少。

本研究存在以下幾方面不足：(1)選取研究的樣本較少；(2)本研究未納入對(duì)照組行數(shù)據(jù)對(duì)比，后期應(yīng)行對(duì)照研究；(3)本研究為單中心回顧性研究，為得到更準(zhǔn)確的評(píng)估，還需進(jìn)行大樣本、多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，雙層連續(xù)縫合可以縮短切口縫合時(shí)間及手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)效率，且節(jié)省縫線與人力，不增加切口并發(fā)癥發(fā)生率，縫合安全嚴(yán)實(shí)，切口愈合美觀，可早期行大幅度膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，是一種安全經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的縫合方法，值得推廣。