張博聞，趙其純

(1.阜陽市第二人民醫(yī)院骨科，安徽 阜陽 236000；2.安徽省立醫(yī)院骨科，安徽 合肥 230000)

髕骨脫位是臨床常見的膝關節(jié)損傷，好發(fā)于青少年群體。初次髕骨脫位患者經(jīng)保守治療后復發(fā)率達15%～71%[1]。復發(fā)性髕骨脫位會導致患肢功能下降，影響患者的日常生活，加速膝關節(jié)退變，因此越來越多的學者主張手術治療。采用內側髕股韌帶(medial patellafemoral ligament，MPFL)重建術治療復發(fā)性髕骨脫位，已取得積極的療效[2]。但是，對于骨骺未閉合的青少年患者，由于MPFL股骨止點位于骺板的位置[3]，MPFL重建會損傷骺板，影響發(fā)育，并不適用；相比之下，關節(jié)鏡下髕骨內側支持帶緊縮及外側支持帶松解術不存在損傷骺板的風險，且創(chuàng)傷小、操作簡單，獲得了臨床醫(yī)生的青睞，但其手術療效一直存在爭議[4]。本研究回顧性分析2012年8月至2019年12月安徽省立醫(yī)院采用關節(jié)鏡下髕骨內側支持帶緊縮聯(lián)合外側支持帶松解治療的30例青少年復發(fā)性髕骨脫位患者資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)發(fā)生過2次或2次以上髕骨脫位；(2)股骨遠端骨骺未閉合。排除標準：(1)習慣性髕骨脫位；(2)有髕骨脫位手術史；(3)合并髕骨或股骨髁軟骨骨折且骨折塊需復位固定；(4)骨性結構嚴重異常，Dejour分型D型股骨滑車發(fā)育不良[5]，膝外翻>15°，嚴重高位髕骨脫位。

34例患者符合標準，4例失訪，共30例患者(31膝)納入本研究。其中男14例，女16例；左膝15例，右膝16例；年齡12～17歲，平均(13.90±1.76)歲；身體質量指數(shù)(body mass index，BMI)為16.53～33.60 kg/m2，平均(21.86±3.74)kg/m2。術前均攝患膝關節(jié)正側位X線片、CT及MRI平掃。測量髕骨高度及脛骨結節(jié)-股骨滑車距離(tibial tubercle trochlear，TTTG)，TTTG平均為(18.64±3.63)mm；髕骨高度使用Insall-Salvati指數(shù)(Insall-Salvati index，ISI)測量，ISI平均為(1.20±0.14)。評估股骨滑車Dejour分型，正常9例，A型10例，B型6例，C型6例。

1.2 手術方法 手術均由同一組醫(yī)師完成。患者仰臥位，全麻生效后，取常規(guī)前內、前外側入路置入鏡頭，探查關節(jié)腔，清理增生滑膜，觀察軟骨損傷情況、內側髕股韌帶損傷程度、髕骨位置及股骨滑車發(fā)育情況，軟骨損傷處行局部清理使之平整，合并膝關節(jié)游離體則取出。刨刀對內側支持帶撕裂處及表面行新鮮化處理，隨后在關節(jié)鏡監(jiān)視下，使用硬膜外穿刺針于髕骨內側緣，自髕骨上極至下極經(jīng)皮穿入4根2號Ethibond縫線至關節(jié)腔，經(jīng)套線至相應股骨髁止點位置穿出。于髕骨內緣與股骨髁止點之間的中心位置做1個約2cm切口，經(jīng)切口向兩側沿髕骨支持帶表面進行分離，將縫線兩端從內側支持帶表面自該切口拉出，收緊縫線，用射頻刀或組織剪行外側支持帶松解術，松解過程中反復屈伸膝關節(jié)并于鏡下觀察髕骨位置，直至髕股關節(jié)對合良好，膝關節(jié)屈伸過程中無內、外側傾斜。屈膝45°左右時髕骨已進入股骨滑車的狀態(tài)下打結(見圖1)，防止打結后髕骨內側過于緊張。再次鏡下確認膝關節(jié)屈伸過程中髕骨位置良好，查無活動性出血，沖洗后全層縫合，留置1枚負壓吸引球，加壓包扎。

圖1 關節(jié)鏡下見內側支持帶緊縮

1.3 術后處理 術后第2天拔除引流，轉盤式支具固定8周，4周內除鍛煉外支具需調在0°，4周后行走時可逐步調成30°—60°—90°；術后4周內部分負重，4周后負重進一步增加，8周后完全負重；屈曲鍛煉從術后3 d開始，3周內至少達90°，6周內達120°，8周內達正常屈曲角度；6周內支具保護下行支腿抬高訓練，根據(jù)個體力量，術后3個月逐步行靠墻靜蹲訓練，術后4個月開始慢跑訓練。

1.4 評價指標 采用Kujala評分、Lysholm評分和Tenger評分評價術前和末次隨訪時患膝功能及運動水平，記錄并發(fā)癥、再脫位發(fā)生情況。

2 結 果

隨訪時間11～99個月，平均(40.43±15.12)個月。所有患者均有髕骨關節(jié)面或股骨髁軟骨損傷，4例有游離軟骨塊取出，1例合并半月板損傷行半月板成形術。所有患者均為Ⅰ期愈合，無感染。2例患者術后膝關節(jié)屈曲受限，行康復治療后好轉。2例患者股四頭肌萎縮，1例于術后16個月跌倒致再脫位1次；另1例行雙膝手術的患者，右膝于術后48個月日?；顒又性倜撐?次。末次隨訪時，患膝Kujala評分、Lysholm評分和Tenger評分均較術前顯著提高(P<0.01，見表1)。

表1 手術前后膝關節(jié)功能評分分)

典型病例為一12歲女性患者，“扭傷至左側髕骨脫位2個月”入院，既往有多次髕骨脫位史。行關節(jié)鏡下髕骨內側支持帶緊縮聯(lián)合外側支持帶松解，術后效果滿意，關節(jié)功能改善，未出現(xiàn)再次脫位(見圖2～3)。

圖2 術前MRI示髕骨脫位，內側支持帶松弛，滑車發(fā)育不良 圖3 術后1年MRI示髕骨位置良好

3 討 論

對于骨骺未閉的復發(fā)性髕骨脫位患者，目前仍缺乏治療的金標準[6]。股內側肌成形術和髕腱止點轉移術創(chuàng)傷大、并發(fā)癥較多、適用范圍有限[7-8]；關節(jié)鏡輔助下髕骨內側支持帶緊縮聯(lián)合外側支持帶松解術創(chuàng)傷小、操作簡單、并發(fā)癥少，成為臨床常用手術方式[6]，但該手術的治療效果一直存在爭議。

再脫位發(fā)生率是評價手術療效的重要指標之一，Ali等[9]對35例復發(fā)性髕骨脫位青少年患者行內側支持帶緊縮聯(lián)合外側支持帶松解術，并進行了51個月隨訪，再脫位發(fā)生率僅5.5%，28例患者表現(xiàn)出優(yōu)秀的結果。在另一項隨訪時間長達11余年的報道中[10]，20例患者中僅1例術后膝關節(jié)出現(xiàn)復發(fā)性半脫位，中期和長期膝關節(jié)Lysholm和Tenger評分均較術前明顯提高，外側髕股角顯著改善。但是在一些研究中，結果并不滿意。趙金忠[11]對30例患者進行了平均4.8年的隨訪，術后6例出現(xiàn)再脫位，23例出現(xiàn)單純髕骨不穩(wěn)，據(jù)此認為該手術雖在改善膝關節(jié)功能方面有一定療效，但并不能較好維持髕骨矯正后的位置。Schorn等[12]報道，手術5年后再脫位率42%，10年后高達52%，但是此研究內側支持帶緊縮術是通過在關節(jié)內打結完成的。本研究中，患者末次隨訪時膝關節(jié)功能評分均較術前顯著提高，僅2例患者出現(xiàn)術后再脫位，且其中1例是由外傷引起的，再脫位率約6.5%，與Ali和Boddula等的報道一致，總體效果滿意。造成各研究中再脫位率報道不一的原因尚不明確，可能與患者選擇、手術細節(jié)及術后患者運動水平有關。

本研究隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，盡管末次隨訪時患膝運動水平較術前顯著提高，由于相當一部分患者或其家長擔心患膝再次受到損傷及再脫位，主觀上避免參加體育活動，因此其表現(xiàn)出的運動水平很有可能低于其真實的運動能力，也較參加體育活動的患者低；在一些積極參加體育活動的患者中，患膝并沒有出現(xiàn)疼痛、再脫位等癥狀。評估并指導患者進行體育活動是一項重要的任務，Ménétrey等[13]提出，重返運動需滿足無疼痛、無積液、無髕骨不穩(wěn)、完全的活動范圍、力量對稱和極佳的動態(tài)穩(wěn)定性，起步急停、突然變向和在不平整的地面跑步等活動會增加再脫位風險。主動避免參加體育活動是否是導致本研究中較低的再脫位發(fā)生率的因素之一，尚不清楚。預測術后再脫位的高危因素同樣是值得研究的內容，有研究顯示，B～D型滑車發(fā)育不良、術中行內側支持帶緊縮的線結少于4個是術后再脫位的高危因素[4，14]。本研究中由于術后再脫位病例數(shù)少，無法對其高危因素進行分析，有待進一步研究完善。

綜上所述，關節(jié)鏡下髕骨內側支持帶緊縮聯(lián)合外側支持帶松解治療青少年復發(fā)性髕骨脫位，效果確切，術后髕骨再脫位發(fā)生率低，部分患者術后主動避免參與體育活動導致其表現(xiàn)出的膝關節(jié)運動水平可能較真實水平低。