鄧永，李俊，張季永，牛和明

(安徽蕪湖市第一人民醫(yī)院骨科，安徽 蕪湖 241000)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折是臨床常見疾病[1]，主要是由于軸向應(yīng)力下膝關(guān)節(jié)過伸和股骨外旋的低速暴力所導(dǎo)致。不恰當(dāng)?shù)闹委熆蓪?dǎo)致ACL功能喪失、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折根據(jù)移位程度分為四型，Ⅰ型：骨折無明顯移位或止點(diǎn)前緣輕度抬高；Ⅱ型：撕脫骨塊前方部分移位，后方連接部完整；Ⅲ：撕脫骨塊與基底部分離，完全移位；Ⅳ型：撕脫骨塊呈粉碎性。目前主流手術(shù)治療方式是關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行骨折復(fù)位內(nèi)固定，常見的內(nèi)固定材料包括鋼絲[2]、螺釘[3-4]、縫線、帶線錨釘和帶袢鋼板[5-6]等，但是對(duì)于固定材料和方式的選擇仍然沒有達(dá)成共識(shí)。本文對(duì)比研究2015年2月至2019年2月蕪湖市第一人民醫(yī)院采用關(guān)節(jié)鏡下“8”字縫線固定和帶線錨釘固定治療的43例脛骨前髁間棘骨折患者資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合單純脛骨髁間棘診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)采用關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)治療；(3)骨骺閉合的患者；(4)依從性良好，隨訪時(shí)間≥12個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并脛骨平臺(tái)或其他骨折；(2)采用開放手術(shù)方式或保守治療；(3)骨骺未閉的患者；(4)隨訪時(shí)間<12個(gè)月。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，患者或其近親屬均簽署知情同意書。診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者常有明確外傷史，膝關(guān)節(jié)腫痛伴活動(dòng)受限，膝關(guān)節(jié)乏力不穩(wěn)，行走困難。體征可表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)明顯壓痛，浮髕試驗(yàn)(+)，Lachman試驗(yàn)(+)，前抽屜試驗(yàn)(+)和軸移試驗(yàn)(+)。X線、CT和MRI顯示單純脛骨髁間棘骨折，不合并其他骨折。

本研究共納入43例患者，男30例(69.7%)，女13例(30.3%)；年齡18～55歲，平均(32.49±9.55)歲。帶線錨釘組24例，男16例(66.7%)，女8例(33.3%)；年齡18～53歲，平均(31.92±8.76)歲；骨折分型：Ⅱ型9例，Ⅲ型15例；致傷原因：運(yùn)動(dòng)傷12例，摔傷10例，車禍傷2例?！?”字縫線組19例，男14例(73.7%)，女5例(27.3%)；年齡24～51歲，平均(33.21±10.65)歲；骨折分型：Ⅱ型8例，Ⅲ型11例；致傷原因：運(yùn)動(dòng)傷10例，自行摔傷7例，交通傷1例。兩組患者術(shù)前資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)自然伸直，下肢上止血帶備用。常規(guī)建立膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、前外入路。常規(guī)全關(guān)節(jié)腔內(nèi)探查，清理關(guān)節(jié)內(nèi)積血，對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)合半月板撕裂、軟骨損傷等軟組織合并傷詳細(xì)記錄并行相應(yīng)處理。先使用刨削器清理骨床，再使用探鉤復(fù)位撕脫骨塊，如半月板間橫韌帶影響骨折復(fù)位，則需要開經(jīng)髕腱通道牽開橫韌帶再復(fù)位骨塊。試復(fù)位滿意后根據(jù)不同的固定方式進(jìn)一步操作。

1.2.1 “8”字縫線組 在前交叉定位器的引導(dǎo)下經(jīng)脛骨前內(nèi)側(cè)分別在ACL脛骨側(cè)止點(diǎn)的前內(nèi)、前外打入2.0 mm克氏針(克氏針入點(diǎn)間距離>1 cm)，應(yīng)用硬膜外穿刺針替代克氏針位置。應(yīng)用縫合鉤經(jīng)過ACL實(shí)質(zhì)部偏后位置入PDS導(dǎo)線，兩尾端經(jīng)同一通道拉出后，引入兩股5號(hào)愛惜邦肌腱縫合線，縫線應(yīng)盡量靠近骨折塊位置，再經(jīng)兩次過線將高強(qiáng)線交叉引導(dǎo)至脛骨隧道內(nèi)。牽拉縫線的同時(shí)復(fù)位骨折塊，屈伸活動(dòng)膝關(guān)節(jié)檢查有無髁間窩撞擊等。尾線經(jīng)皮下隧道在膝關(guān)節(jié)屈曲約30°時(shí)收緊打結(jié)固定。

1.2.2 帶線錨釘組 貼髕骨下極開經(jīng)髕腱通道，在膝關(guān)節(jié)屈曲90°時(shí)，斜45°在ACL脛骨撕脫骨折前方約5 mm正常骨質(zhì)處打入1枚5.0 mm帶2根線的金屬錨釘，應(yīng)用縫合鉤經(jīng)過ACL實(shí)質(zhì)部偏后位置入PDS導(dǎo)線，經(jīng)ACL后方貼骨質(zhì)同時(shí)引出2根縫線，復(fù)位骨折后在前方收緊固定1根縫線，活動(dòng)膝關(guān)節(jié)檢查有無髁間窩撞擊等，并打結(jié)固定。

1.3 術(shù)后處理 患者術(shù)后立即使用支具固定，膝關(guān)節(jié)呈伸直位，鼓勵(lì)患者進(jìn)行股四頭肌鍛煉及踝泵鍛煉。術(shù)后2周指導(dǎo)患者行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，術(shù)后4周在助行器或拐杖輔助下部分負(fù)重行走；術(shù)后8周去除支具下地完全負(fù)重行走。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥。所有患者于術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月記錄膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度。術(shù)后12個(gè)月采用Lysholm評(píng)分評(píng)估患者術(shù)后治療效果?；颊咧饔^感受評(píng)分，優(yōu)：關(guān)節(jié)活動(dòng)情況好，無疼痛；良：關(guān)節(jié)活動(dòng)較好，偶有關(guān)節(jié)疼痛；差：關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，常有疼痛。

2 結(jié) 果

43例均獲12～18個(gè)月隨訪，平均(14.74±1.16)個(gè)月。43例均臨床愈合，均無神經(jīng)血管損傷、感染、骨骺損傷及骨折移位等并發(fā)癥。帶線錨釘組中9例患者合并半月板損傷，其中7例行半月板部分切除術(shù)，2例行半月板縫合；“8”字縫線組中6例合并半月板損傷，均行半月板部分切除術(shù)；兩組合并半月板損傷分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

兩組住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；“8”字縫線組的術(shù)手術(shù)時(shí)間顯著長于帶線錨釘組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；Lysholm評(píng)分及評(píng)分優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。兩組患者術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月的關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月的關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，“8”字縫線組優(yōu)于帶線錨釘組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者手術(shù)和預(yù)后資料比較

表3 兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

典型病例一為37歲女性患者，“摔傷后1 d”入院。診斷：左ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折(McKeever Ⅲ型)，合并Ⅱ型糖尿病。入院后第3天行左ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折“8”字縫合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好(見圖1～3)。典型病例二為32歲女性患者，“摔傷后8 h”入院，診斷：左ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折(McKeever Ⅲ型)，合并高血壓病。入院后第4天行左ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折帶線錨釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好(見圖4～6)。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示脛骨止點(diǎn)撕脫骨折 圖4 術(shù)前正側(cè)位X線片示脛骨撕脫骨折

圖2 “8”字縫線固定撕脫骨塊術(shù)中照 圖5 帶線錨釘固定撕脫骨塊術(shù)中照

圖3 術(shù)后3個(gè)月正側(cè)位X線片示骨折愈合良好 圖6 術(shù)后3個(gè)月正側(cè)位X線片示骨折愈合良好

3 討 論

ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折是臨床常見疾病，目前多采用關(guān)節(jié)鏡下輔助治療，但固定材料和方式尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，其中縫線固定[7-9]和帶線錨釘固定[10-12]均可達(dá)較滿意療效。

縫線固定是關(guān)節(jié)鏡下治療脛骨髁間棘撕脫性骨折的主要方法之一[13]?？p線固定的優(yōu)勢包括能夠穩(wěn)定較小的骨塊和減少錨釘?shù)戎萌霑r(shí)擰碎骨塊[14]，降低神經(jīng)血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，恢復(fù)交叉韌帶的張力，允許術(shù)后早期活動(dòng)。螺釘和鋼絲等需要二次手術(shù)移除內(nèi)固定物，增加了患者創(chuàng)傷和醫(yī)療費(fèi)用。縫線固定可避免二次手術(shù)，但也有局限性，如手術(shù)過程中隧道方向不正確或應(yīng)力不平衡會(huì)導(dǎo)致骨塊復(fù)位不當(dāng)?？p線固定主要分為兩類，固定交叉韌帶自身和固定撕脫骨塊。當(dāng)脛骨髁間棘骨折塊較小或者為粉碎性骨折時(shí)，縫線固定撕脫骨塊的方法無法使用，而對(duì)韌帶仍然可以提供較牢靠的固定。“8”字縫合結(jié)合了兩種方法的優(yōu)勢，即使是較小的骨塊或者粉碎性骨折，也可達(dá)到較牢靠的固定效果[15-16]。

膝關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)和膝關(guān)節(jié)伸展受限是脛骨髁間棘骨折常見的術(shù)后并發(fā)癥。膝關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)的主要原因是復(fù)位不良和固定不牢，而術(shù)后膝關(guān)節(jié)制動(dòng)很大程度上取決于固定的初始強(qiáng)度，術(shù)中固定對(duì)于脛骨髁間棘骨折的治療至關(guān)重要。Bong等[17]在尸體上進(jìn)行了雙側(cè)髁間棘骨折模型的生物力學(xué)研究，一側(cè)用空心螺釘固定，對(duì)側(cè)用縫線固定，研究表明縫線固定比空心螺釘固定更具生物力學(xué)優(yōu)勢。Tsukada等[18]進(jìn)行生物力學(xué)試驗(yàn)比較縫線和螺釘固定的抗拔出力，證實(shí)兩種方法在骨折固定的初始強(qiáng)度方面沒有明顯差異。JI等[19]在尸體上進(jìn)行了傳統(tǒng)螺釘固定、縫線固定、頸結(jié)縫線固定和帶線錨釘固定的生物力學(xué)比較研究，結(jié)果表明與傳統(tǒng)螺釘固定和縫線固定相比，頸結(jié)縫線固定失效負(fù)荷循環(huán)次數(shù)最高，而采用縫線橋技術(shù)的帶線錨釘固定的脛骨移位最少。

本研究發(fā)現(xiàn)，“8”字縫線組手術(shù)時(shí)間長于帶線單錨釘組，脛骨隧道的定位和方向調(diào)整以及術(shù)中過線的復(fù)雜操作是延長手術(shù)時(shí)間的主要原因。但“8”字縫線組術(shù)后早期關(guān)節(jié)活動(dòng)度優(yōu)于帶線單錨釘組。帶線錨釘固定可能生成細(xì)小的新骨塊，增加對(duì)局部組織的刺激，影響患者術(shù)后早期功能康復(fù)鍛煉。此外與“8”字縫線的關(guān)節(jié)外打結(jié)相比，帶線錨釘固定結(jié)位于關(guān)節(jié)腔內(nèi)且靠近ACL，可能因摩擦刺激韌帶而影響活動(dòng)。本研究與郝鵬等的研究結(jié)果具有較高的一致性。郝鵬等[20]納入研究52例Ⅱ型和Ⅲ型脛骨髁間棘骨折患者，其中28例行“8”字縫線固定，24例行帶線單錨釘固定，術(shù)后8～10周骨折均愈合，平均隨訪9.2個(gè)月，結(jié)果顯示“8”字縫線組伸膝功能優(yōu)于帶線單錨釘組，兩組的屈膝功能、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和Lysholm膝關(guān)節(jié)綜合功能評(píng)定無明顯差異。作者認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下“8”字縫線與帶線單錨釘兩種方式在治療ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折中均可獲得良好的效果。力學(xué)研究表明，日?；顒?dòng)時(shí)ACL的受力為150 N，而劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)受力可達(dá)到450 N。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，縫線固定失敗載荷237～330 N，帶線錨釘固定的失敗載荷213～364 N，二者的固定強(qiáng)度介于日?；顒?dòng)和劇烈運(yùn)動(dòng)之間。因此，手術(shù)治療后進(jìn)行患肢適當(dāng)?shù)闹苿?dòng)，可減少內(nèi)固定失效，達(dá)到較滿意的臨床療效。

綜上所述，我們認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下“8”字縫線或帶線錨釘兩種固定方式治療ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折均可以達(dá)到較滿意的臨床效果，采用“8”字縫線固定雖然手術(shù)時(shí)間較長，但有利于患者術(shù)后的早期功能鍛煉。