周 鑫，羅懷利

肝衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致合成、解毒、代謝和生物轉(zhuǎn)化功能嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以黃疸、凝血功能障礙、肝腎綜合征、肝性腦病、腹腔積液等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群[1]。肝衰竭臨床癥狀復(fù)雜，治療難度大，預(yù)后不良且病人病情多呈反復(fù)，由于病情危重，病程進(jìn)展迅速，病死率在40%左右[2-3]。肝衰竭的主要治療手段包括內(nèi)科綜合治療、人工肝支持治療和肝移植，而肝移植是治療各種原因所致的中晚期肝衰竭的最有效方法之一[1]。然而肝源與病人通常不在同一地方，尋找到合適的肝源后常需要轉(zhuǎn)運(yùn)肝源或病人。在病人長途轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，由于氧源供應(yīng)有限，轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)無法長時(shí)間維持正常工作，如何實(shí)現(xiàn)氣管插管重癥病人的長途轉(zhuǎn)運(yùn)，保證病人的轉(zhuǎn)運(yùn)安全仍是一個(gè)難題。我院于2020年4月19日啟動(dòng)多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)(MDT)，成功實(shí)現(xiàn)1例肝衰竭帶氣管插管重癥病人的長途轉(zhuǎn)運(yùn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

病人，男，49歲，肝衰竭，凝血功能障礙，于2020年4月19日晨復(fù)查血顯示凝血酶原時(shí)間18.5 s，凝血酶時(shí)間24.4 s，血小板42×109/L。病人呈深昏迷狀，口角不時(shí)有鮮紅色血液滲出，瞳孔3.5 mm，對(duì)光反射靈敏，每分鐘心率108次，呼吸每分鐘24次，氧飽和度不穩(wěn)定，波動(dòng)在85%～93%之間，血壓89/40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，胃腸減壓未見鮮血引出，留置尿管，尿量約100 mL/h，人工肝+血漿置換膽紅素吸附治療效果差。

轉(zhuǎn)運(yùn)目的：現(xiàn)已在深圳尋找到與之匹配的肝源，擬轉(zhuǎn)往深圳市某醫(yī)院行肝移植治療。

轉(zhuǎn)運(yùn)路程：遠(yuǎn)程院外轉(zhuǎn)運(yùn)(路程約1 700 km)，時(shí)間約20 h。

轉(zhuǎn)運(yùn)難度：該病人處于深昏迷狀態(tài)，凝血功能障礙，口角出血，在救護(hù)車長途轉(zhuǎn)運(yùn)過程中有窒息的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)該病人血氧飽和度不穩(wěn)定，在85%～93%間波動(dòng)，病人痰多且黏稠，轉(zhuǎn)運(yùn)途中隨時(shí)可能出現(xiàn)氧飽和下降，無法保障病人氣道通暢；如果同時(shí)伴有出血，出現(xiàn)窒息等意外情況，由于醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)療設(shè)備受限及醫(yī)護(hù)人員不足，再加之路途狀況不定、可能出現(xiàn)顛簸等多種原因，在救護(hù)車上行氣管插管的難度極大，由此增加病人心搏驟停的風(fēng)險(xiǎn)，危及病人生命安全。在如此遠(yuǎn)距離的救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)過程中如何保證病人呼吸道通暢，維持病人血氧飽和度及生命體征，保證病人安全到達(dá)目標(biāo)醫(yī)院成為亟待解決的難題。

2 護(hù)理

2.1 轉(zhuǎn)運(yùn)前的護(hù)理

2.1.1 病人準(zhǔn)備 提前介入病人氣道管理。有研究表明，一旦病人出現(xiàn)昏迷，會(huì)同時(shí)伴有舌后墜、呼吸道分泌物增加，無法自動(dòng)排痰，非常容易發(fā)生呼吸道阻塞和感染，呼吸道阻塞會(huì)影響腦組織的正常供氧，腦組織發(fā)生無法逆轉(zhuǎn)的損傷，如果不能及時(shí)采取措施改善病人的呼吸道情況，將影響病人的生命安全，早期為病人進(jìn)行氣管插管可改善呼吸道情況[4]。該病人血氧飽和度只能維持在85%～93%，且口角有出血，增加了發(fā)生氣道阻塞的風(fēng)險(xiǎn)，因此在轉(zhuǎn)運(yùn)前經(jīng)感染科、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科的專家及專業(yè)呼吸治療師等多學(xué)科聯(lián)合研究討論后，決定在轉(zhuǎn)運(yùn)前為病人行氣管插管，提前介入病人的氣道管理，以降低轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的風(fēng)險(xiǎn)，保證病人轉(zhuǎn)運(yùn)過程中氣道通暢。以書面的形式告知家屬轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能出現(xiàn)無法預(yù)測的醫(yī)療、護(hù)理問題和危險(xiǎn),征得其同意簽字后轉(zhuǎn)運(yùn)。

2.1.2 人員準(zhǔn)備 在常規(guī)配備醫(yī)生、護(hù)士的基礎(chǔ)上增設(shè)1名呼吸治療師。由于病人病情危重，轉(zhuǎn)運(yùn)路途遙遠(yuǎn)，對(duì)參與轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行了嚴(yán)格的篩選，一方面選擇了對(duì)病人的治療、護(hù)理情況非常熟悉的主治醫(yī)生以及主管護(hù)士，另一方面選擇了來自重癥醫(yī)學(xué)科的1名男護(hù)士，他是我院成立的災(zāi)害護(hù)理預(yù)備隊(duì)隊(duì)員之一，經(jīng)過了專業(yè)的培訓(xùn)及考核，不僅具有危重病人安全轉(zhuǎn)運(yùn)知識(shí)及豐富的應(yīng)急急救經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)也是具有專業(yè)知識(shí)的呼吸治療師。呼吸治療師是從事呼吸治療工作的專業(yè)技術(shù)人員，在醫(yī)生的指導(dǎo)下運(yùn)用專業(yè)手段對(duì)心肺功能不全或異常病人給予評(píng)價(jià)、治療和指導(dǎo)，需要有評(píng)估和治療呼吸問題的技能，包括機(jī)械通氣病人的管理[5-6]。有研究表明，通過專業(yè)的呼吸治療師負(fù)責(zé)病人的氣道管理，可有效縮短病人機(jī)械通氣的時(shí)間、減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生[7]。在插管病人的轉(zhuǎn)運(yùn)中增設(shè)1名呼吸治療師可有效減少各種意外事件如意外脫管、供氧中斷、呼吸困難等的發(fā)生，有效縮短交接時(shí)間，保障病人的轉(zhuǎn)運(yùn)安全[8]。此次跨省際間的長途轉(zhuǎn)運(yùn)借鑒此種模式，全程由呼吸治療師負(fù)責(zé)病人的氣道管理，由主管護(hù)士負(fù)責(zé)觀察病人病情變化、監(jiān)測生命體征以及及時(shí)用藥等，由主管醫(yī)生負(fù)責(zé)病人的治療。同時(shí)安排了2名具有豐富經(jīng)驗(yàn)的司機(jī)，進(jìn)行輪班值崗，保證所有人員的行程安全。由2名家屬陪同。

2.1.3 搶救藥品及物品的準(zhǔn)備 準(zhǔn)備便攜式轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、人工呼吸氣囊、注射泵、便攜式吸痰儀，可調(diào)控扳手、電插板、并確認(rèn)設(shè)備各項(xiàng)功能良好、電量充足；準(zhǔn)備藥品急救箱，搶救藥品包括腎上腺素、阿托品、利多卡因、去甲腎上腺素、多巴胺、間羥胺、洛貝林、尼可剎米、白眉蛇毒凝血酶、乳酸鈉林格、50%葡萄糖等；由于路途遙遠(yuǎn)，為保證病人正常供氧，除了救護(hù)車中心供氧之外，還配備了25 L及15 L容量的氧氣筒各2個(gè)，并妥善固定防止碰撞。

2.1.4 轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估 轉(zhuǎn)運(yùn)前充分評(píng)估病人意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、生命體征、血氧飽和度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果，用藥情況，由呼吸治療師評(píng)估病人CT報(bào)告，呼吸頻率、型態(tài)、節(jié)律、深淺度、呼吸音是否對(duì)稱，評(píng)估病人脈搏、氧合指數(shù)、動(dòng)脈血?dú)夥治鲋?，監(jiān)測病人氣道壓力、平臺(tái)壓、肺順應(yīng)性，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)節(jié)病人呼吸機(jī)參數(shù)及模式，確定用氧濃度；評(píng)估病人痰液的量、性狀，轉(zhuǎn)運(yùn)前行床旁纖維支氣管鏡吸盡病人氣道深部痰液；測量Cuff壓力，保證其在正常范圍即25～30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，標(biāo)注氣管插管與門齒間的距離，氣管插管除了用可黏性絲綢膠布固定外，又加用尼龍帶進(jìn)行8字固定，防止在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中氣管插管滑脫，固定好其他各管路，再次用模肺檢查呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常，根據(jù)病情把呼吸機(jī)的模式和參數(shù)設(shè)置好，通過以上措施將轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)降至最低。

2.2 轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的護(hù)理

2.2.1 轉(zhuǎn)運(yùn)過程中低血壓的護(hù)理 因病人氣道分泌物多，痰液呈3度黏稠狀態(tài)，血氧飽和度與血壓值嚴(yán)重低于正常值，血壓接近休克狀態(tài)，同時(shí)心率快、口唇發(fā)紺、呼吸急促，經(jīng)過醫(yī)生、呼吸治療師、護(hù)士評(píng)估、考慮前期病人肺部條件，一致考慮病人可能氣道出血并發(fā)循環(huán)與氧合障礙。經(jīng)轉(zhuǎn)運(yùn)小組討論決定，將病人取休克體位，腳抬高15°～30°，頭軀干抬高20°～30°。立即更換升壓藥物，使用去甲腎上腺素16 mg與5%葡萄糖50 mL進(jìn)行稀釋快速經(jīng)深靜脈泵入，建立靜脈雙通道加快補(bǔ)液速度，將血壓維持在(120～140)/(60～80)mmHg。同時(shí)，為降低回心血量阻力，呼吸治療師降低轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)呼氣末正壓(PEEP)值，全程觀察病人小便量與血流灌注指數(shù)(PI)值，PI是臨床上操作相對(duì)簡便的一個(gè)傳統(tǒng)性的無創(chuàng)指標(biāo)，該指標(biāo)能夠靈敏地呈現(xiàn)局部血流量的變化情況，持續(xù)性地觀察PI變化能夠直觀地呈現(xiàn)末梢循環(huán)缺血再灌注的整個(gè)變化過程，由此能夠間接評(píng)估病人循環(huán)情況[9]。

2.2.2 轉(zhuǎn)運(yùn)過程中低氧血癥的護(hù)理 有研究表明，在氣管插管危重癥病人長途轉(zhuǎn)運(yùn)途中易出現(xiàn)氣道阻塞、人工氣道移位、人機(jī)對(duì)抗、氣囊破裂、漏氣或充氣不足、氧氣壓力過低、氣源不足，呼吸衰竭等危險(xiǎn)因素[10-11]。針對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)中氣道吸出大量鮮紅色血性痰、血氧飽和度低和呼吸機(jī)持續(xù)峰壓過高報(bào)警的情況，通過評(píng)估考慮病人氣道有活動(dòng)性出血且痰多黏稠影響通氣，呼吸治療師立即準(zhǔn)備纖維支氣管鏡檢查與吸痰用物，為避免纖維支氣管鏡操作過程中由于車輛顛簸影響視野和造成病人氣道和肺損傷，司機(jī)將車停到應(yīng)急車道。纖維支氣管鏡檢查顯示病人右肺中葉外段細(xì)支氣管處有少量出血，立即予纖維支氣管鏡吸出氣道分泌物與血凝塊，同時(shí)遵醫(yī)囑予以生理鹽水稀釋腎上腺素行肺泡灌洗，局部纖維支氣管鏡下注射凝血酶原復(fù)合物，病人氣道出血得到緩解。為實(shí)時(shí)判斷病人通氣量與肺循環(huán)功能，在病人出氣端監(jiān)測病人呼氣末二氧化碳分壓濃度(ETCO2)，根據(jù)ETCO2波形變化值動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)升壓藥與潮氣量，為避免病人出現(xiàn)低氧血癥又確保氧氣足夠的情況下，轉(zhuǎn)運(yùn)途中采取兩種通氣方式，即經(jīng)氣管插管低流量吸氧以及間斷使用呼吸機(jī)V-AC模式輔助通氣，4 h更換1次。同時(shí)4 h進(jìn)行1次球囊鼓肺，在保證循環(huán)穩(wěn)定的情況下PEEP設(shè)定值較在院內(nèi)高出1～2 cmH2O,防止病人出現(xiàn)低氧血癥、氣道阻塞或因肺泡萎陷而造成肺損傷。在整個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)途中按需吸痰，為避免病人氣道干燥、痰液黏稠阻塞氣道，予脫機(jī)吸氧期間在氣管插管端加用人工鼻裝置，并使用氨溴索等霧化藥物，以濕化痰液。4 h監(jiān)測1次Cuff壓力，保證壓力維持在正常范圍。轉(zhuǎn)運(yùn)途中因顛簸，牙墊與病人口腔黏膜反復(fù)摩擦，導(dǎo)致病人口腔少量間斷滲血，予靜脈應(yīng)用止血藥物的同時(shí)還間斷緩慢向口腔注射去甲腎上腺素(生理鹽水稀釋)，在注射的同時(shí)將病人頭部抬高30°并保持頭偏向一側(cè)，間斷低負(fù)壓對(duì)口腔進(jìn)行吸引，防止窒息。

2.2.3 轉(zhuǎn)運(yùn)過程中常規(guī)護(hù)理 在整個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)途中，氣道管理以外的其他護(hù)理工作均由主管護(hù)士負(fù)責(zé)，密切監(jiān)測生命體征包括病人意識(shí)、瞳孔、尿量及心電監(jiān)護(hù)中各指標(biāo)的變化。護(hù)送途中保持各輸液管、靜脈泵管等通暢,途中定時(shí)檢查，保證病人靜脈穿刺部位無滲血滲液，無靜脈置管滑脫、阻塞等情況的出現(xiàn),根據(jù)醫(yī)囑及病情調(diào)節(jié)輸液速度,泵入藥物的濃度、劑量,保證治療藥物及時(shí)進(jìn)入體內(nèi)。妥善固定各管路，防止?fàn)坷?，保持尿管引流通暢，記錄病人尿液性狀、顏色、量并及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。記錄病人病情變化及用藥情況，為到達(dá)轉(zhuǎn)診醫(yī)院的交接工作做好準(zhǔn)備，保證病人治療、護(hù)理的連續(xù)性。

2.2.4 轉(zhuǎn)運(yùn)過程中給予家屬心理護(hù)理 由于病人病情危重，加之路途遙遠(yuǎn)，家屬出現(xiàn)了暈車及焦慮情緒，醫(yī)護(hù)人員采用語言及非語言形式進(jìn)行溝通，了解其心理需要，及時(shí)提供幫助，緩和其緊張情緒。

2.2.5 轉(zhuǎn)運(yùn)過程中實(shí)施遠(yuǎn)程會(huì)診 充分利用互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，建立轉(zhuǎn)運(yùn)微信交流小組，在整個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)途中及時(shí)與院內(nèi)專家溝通病人情況，根據(jù)專家提出的治療指導(dǎo)及建議合理調(diào)整治療方案。同時(shí)提前與目標(biāo)醫(yī)院建立溝通平臺(tái)，實(shí)時(shí)反饋病人基本情況及行程時(shí)間，讓目標(biāo)醫(yī)院提前做好危重病人的接診準(zhǔn)備。

3 討論

該病人轉(zhuǎn)運(yùn)途中采取經(jīng)氣管插管低流量吸氧及間斷呼吸機(jī)輔助通氣2種方式交叉治療，保證病人整個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)過程的正常供氧,心率一直維持在每分鐘90～100次，血氧飽和度維持在93%～95%，血壓維持在(120～140)/(60～80)mmHg，呼吸每分鐘22～24次，病人生命體征平穩(wěn)，成功轉(zhuǎn)運(yùn)至目標(biāo)醫(yī)院。

3.1 危重病人長途轉(zhuǎn)運(yùn)體會(huì) 有研究表明危重癥病人在院際轉(zhuǎn)運(yùn)中不良事件發(fā)生率為12.5%～62%[12]。經(jīng)歷院際轉(zhuǎn)運(yùn)危重癥病人的死亡比例比普通危重癥病人高4%～8%[13-14]。在氣管插管危重病人的長途轉(zhuǎn)運(yùn)中由于轉(zhuǎn)運(yùn)路途遙遠(yuǎn)、耗時(shí)長、條件差，給病人轉(zhuǎn)運(yùn)帶來了巨大挑戰(zhàn)，在轉(zhuǎn)運(yùn)途中如何保障病人的轉(zhuǎn)運(yùn)安全顯得尤為重要。在院際轉(zhuǎn)運(yùn)前要評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)目的、轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，制定轉(zhuǎn)運(yùn)決策，配置合理的人員及設(shè)備，保持醫(yī)療單位間的有效溝通，是保障危重癥病人安全轉(zhuǎn)運(yùn)的最佳證據(jù)[15]。對(duì)氣管插管重癥病人，在轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行全面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，包括病人生命體征、痰液情況、肺部情況，制定應(yīng)急預(yù)案，提前介入病人氣道管理，將風(fēng)險(xiǎn)降低到最小。同時(shí)還應(yīng)考慮救護(hù)車空間布局，計(jì)算氧源需要量并妥善放置固定氧源，妥善規(guī)劃搶救儀器設(shè)備如心電監(jiān)護(hù)、急救箱、吸痰器、轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)等放置位置，避免在轉(zhuǎn)運(yùn)途中因儀器設(shè)備固定不穩(wěn)妥出現(xiàn)意外。

3.2 呼吸治療師在危重病人長途轉(zhuǎn)運(yùn)中的作用 在氣管插管危重癥病人的長途轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，由呼吸治療師為病人提供全面、有效、優(yōu)質(zhì)的氣道管理，進(jìn)行床旁呼吸力學(xué)監(jiān)測如監(jiān)測病人呼吸頻率、呼吸節(jié)律，監(jiān)測病人的氣道壓力以及肺順應(yīng)性，及時(shí)根據(jù)病人情況調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)及模式，在間歇期進(jìn)行球囊鼓肺促進(jìn)肺康復(fù)并及時(shí)清除氣道痰液，保持氣道通暢。由護(hù)士負(fù)責(zé)靜脈用藥、監(jiān)測生命體征等，明確職責(zé)分工，形成一個(gè)移動(dòng)重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)，有效降低病人的風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率與呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率，確保長途轉(zhuǎn)運(yùn)過程的病人安全，為后續(xù)治療奠定良好基礎(chǔ)。

4 小結(jié)

在氣管插管重癥病人長途轉(zhuǎn)運(yùn)前進(jìn)行充分風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定適宜的應(yīng)急預(yù)案，提前干預(yù)氣道管理，做好轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備；在轉(zhuǎn)運(yùn)途中由呼吸治療師專職負(fù)責(zé)病人氣道安全，與醫(yī)生、護(hù)士及司機(jī)密切配合，實(shí)施恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理救護(hù)措施，有助于降低危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)途中突發(fā)性搶救事件的發(fā)生，降低護(hù)理安全隱患。維持危重病人的氣道通暢，是保障轉(zhuǎn)運(yùn)安全的基本條件。近年來，隨著醫(yī)療護(hù)理事業(yè)的發(fā)展，呼吸治療師逐漸興起，由專業(yè)的呼吸治療師負(fù)責(zé)機(jī)械通氣操作、撤機(jī)拔管、呼吸機(jī)的維護(hù)與檢測、人工氣道的管理、胸部物理治療、霧化吸入治療、呼吸康復(fù)鍛煉等，保證了病人氣道管理的專業(yè)性、系統(tǒng)性及延續(xù)性。希望通過本病例的報(bào)道可以對(duì)危重癥病人的長途轉(zhuǎn)運(yùn)提供借鑒，同時(shí)促進(jìn)呼吸治療師在危重癥病人安全轉(zhuǎn)運(yùn)中的應(yīng)用。