杜 宇，張桂芳，劉真亞，梁紅霞，黃璐璐，高 敏，安 祥，陳思諾

世界衛(wèi)生組織(WHO)2021年發(fā)布的全球癌癥數(shù)據(jù)顯示，2020年全球癌癥死亡病例996萬例，中國癌癥死亡約300萬例，肺癌高達(dá)71萬例[1]，是全國乃至全世界癌癥死亡最主要的原因。對于非小細(xì)胞肺癌，根治性手術(shù)治療仍是最佳的治療選擇，為病人提供了良好的長期生存前景[2]。隨著人口老齡化，高齡和具有伴隨疾病的病人顯著增加，有相當(dāng)一部分病人因?yàn)樾g(shù)前功能檢查不符合手術(shù)適應(yīng)證而無法進(jìn)行手術(shù)，且對于合并中重度慢性阻塞肺疾病、肺氣腫伴肺功能降低、長期吸煙的中高危病人，術(shù)后仍有較高的并發(fā)癥發(fā)生率[3]。實(shí)施術(shù)前肺康復(fù)可以有效改善手術(shù)帶來的負(fù)面影響因素，優(yōu)化身體功能狀態(tài)，增強(qiáng)病人手術(shù)耐受力、提高活動耐力、減少住院時間及降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生[4-6]。在目前的臨床環(huán)境中術(shù)前肺康復(fù)的方案不盡相同，無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且術(shù)前肺康復(fù)時間過長，手術(shù)時間被延遲，往往會增加病人的心理負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)綜述術(shù)前肺康復(fù)的研究進(jìn)展，旨在為肺癌術(shù)前肺康復(fù)的發(fā)展提供參考。

1 肺康復(fù)概述

美國胸科學(xué)會(American Thoracic Society,ATS)和歐洲呼吸學(xué)會(European Respiratory Society,ERS)于2013年將肺康復(fù)界定為一系列針對有癥狀、日常生活能力低下的慢性呼吸疾病病人所實(shí)施的以循證、多學(xué)科為基礎(chǔ)的綜合干預(yù)措施，旨在改善慢性呼吸道疾病病人的身心狀況，促進(jìn)長期有益健康的行為[7]。肺康復(fù)已逐漸成為肺癌治療環(huán)節(jié)的重要組成部分，其以運(yùn)動訓(xùn)練為基礎(chǔ)，咳嗽訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練為主要支柱，通過耐力和有氧運(yùn)動的結(jié)合促進(jìn)肌肉體積增大調(diào)節(jié)肌肉力量，增加攝氧量改善骨骼肌的氧化能力，配合呼吸功能訓(xùn)練可有效促進(jìn)病人胸腔內(nèi)殘留氣體和液體的排出增加呼氣量，增強(qiáng)病人的心肺功能。

目前術(shù)前肺康復(fù)(preoperative pulmonary rehabilitation,Prehab)[7]主要還是來源于慢性阻塞性肺疾病(COPD)的肺康復(fù)模式，由個體化評估、運(yùn)動訓(xùn)練、藥物干預(yù)、營養(yǎng)支持和社會心理支持等組成，充分展現(xiàn)出多學(xué)科合作、個性化治療和注重身體及社會機(jī)能的特點(diǎn)。大量研究顯示，術(shù)前肺康復(fù)可有效改善行肺切除術(shù)病人的肺功能指標(biāo)、運(yùn)動能力和生活質(zhì)量，優(yōu)化個體在肺癌切除術(shù)前的功能狀態(tài)和整體醫(yī)療穩(wěn)定性[2,4-6]，其益處也逐漸被臨床醫(yī)護(hù)人員意識到。

2 術(shù)前肺康復(fù)評估方法

術(shù)前肺康復(fù)的適用人群主要是高齡、長期吸煙、肺癌合并伴隨疾病(如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、高血壓)、需要進(jìn)行二次手術(shù)的肺癌病人。準(zhǔn)確的術(shù)前肺功能評估，既有助于為病人制定個性化肺康復(fù)訓(xùn)練，又可用于預(yù)測術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險[4-6]。研究表明第一秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second,FEV1)和預(yù)測術(shù)后一秒用力呼氣容積(predicted postoperative forced expiratory volume in one second,PPO-FEV1)是用于評估風(fēng)險的主要通氣功能指標(biāo)[5,8]，術(shù)后肺一氧化碳彌散量(predicted postoperative carbon monoxide diffusion capacity,PPO-DLCO)為預(yù)測肺切除術(shù)后并發(fā)癥和病人長期生存的獨(dú)立因素[6,9-10]。病人的營養(yǎng)狀態(tài)與肺康復(fù)效果密切相關(guān)，準(zhǔn)確地了解病人的營養(yǎng)狀況是實(shí)施術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)練的前提，也是影響病人治療效果與生存時間的關(guān)鍵因素[10]。因此，應(yīng)加強(qiáng)對病人肺功能及營養(yǎng)狀態(tài)的綜合評估，以為制定術(shù)前肺康復(fù)干預(yù)方案提供參考數(shù)據(jù)。

2.1 肺功能評估 英國胸科協(xié)會(British Thoracic Society,BTS)[11]與美國胸內(nèi)科醫(yī)生協(xié)會 (American College of Chest Physician,ACCP)[12]將FEV1絕對值作為初步篩選的指標(biāo)，推薦FEV1>1.5 L可耐受肺葉切除,FEV1>2.0 L可耐受肺切除。由于個體化差異，不同體格的病人FEV1差異顯著，僅使用FEV1絕對值評估病人是不夠的。對于擬行肺部手術(shù)病人，目前國際指南均推薦同時使用FEV1和DLCO進(jìn)行評估，并同時計算PPO-FEV1和PPO-DLCO[13-14]。ACCP 指南在初篩時，要求根據(jù)切除范圍進(jìn)行PPO-FEV1和PPO-DLCO的計算和評估，若均>60% 預(yù)計值，則無需進(jìn)一步評估可行包括全肺在內(nèi)的手術(shù)治療。歐洲呼吸學(xué)會(European Respiratory Society,ERS)[13]指南建議：術(shù)前FEV1和DLCO均>80%預(yù)計值，則無需進(jìn)一步評估可行手術(shù)治療，PPO-FEV1或者PPO-DLCO小于預(yù)計值30%，最大攝氧量小于10 mL/(kg·min)，則不推薦手術(shù)治療。

2.2 營養(yǎng)狀態(tài)評估 成人圍術(shù)期營養(yǎng)支持建議[15]行外科大手術(shù)住院病人應(yīng)采取適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)評估工具，判定機(jī)體營養(yǎng)狀況，為制定合理營養(yǎng)支持計劃提供依據(jù)。歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(European Society of Parenteral Enteral Nutrition,ESPEN)及中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(Chinese Society of Parenteral Enteral Nutrition,CSPEN)指南[16-17]推薦外科住院病人入院后采用“營養(yǎng)風(fēng)險篩查評估表2002”進(jìn)行篩查，評分≥3分表示病人存在營養(yǎng)風(fēng)險，應(yīng)告知醫(yī)生，制定個體化營養(yǎng)方案。評分<3分的病人表示無營養(yǎng)風(fēng)險，需住院期間每周篩查1次。美國營養(yǎng)師協(xié)會及中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會推薦應(yīng)用為腫瘤病人設(shè)計的特異性營養(yǎng)評估工具PG-SGA作為腫瘤病人營養(yǎng)狀況評估的首選方法[18-19]。

3 術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)練方案及實(shí)施

3.1 運(yùn)動訓(xùn)練

3.1.1 有氧耐力訓(xùn)練 有氧訓(xùn)練(aerobic exercise)指在較長時間內(nèi)，以一定的量和訓(xùn)練強(qiáng)度完成一定的運(yùn)動量，使心率上升并維持到所規(guī)定的安全范圍內(nèi)(一般為病人最大運(yùn)動心率的50%～100%)[20]。此類運(yùn)動又稱為運(yùn)動耐力訓(xùn)練，使機(jī)體在長時間的運(yùn)動中通過支配肌肉的活動和有氧呼吸消耗能量，改善病人心肺的適應(yīng)性、體力活動后缺氧狀態(tài)以提高對手術(shù)的耐受性，達(dá)到術(shù)前肺康復(fù)的目的[21]。步行作為一種功能性鍛煉，可作為想要改善行走能力病人的首選。有研究在步行試驗(yàn)與功率自行車比較的試驗(yàn)中顯示地面步行訓(xùn)練較能顯著提高病人的步行能力，并且在提高峰值步行能力、峰值和耐力周期能力和生活質(zhì)量方面與自行車訓(xùn)練結(jié)果相似，更加證實(shí)了地面行走可作為肺部康復(fù)訓(xùn)練模式的一種[22]。有研究施行為期3個月的計步器計劃研究計步器是否有助于增加COPD病人每日步數(shù)及對病人健康狀況和運(yùn)動耐力的影響，結(jié)果顯示，計步器的計劃可使病人每日步數(shù)增加，改善病人日常生活水平，可作為肺康復(fù)的輔助手段，增強(qiáng)和維持行為改變[23]。Andrade等[24]對透析病人進(jìn)行為期12周的腳踏功率自行車訓(xùn)練，研究顯示，透析內(nèi)聯(lián)合功率自行車運(yùn)動訓(xùn)練比僅呼吸肌訓(xùn)練的病人在心肺健康、呼吸功能、吸氣肌力量和股四頭肌力量方面有顯著的提高。

3.1.2 間歇訓(xùn)練 間歇訓(xùn)練(interval training)是耐力訓(xùn)練的一種改進(jìn)鍛煉形式，高強(qiáng)運(yùn)動與休息或低強(qiáng)度運(yùn)動交叉進(jìn)行[25]。對于存在呼吸困難、疲勞等癥狀難以達(dá)到目標(biāo)強(qiáng)度或持續(xù)運(yùn)動時間的慢性呼吸系統(tǒng)疾病的病人，可將間歇訓(xùn)練作為標(biāo)準(zhǔn)耐力訓(xùn)練的有效替代方案。研究顯示，在COPD病人中應(yīng)用間歇訓(xùn)練與持續(xù)訓(xùn)練一樣有效[26]，且在訓(xùn)練中呼吸困難和腿部不適的癥狀更少[27]。Louvaris等[28]表明，在相同運(yùn)動效率情況下間歇運(yùn)動與持續(xù)運(yùn)動相比，COPD病人總運(yùn)動時間幾乎增加了2倍，且其代謝需求較低和肺部過度充氣的發(fā)生率降低，因此對于重度COPD病人短強(qiáng)度間歇訓(xùn)練可能會更好地改善病人的耐受性。

3.1.3 阻力/力量訓(xùn)練 阻力/力量訓(xùn)練(resistance/strength training)是一種對局部肌肉群訓(xùn)練的運(yùn)動方式，通過上下肢的抬舉力量訓(xùn)練改善肌肉的質(zhì)量和力量來提高病人的整體運(yùn)動能力[29]。當(dāng)聯(lián)合有氧耐力訓(xùn)練時，訓(xùn)練相關(guān)肌肉群往往會在肌肉力量方面為病人提供更好的幫助，如下肢訓(xùn)練有助于病人爬樓梯和輔助起立。與耐力運(yùn)動相比，阻力運(yùn)動需要較低的耗氧量和更短的換氣時間，因此會較少地引起呼吸困難[30]。對于無法忍受呼吸困難不能完成高強(qiáng)度耐力或間歇訓(xùn)練晚期肺病或合并癥的病人，阻力訓(xùn)練將可能成為一個有吸引力和可行的選擇。

3.1.4 復(fù)合訓(xùn)練 目前肺康復(fù)多以復(fù)合訓(xùn)練方式為主，綜合多種運(yùn)動方式，發(fā)揮各自優(yōu)勢從而達(dá)到理想效果。Cesario等[31]研究證實(shí)了此方法的有效性，選取8例因肺功能明顯受損而不能進(jìn)行肺葉切除的病人，對其進(jìn)行包括有氧運(yùn)動、呼吸訓(xùn)練、教育和戒煙的為期1個月，每周5 d，每天3次的系統(tǒng)性肺康復(fù)訓(xùn)練，干預(yù)結(jié)束后顯示病人肺功能狀態(tài)、動脈血氧分壓(PaO2)和6 min步行距離明顯改善，使這些病人可以接受肺葉切除術(shù)治療。李林等[32]設(shè)計了術(shù)前采用SPIRO-BALL呼吸器每日3～5組、每組5次的呼吸肌訓(xùn)練、30 min的下肢間歇耐力訓(xùn)練為期7 d的肺康復(fù)計劃。研究發(fā)現(xiàn)與常規(guī)護(hù)理組相比，干預(yù)組病人心肺功能顯著提高，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降。雖然復(fù)合訓(xùn)練能夠帶來顯而易見的益處，但其對病人身體條件要求較高。因此，應(yīng)在確保病人安全的前提下制定個性化運(yùn)動方案，提高病人的心肺功能和運(yùn)動耐力。

3.2 呼吸肌功能鍛煉 呼吸肌訓(xùn)練(respiratory muscle training)作為一種肺部康復(fù)策略，通過鍛煉與呼吸有關(guān)的相關(guān)肌群(包括膈肌、腹壁肌、胸鎖乳突肌、胸部肌群等)，以改善缺氧、低通氣和呼吸困難癥狀[33]。分為吸氣肌訓(xùn)練(inspiratory muscle traing,IMT)和呼氣肌訓(xùn)練(expiratory muscle training,EMT)[34],包括力量(一系列重復(fù)呼吸以增加阻力)或耐力(持續(xù)幾分鐘的強(qiáng)制通氣)訓(xùn)練。一般以呼吸困難為主要癥狀的病人采用吸氣肌訓(xùn)練，咯痰的病人才行呼氣肌訓(xùn)練。早在1980年，有研究建議肺癌手術(shù)病人術(shù)前進(jìn)行呼吸肌訓(xùn)練，包括呼吸控制和有效咳嗽以保持呼吸道通暢[35]。蘇麗麗等[36]研究顯示，老年肺癌病人術(shù)前行呼吸控制、胸部擴(kuò)張訓(xùn)練等主動循環(huán)呼吸技術(shù)訓(xùn)練可有效縮短術(shù)后呼吸功能恢復(fù)時長及住院時間。有研究表明，閾值吸氣肌訓(xùn)練組比常規(guī)護(hù)理藥物組較易優(yōu)化肺容量，改善身體條件[37-38]。因此，對于初始吸氣肌力量較差的病人可考慮在標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動訓(xùn)練中加入吸氣肌訓(xùn)練以改善病人的運(yùn)動能力。

3.3 訓(xùn)練時間 術(shù)前肺康復(fù)時間通常由病人病情和醫(yī)療需要決定。目前仍然缺乏在一定訓(xùn)練時長內(nèi)可以客觀評價肺康復(fù)訓(xùn)練有效的標(biāo)準(zhǔn)，除心肺功能試驗(yàn)外，有研究表明呼氣峰流速(peak expiratory flow,PEF)更適合于作為外科術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)練是否達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)，且以較訓(xùn)練前增加10%作為訓(xùn)練時間的標(biāo)準(zhǔn)[39]。指南[13]推薦病人術(shù)前肺康復(fù)最佳獲益的干預(yù)時間為6～12周，但由于術(shù)前干預(yù)時間太長，研究較難開展，國內(nèi)以1周的干預(yù)時間較多。

4 術(shù)前肺康復(fù)的效果評價

4.1 功能狀態(tài) 功能狀態(tài)測定主要為肺功能和運(yùn)動能力的評定，其中運(yùn)動能力是最常見的測量指標(biāo)。靜態(tài)肺功能測定常用肺功能儀測量FVC、FEV1、FEV1%、FEV1/FVC，DLCO重復(fù)3次，取得最佳測量值。該測量值直觀易懂，具有客觀性、真實(shí)性，是檢測大小氣道受阻和反映肺泡氣體交換能力以評估病人是否存在通氣功能障礙及其嚴(yán)重程度的常用肺功能指標(biāo)[40]。

運(yùn)動能力評定通常是采用心肺功能運(yùn)動試驗(yàn)(CPET)和(或)6 min步行距離 (6MWD)。根據(jù)ERS/ESTS2009年發(fā)布的指南，心肺運(yùn)動功能試驗(yàn)推薦級別較高，對所有術(shù)前肺功能檢測提示FEV1或者DLCO其中任一一項<80%預(yù)計值的病人，均推薦行心肺運(yùn)動功能試驗(yàn)評估病人手術(shù)的風(fēng)險。同時測定最大攝氧量(maximum oxygen uptake,VO2max)評估病人心肺貯備能力[41]。CPET指標(biāo)被作為高危病人圍術(shù)期綜合評估的一部分，以為病人制定手術(shù)方案、計劃圍術(shù)期管理和術(shù)后護(hù)理提供安全準(zhǔn)確的參考數(shù)據(jù)。

6MWD指參與者在30 m走廊行走，測量6 min內(nèi)快速行走的距離。測定結(jié)果能反映個體心肺功能和整體身體狀況常與Borg呼吸困難量表配合使用，一般用作心肺運(yùn)動試驗(yàn)的補(bǔ)充。此測量易受主觀影響，不具有客觀性，但該方法操作簡單、安全可靠，因此在臨床上得到廣泛應(yīng)用。

4.2 健康相關(guān)生活質(zhì)量 生活質(zhì)量的評估主要采用問卷調(diào)查法。常用有簡明生活質(zhì)量量表-36(MOS 36-Item Short From Health Survey,SF-36)、生命質(zhì)量測定量表QLQ-C30和肺癌特異性模塊QLQ-13。 SF-36是一種以自我報告的形式對生活方式進(jìn)行評估，以測定病人與健康相關(guān)的生命質(zhì)量，其客觀性較弱。QLQ-C30和QLQ-13具有較好的可行性、信效度及反映度，作為肺癌病人常用的生活質(zhì)量測量工具[42]。

專用于呼吸系統(tǒng)有圣喬治呼吸問卷(St George′s Respiratory Questionnaire,SGRQ)、Borg呼吸困難量表。圣喬治呼吸問卷是目前廣泛應(yīng)用于呼吸性疾病的特定量表之一，采用自我評定形式測量呼吸系統(tǒng)疾病病人健康受損情況和生活質(zhì)量，內(nèi)部信效度良好，具有可靠性、真實(shí)性和靈敏性[43]。Borg呼吸困難量表是一種評估感知到呼吸困難程度的量表，通常在基線和每個療程開始和結(jié)束時使用，得分越高說明運(yùn)動能力越低。BODE指數(shù)也作為一種綜合體質(zhì)指數(shù)、肺功能、呼吸困難和運(yùn)動能力的肺康復(fù)的新評定指標(biāo)。有研究指出完成肺康復(fù)后COPD病人的BODE指數(shù)將有所改善，可為臨床提供有價值的預(yù)后信息[44]。

4.3 其他評價指標(biāo) 除了以上療效評價指標(biāo)外，也有研究者將術(shù)后插管時間、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間作為病人術(shù)前肺康復(fù)效果評價結(jié)局指標(biāo)[2,6,45]。

5 展望

術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)練對肺癌病人的各項臨床參數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥均有良好的效果，使不能手術(shù)的癌癥病人可以接受手術(shù)治療，提高了病人對手術(shù)的耐受性，但臨床實(shí)施過程中仍面臨很多問題。目前術(shù)前肺康復(fù)的方案在訓(xùn)練方式、強(qiáng)度、時間、頻率等不盡相同無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，無法比較哪一種訓(xùn)練方案會對不同嚴(yán)重程度肺癌病人帶來更加有益的影響，仍缺少大樣本、多中心、高質(zhì)量的臨床研究支持。在未來研究中還需要更多的個體化肺康復(fù)訓(xùn)練方案的隨機(jī)對照試驗(yàn)，尋找出統(tǒng)一的評價和實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)，以利于后續(xù)規(guī)范肺康復(fù)的治療。另外，肺康復(fù)時間過長可能會延誤手術(shù)治療的最佳時機(jī)，太短則不利于使肺康復(fù)的效果更大化。因此，后續(xù)應(yīng)積極基于循證研究探討不同訓(xùn)練方式、強(qiáng)度、訓(xùn)練時長對圍術(shù)期肺癌病人的影響，對比不同肺康復(fù)干預(yù)方式，提高研究結(jié)果的證據(jù)等級。