滿 天，姬永寬，于會勇，張 悅，王成祥

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）以反復(fù)發(fā)作、遷延不愈的刺激性干咳為主癥，多由慢性咳嗽發(fā)展而來，以氣道慢性炎癥和高反應(yīng)性為病理基礎(chǔ)，但無明顯喘息、胸悶、氣急、痰鳴等哮喘癥狀，臨床多依照支氣管哮喘論治，通過小劑量激素聯(lián)合支氣管擴(kuò)張劑治療［1］，存在治療周期長且易因外在因素而復(fù)發(fā)的問題?，F(xiàn)有中醫(yī)理論依照CVA患者干咳的主癥，認(rèn)為CVA病機屬肺氣上逆、升降失衡，屬久咳、三焦咳范疇，治療多著眼于肺虛氣逆等［2］。近年CVA發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高態(tài)勢，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，疾病遷延性發(fā)展還可能引起典型哮喘、慢性阻塞性肺疾病等，臨床上關(guān)于CVA的中醫(yī)治療尚缺乏系統(tǒng)的理論依據(jù)。筆者整理了CVA的主要臨床癥狀，并根據(jù)中醫(yī)經(jīng)典分析CVA的病因病機及辨治方法。

1 CVA與三焦氣機的關(guān)系

1.1 久咳致三焦氣機失衡

CVA多由外感后遺留慢性咳嗽導(dǎo)致氣道炎癥和氣道反應(yīng)性增高引發(fā)［3］；CVA患者常伴見腹脹納呆、噯腐口臭、大便秘結(jié)、脘腹痞滿、食欲不振、形瘦體弱等脾胃運化失常表現(xiàn)［4］，這兩點符合《素問·咳論》中關(guān)于“三焦咳”的論述：“久咳不已則三焦受之，三焦咳狀，咳而腹?jié)M不欲食飲，此皆聚于胃，關(guān)于肺，使人多涕唾而面浮腫氣逆也?！比篂椤肮赂?，是元氣和水液的通道，原文即是說：由于久咳氣逆“三焦受之”而影響了三焦氣機，三焦中的氣機失衡進(jìn)而影響脾胃運化，飲食停聚出現(xiàn)“腹?jié)M不欲食飲”的脾胃癥狀。如清·黃元御《素問懸解·咳論》言：“久咳不已，上中下三焦俱病，則傳之三焦，三焦火陷，不能生土，故咳而腹?jié)M，不欲飲食”［5］。借此可闡釋CVA病機是三焦受邪，氣機失常而氣機壅滯于胃，故稱“聚于胃”；病因是久咳傷肺氣，因上焦入肺“循太陰之分而行”，故肺氣虛則上焦氣虛［6］，又兼中、下二焦壅滯，脾胃氣滯、升氣不足則氣不上承于肺，三焦受病、氣不上承于肺進(jìn)而影響肺的宣發(fā)肅降功能，故稱“關(guān)于肺”［7］。

1.2 脾胃運化以三焦為通路

關(guān)于三焦氣機失衡如何影響脾胃運化而導(dǎo)致CVA患者出現(xiàn)脾胃癥狀，《靈樞經(jīng)·營衛(wèi)生會》云：“營出于中焦，衛(wèi)出于上焦……上焦出于胃上口，并咽以上……中焦亦并于胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微……下焦者，別回腸，注于膀胱，而滲入焉；故水谷者，常并居于胃中，成糟粕，而俱下于大腸，而成下焦，滲而俱下”。原文中“上焦”出于胃上口，“中焦”并于胃中，胃之水谷下于大腸而成“下焦”，都說明三焦由脾胃所出，為精微的通路。如《外臺秘要·三焦脈病論二首》言：“夫三焦者……往還神道，周身貫體，可聞不可見，和利精氣，決通水道，息氣脾胃之間”［8］。即三焦受氣于脾胃，為貫通周身、輸布精氣的往來“神道”，也說明脾胃運化的精微以三焦為通路，三焦之氣稟自脾胃。

反向梳理，CVA病機為三焦受邪、氣機失衡。三焦之氣稟自脾胃，如果三焦不暢則脾胃運化的通路被阻塞，精微輸布失常一方面導(dǎo)致脾胃內(nèi)氣滯而見“不欲食飲”，另一方面水谷之氣停聚于胃腸見腹?jié)M、大便秘結(jié)；脾胃氣滯則升氣不足，如《醫(yī)宗金鑒》記載：“胃氣既虧，三焦因之失職，清無所歸而不升，濁無所納而不降”［9］。氣滯于大腹而見中、下二焦實而上焦虛，下氣上逆而為咳；咳傷肺氣，肺失所養(yǎng)且脾胃精微不上承于肺，故見肺虛寒；肺寒則肺中津氣凝結(jié)成痰，寒痰停肺且氣虛不能鼓蕩痰邪外出，結(jié)為夙根，故見干咳無痰或有痰難以咳出［10］；脾胃氣機壅滯，水谷之氣生化無源，故見形瘦體弱。

2 基于“氣歸于權(quán)衡”調(diào)治三焦氣機

2.1 三焦中的正常氣機即“權(quán)衡”

《素問·經(jīng)脈別論》記載：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈……腑精神明，留于四臟，氣歸于權(quán)衡。權(quán)衡以平，氣口成寸，以決死生?！痹拿枋隽擞善⑽赶氖澄锼a(chǎn)生精微的輸布過程，而三焦在這一過程中具有作為脾胃運化“通路”的重要作用。從“食氣入胃”到“留于四臟”的精微輸布由三焦通路所維系，如《中藏經(jīng)》云：“三焦者，人之三元之氣也，號曰中清之腑?？傤I(lǐng)五臟六腑，榮衛(wèi)經(jīng)絡(luò)，內(nèi)外左右上下之氣也”［11］；三焦的正常氣機則如《備急千金要方·三焦虛實第五》中所描述：“上焦如霧，霧者霏霏起上也……中焦如漚，漚者在胃中如漚也……下焦如瀆，瀆者如溝，水決泄也。”［12］三焦“四布精微”的特點決定了中焦主外輸脾胃精微、上焦主升精微于上和下焦主降精微于下的功能特點；也決定了三焦氣機正常對人體臟腑的重要性，如清·陳士鐸《外經(jīng)微言》云：“各臟腑之氣，非三焦不能通達(dá)上下，故樂其來親而益之以氣”［13］。

所謂“氣歸于權(quán)衡”，“氣”即食氣，是脾胃運化食物所產(chǎn)生的精微物質(zhì)；“權(quán)衡”即是三焦中的正常氣機，如清·吳瑭《溫病條辨》言：“治上焦如羽，非輕不舉，治中焦如衡，非平不安，治下焦如權(quán)，非重不沉”［14］。以“羽、衡、權(quán)”比喻三焦中的正常氣機，“權(quán)衡”即氣機浮沉之謂［15］。“氣歸于權(quán)衡”強調(diào)了脾胃運化產(chǎn)生的精微由三焦中的氣機輸布，精微正常輸布則五臟六腑之氣平穩(wěn)，稱“權(quán)衡以平”。這一說法契合于《難經(jīng)·六十六難》：“三焦者，原氣之別使也，經(jīng)歷于五臟六腑”［16］。強調(diào)了三焦氣機對原氣正常運行的調(diào)節(jié)作用。

2.2 三焦氣機正常與否取決于肝膽

CVA的氣機失衡通過調(diào)治三焦氣機以治療，而三焦氣機運動由肝膽之氣所主，如《外經(jīng)微言·三焦火》篇云：“膽與肝為表里，是肝膽為三焦之母，即三焦之家也”；故調(diào)肝膽即疏理三焦通路［13］，如清·周學(xué)海《讀醫(yī)隨筆》所論：“膽木春升，余氣從之，故凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病……肝和而三焦之氣化理矣。”［17］謂肝膽主全身之氣，肝膽和暢則三焦氣機正常，脾胃運化通路正常，金·李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》指出：“谷氣者，升騰之氣也，乃足少陽膽、手少陽元氣始發(fā)生長，萬化之別名也?！保?8］即是描述膽與三焦在谷氣升發(fā)中的關(guān)鍵作用。并且肝膽之氣主升，而CVA證見上焦氣虛，中、下二焦氣滯；肝膽之氣主升散，則可通過疏導(dǎo)中、下焦壅滯之氣以補益上焦的氣虛。

3 從三焦“氣歸于權(quán)衡”辨治CVA

對于CVA所見咳嗽兼見大便秘結(jié)、脾胃氣滯的癥狀，臨床常依據(jù)方癥對應(yīng)采用“肺腸同治法”，瀉下通腑以止咳逆［19］。然而，CVA患者本在上焦氣虛、中下焦壅滯，三焦氣滯、升氣不足而反傷脾胃、累及肝膽，濫用攻下于人體升氣無益、更虛肺氣，同時水谷之氣久不能上承于肺則肺寒；故依照病機采用疏肝運脾溫肺法，以使三焦氣機復(fù)常。三焦氣機運行正常則脾胃健運，肺氣調(diào)和，CVA可愈。

3.1 調(diào)暢肝膽，以利樞機

三焦氣機平衡的關(guān)鍵在于肝膽之氣條暢，故調(diào)暢肝膽之氣在CVA的治療中尤為重要，如武維屏教授尤重視調(diào)肝法在CVA治療中的運用，藥用柴胡、香附、全蝎、鉤藤、蟬蛻、赤芍等［20］。柴胡、香附為疏肝理氣常用之品，然考慮CVA患者病程久，“久病入絡(luò)”，恐柴胡苦燥［21］，又因柴胡主入氣分，所主病位淺，不能消解病久入絡(luò)之邪，故臨證可選用全蝎、鉤藤、蟬蛻、赤芍等藥疏肝膽之氣，考諸本草，清·馮兆張《馮氏錦囊秘錄》記載全蝎“專入足厥陰經(jīng)，以辛溫走散之上”、鉤藤“下氣寬中”、蟬蛻“稟木土之余氣化而成形……故能入肝風(fēng)散熱”［22］，清·黃元御《玉楸藥解》言鉤藤“入足厥陰肝經(jīng)……治木郁”［23］，此三者皆能入肝而行氣之力顯著，故調(diào)暢肝膽則三焦滯氣可舒，又可兼通血絡(luò)，顧其久病之虞?，F(xiàn)代藥理研究表明，此三藥均具有解痙、鎮(zhèn)靜作用，全蝎尚具有平喘、舒張氣管平滑肌功用，蟬蛻具有免疫抑制、抗過敏作用［24］，可緩解CVA患者臨床癥狀。明·繆希雍《神農(nóng)本草經(jīng)疏》記載赤芍“木芍藥色赤，赤者主破散，主通利，專入肝家血分”［25］，現(xiàn)代藥理研究顯示，赤芍苷具有解痙、鎮(zhèn)靜、抗炎等作用［26］。

3.2 運脾化滯，以復(fù)升降

脾胃居中州，脾氣主升而胃氣主降，是人體氣機上下升降之樞紐。針對CVA患者脾胃運化通路阻滯、升降失司的病理特點，以白術(shù)、茯苓、紫蘇葉、薄荷、半夏等藥運脾胃之滯，白術(shù)、茯苓為健脾助運之常用藥，主要適用于脾虛胃弱之證。CVA患者中焦受病，雖有脾胃本虛之故，但主因是三焦氣機不暢，脾胃運化通路阻塞，故臨證應(yīng)多考慮選用半夏、紫蘇葉、薄荷等運脾理滯之藥。清·陳士鐸《本草新編》記載紫蘇葉“開胃下食，消脹滿”［27］，清·黃元御《長沙藥解》認(rèn)為紫蘇葉“除沖逆而驅(qū)濁，消凝滯而散結(jié)”，半夏“入足陽明胃經(jīng)，下沖逆而除咳嗽……開胸膈脹塞……瀉心下之痞滿”［28］。清·陳修園《神農(nóng)本草經(jīng)讀》言薄荷主“惡氣心腹脹滿，霍亂，宿食不消，下氣”［29］。此三味皆能運脾而助脾胃消化，脾胃運化正常則三焦輸布精微的通路復(fù)暢。脾氣升則腎氣、肝氣皆升，胃氣降則心氣、肺氣皆降，脾胃升降功能復(fù)常則利于全身氣機通暢。

3.3 溫肺化飲，以蠲“夙根”

CVA患者因久咳耗傷肺氣，且因三焦氣機阻滯而脾胃不能轉(zhuǎn)輸精微以養(yǎng)肺，故成“肺虛寒”，肺寒則痰氣凝結(jié)為“夙根”。“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，臨證中配伍溫肺止咳蠲飲之品，如茯苓、干姜、半夏、細(xì)辛、五味子、吳茱萸等。氣不上承于肺，兼有咳逆消耗肺氣，故肺寒用溫肺藥，如清·葉天士《本草經(jīng)解》云：“吳萸辛溫暖肺，肺氣下降，而寒熱咳逆之癥自平也?！薄凹?xì)辛入肺，溫能散寒”“滿則氣上，所以咳逆上氣之癥生焉。（干姜）其主之者辛散溫行也”［30］?！端幮哉摗钒胂摹跋迪?，開胃健脾，止嘔吐，去胸中痰滿，下肺氣，主咳結(jié)”［31］。茯苓健脾滲濕，化已聚之痰飲，同時杜生痰之源。久咳肺虛，故五味子斂肺止咳，與干姜、細(xì)辛為伍散收結(jié)合，祛邪不傷正。故上藥合用溫肺散寒蠲飲，“夙根”得化，患者癥情可控。若咳嗽較重，也可適量加入款冬花、枇杷葉、苦杏仁等藥下氣止咳。

4 病案舉隅

女，55歲，2021年1月13日初診，就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院門診。主訴：咳嗽2月余?；颊?個多月前因受涼感冒出現(xiàn)咳嗽，感冒愈后咳嗽遷延不愈。2020年12月29日肺功能檢查基本正常，支氣管激發(fā)試驗陽性；胸片顯示肺部紋理稍增粗。服用復(fù)方甲氧那明膠囊（阿斯美）、孟魯司特鈉（順爾寧）、布地奈德福莫特羅吸入劑控制癥狀，因服藥后心悸而停藥，停藥后咳嗽癥狀加重?？滔拢嚎人裕煽葻o痰，對刺激性氣味及冷空氣敏感，遇之咳嗽加重，夜間咳嗽明顯。無胸悶喘息，無咽干咽癢，無鼻塞流涕，偶有燒心，無反酸，納不香，食欲不振，時有雙手及手臂發(fā)麻，眠可，二便調(diào)。舌嫩紅，苔少，脈弦細(xì)數(shù)。診斷：咳嗽變異性哮喘。中醫(yī)診斷：久咳，辨證為氣機失和、寒飲停肺。處方：茯苓15 g，炙甘草6 g，干姜6 g，細(xì)辛3 g，制吳茱萸3 g，醋五味子10 g，蟬蛻10 g，全蝎6 g，赤芍30 g，清半夏6 g，紫蘇葉10 g，薄荷6 g，炒苦杏仁10 g，蜜枇杷葉15 g，黃連6 g。10劑配方顆粒，每日一劑半，分三次服。

2021年1月20日二診：患者服藥后咳嗽次數(shù)減少，說話、涼風(fēng)及刺激性氣味仍誘發(fā)咳嗽，無痰，前胸因咳嗽偶有悶痛感，可自行緩解，燒心，無反酸，納眠可，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白膩，脈弦細(xì)數(shù)。處方：上方加海螵蛸15 g，浙貝母6 g。10劑配方顆粒，服如前。

2021年1月27日三診：服藥后咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)偶遇涼風(fēng)刺激等咳嗽，無痰，無咽癢，偶有胸悶，無反酸燒心，生氣著急后右肋下痛。納眠可，二便調(diào)。舌淡紅，舌體胖大，苔薄白，脈沉弦。處方：上方加郁金10 g，北沙參15 g，射干6 g。10劑配方顆粒，服如前。

2021年3月15日 隨訪：服 用1月27日方10劑后，自覺舒暢，患者又自行照上方拿藥10劑，自覺藥后舒適?，F(xiàn)咳嗽基本消失，遇涼風(fēng)等刺激未見咳嗽，無咽干咽癢，無胸悶，癥情平穩(wěn)。

按：本案患者咳嗽2月余，干咳無痰，遇冷或刺激氣味加重，夜間咳嗽明顯，支氣管激發(fā)試驗陽性，表明氣道存在高反應(yīng)性，肺功能基本正常，肺部紋理稍增粗，服支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素可控制癥狀，故可診斷為咳嗽變異性哮喘?；颊叱煽韧庵饕橛形讣{不佳，據(jù)此從久咳病入三焦論治，病在三焦氣機失衡，脾胃運化通路阻塞，以疏肝運脾法合溫肺化飲止咳，藥用全蝎、蟬蛻、赤芍以疏肝暢三焦、行氣通絡(luò)，又可緩解氣道痙攣，紫蘇葉、半夏、薄荷、茯苓以運脾暢達(dá)通路，又以吳茱萸、細(xì)辛、干姜溫肺散寒，與茯苓、炙甘草配伍可溫肺化飲，五味子斂補肺氣使散中有收，取“苓甘五味姜辛湯”之意；加入枇杷葉、炒杏仁治肺中逆氣以止咳，黃連、吳茱萸配伍以治燒心反酸之癥。二診患者咳嗽減少，胃納轉(zhuǎn)好，因見燒心反酸加海螵蛸、浙貝母以抑酸。三診患者咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，因生氣見右脅下痛加郁金以解郁，加射干利咽消痰，北沙參兼顧陰津不足。后經(jīng)隨訪咳嗽已基本消失，患者服藥后自述很舒服且遇涼風(fēng)等刺激未見復(fù)發(fā)。本次治療全程緊扣CVA核心病機，肝疏則三焦氣暢，脾運則精微得布，肺暖則痰飲化逆氣降，可收其全功。

5 結(jié)語

CVA屬久咳病入三焦，病機以三焦氣機失衡為本，脾胃壅滯和肺氣虛寒為標(biāo)，脾胃運化以三焦為通路，故而CVA患者常兼有脾胃運化失常的表現(xiàn)，三焦氣機失衡表現(xiàn)在脾胃為升氣不足、氣機壅滯，在肺為氣不上承于肺、下氣上逆而咳，咳傷肺氣故致肺虛寒，肺寒則聚痰生飲形成“夙根”，故常反復(fù)發(fā)作；臨床治療從“氣歸于權(quán)衡”調(diào)治三焦氣機著手，而非單純調(diào)理肺氣升降、見咳止咳或偏重補益。筆者通過CVA的臨床表現(xiàn)結(jié)合經(jīng)典中的三焦氣機理論，貫穿式地總結(jié)CVA的中醫(yī)病機與相應(yīng)治法，并將疏肝運脾溫肺的治法相結(jié)合，從“源”的“肺和三焦”到“流”的“肝、脾、肺”，針對CVA的整體病機開展治療，疏肝以運動三焦之氣，運脾以恢復(fù)三焦原本的通路功能，暖肺以補肺之虛寒，選用全蝎、鉤藤、蟬蛻、赤芍，紫蘇葉、半夏、薄荷，茯苓、干姜、細(xì)辛、五味子、吳茱萸等藥組配伍取效，對CVA論治有一定價值。