李運(yùn)美 邢寶瑞 孫蘇會(huì) 袁福祿 張亞弟
脛骨干骨折是一種常見的骨折,約占所有骨折的6.6%[1]。但在實(shí)際的操作過程中復(fù)位、插入主釘和遠(yuǎn)端釘?shù)逆i入存在較大困難,特別是遠(yuǎn)端鎖釘?shù)倪^程仍然是髓內(nèi)釘操作中最具挑戰(zhàn)性的部分,經(jīng)常會(huì)遇到遠(yuǎn)端鎖釘置入困難的情況,且無(wú)較好的解決辦法,造成術(shù)中頻繁使用透視,使術(shù)者和患者長(zhǎng)時(shí)間暴露在X線下,手術(shù)時(shí)間也因遠(yuǎn)端鎖釘?shù)睦щy而延長(zhǎng)。為減少X線對(duì)身體的傷害及縮短手術(shù)時(shí)間,因此筆者將原有專為股骨髓內(nèi)釘而設(shè)計(jì)的微調(diào)裝置進(jìn)一步改良[1],拓展應(yīng)用到脛骨髓內(nèi)釘中,在實(shí)際應(yīng)用中獲得了良好的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。
納入標(biāo)準(zhǔn):①骨折AO/OTA分型為42型的閉合脛骨干骨折;②骨折時(shí)間小于2周;③患側(cè)膝、踝關(guān)節(jié)無(wú)嚴(yán)重畸形且活動(dòng)度良好。
排除標(biāo)準(zhǔn):①骨折累及脛骨平臺(tái)或踝關(guān)節(jié)(脛骨側(cè));②骨骺未閉者;③合并患側(cè)血管或神經(jīng)損傷者;④有嚴(yán)重的內(nèi)、外科合并癥無(wú)法耐受手術(shù)者。
本研究共納入2018年7月至2020年5月收治的54例患者,男38例,女16例;年齡18~68歲。其中交通傷19例,高處墜落傷18例,其他外傷17例。根據(jù)是否應(yīng)用脛骨交鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘體外輔助瞄準(zhǔn)裝置分為兩組:治療組29例,男20例,女9例;年齡(49.4±11.9)歲;左側(cè)11例,右側(cè)18例;骨折AO/OTA分型:42-A型12例,42-B型10例,42-C型7例;采用脛骨交鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘體外輔助瞄準(zhǔn)裝置進(jìn)行脛骨交鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘。對(duì)照組25例,男18例,女7例;年齡(49.6±12.7)歲;左側(cè)9例,右側(cè)16例;骨折AO/OTA分型:42-A型10例,42-B型7例,42-C型8例。
本研究已通過河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào):2018064),所有患者均于術(shù)前簽署知情同意書。
所有患者均在可透視手術(shù)床上操作,取平臥位,患肢膝下墊無(wú)菌巾維持屈膝90°,取髕骨下方前正中切口,劈開髕腱,切除部分脂肪墊,顯露脛骨平臺(tái)前下方的斜坡,自斜坡中心與斜坡上緣之間開孔,閉合復(fù)位骨折端,沿髓腔插入導(dǎo)針至脛骨遠(yuǎn)端,空心軟鉆擴(kuò)髓,選取長(zhǎng)度、直徑適宜的脛骨髓內(nèi)釘置入,安裝手柄及導(dǎo)桿。
治療組:在導(dǎo)桿最遠(yuǎn)端孔插入套管并與踝前皮膚接觸,將體位更改為屈膝、屈髖位,將自行研制的可升降托架置于患肢足跟后方,使小腿與床面接近平行,用無(wú)菌繃帶經(jīng)腘窩將患肢固定于對(duì)側(cè)手術(shù)床頭的頭架上以防止患髖外旋、外展,C型臂透視導(dǎo)桿遠(yuǎn)端的套管,使X線方向矢狀面上與套管長(zhǎng)軸平行,在冠狀面與套管長(zhǎng)軸成角10°左右,透視下觀察套筒下端與髓內(nèi)釘?shù)奈恢藐P(guān)系,存在下列3種情況:①套管下端位于髓內(nèi)釘正上方,②套管下端位于髓內(nèi)釘內(nèi)側(cè),③套管下端位于髓內(nèi)釘外側(cè)。情況①:無(wú)需做任何調(diào)整,正常安裝遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)架。情況②:將遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)架安裝于小腿外側(cè),經(jīng)瞄準(zhǔn)架任何一孔安裝自制的體外輔助瞄準(zhǔn)裝置(見圖1),調(diào)節(jié)體外輔助瞄準(zhǔn)裝置的旋鈕可以增大瞄準(zhǔn)架與小腿之間的間隙,使得套管向外移位,直至透視發(fā)現(xiàn)套管下端位于髓內(nèi)釘正上方。情況③:與情況②類似,只是將遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)架安裝于小腿內(nèi)側(cè),調(diào)節(jié)體外輔助瞄準(zhǔn)裝置使得套管下端位于髓內(nèi)釘正上方。調(diào)整好套管位置后,經(jīng)導(dǎo)桿遠(yuǎn)端定位孔插入套管,下方切口1 cm,保護(hù)周邊重要組織,經(jīng)套管鉆孔,安裝前定位桿,在使用“U”形卡塊固定定位桿時(shí),若導(dǎo)桿不能經(jīng)定位桿產(chǎn)生頂壓髓內(nèi)釘?shù)牧α繒r(shí),需助手下壓定位桿使得定位桿下端與髓內(nèi)釘緊密接觸,拆除體外輔助瞄準(zhǔn)裝置,將遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)架安裝于小腿內(nèi)側(cè),依次切口、鉆孔、鎖釘。
圖1 脛骨交鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘體外輔助瞄準(zhǔn)裝置組成部分:可升降小腿托架、可旋轉(zhuǎn)螺紋微調(diào)桿、帽狀頂板
對(duì)照組:不使用脛骨交鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘體外輔助瞄準(zhǔn)裝置,維持屈膝90°、患肢足踩床面,按正常流程將遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)架安裝于小腿內(nèi)側(cè),經(jīng)導(dǎo)桿遠(yuǎn)端定位孔鉆孔后,安裝前定位桿,再依次切口、鉆孔、鎖釘,若無(wú)法鎖入鎖釘則拆除遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)架,維持屈膝,外旋髖關(guān)節(jié),使下肢呈“4”字樣,調(diào)節(jié)透視角度,使將冠狀位鎖孔呈圓形,透視下以直徑3 mm克氏針經(jīng)鎖孔鉆孔,鎖入鎖釘。如需矢狀位鎖釘則在完成近端鎖釘后拆除手柄,伸直膝關(guān)節(jié),透視下進(jìn)行鎖釘。
拆除導(dǎo)桿,視情況決定是否需要斷端加壓,安裝近端瞄準(zhǔn)架進(jìn)行近端鎖釘,拆除手柄,安裝尾帽,生理鹽水沖洗,逐層縫合切口。
比較兩組患者的一般資料、遠(yuǎn)端一次鎖釘成功率、遠(yuǎn)端定位鎖釘時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中X線透視次數(shù)、術(shù)中出血量、術(shù)后切口感染率情況。
采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理,年齡、受傷至手術(shù)時(shí)間、遠(yuǎn)端定位鎖釘時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、遠(yuǎn)端鎖釘透視次數(shù)及出血量等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,進(jìn)行 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料進(jìn)行2檢驗(yàn)。<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
兩組患者均順利完成手術(shù),術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。一般資料比較,包括性別、年齡、受傷側(cè)別、OA/OTA骨折分型、受傷至手術(shù)時(shí)間、受傷原因比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05,見表1),具有可比性。
表1 兩組患者一般資料比較
治療組定位遠(yuǎn)端鎖釘時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中遠(yuǎn)端鎖釘X線透視次數(shù)、術(shù)中出血量明顯少于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05);治療組遠(yuǎn)端一次鎖釘成功率明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)。兩組患者術(shù)后切口感染率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05,見表2)。
表2 治療組與對(duì)照組術(shù)中觀察指標(biāo)及切口愈合情況的比較
典型病例:患者,男,65歲。交通傷致右脛腓骨骨折,AO/OTA分型:42-B(見圖2A),完善相關(guān)術(shù)前檢查后行閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定術(shù),采用本文1.3手術(shù)方法進(jìn)行操作(見圖2B),術(shù)中透視發(fā)現(xiàn),套管下端位于髓內(nèi)釘外側(cè)(見圖2C),將體外輔助瞄準(zhǔn)裝置安裝于小腿外(見圖2D)側(cè)調(diào)整后透視,套管下端位于髓內(nèi)釘正上方(見圖2E),經(jīng)套管鉆孔,安裝前定位桿,遠(yuǎn)端依次鎖入4枚鎖釘(見圖2F-G),近端鎖入2枚鎖釘,安裝尾帽,逐層關(guān)閉切口。術(shù)后2周拍片顯示骨折復(fù)位良好(見圖2H-I),術(shù)后4個(gè)月復(fù)查顯示骨折初步愈合(圖2J-K),并恢復(fù)了良好的功能(見圖2L-M)。
圖2 A.術(shù)前CT;B.置入髓內(nèi)主釘后,用小腿托架及經(jīng)腘窩繃帶維持小腿水平位并透視;C.透視見套管下端位于髓內(nèi)釘內(nèi)側(cè);D.將可旋轉(zhuǎn)螺紋微調(diào)桿、帽狀頂板安裝于小腿外側(cè);E.利用可旋轉(zhuǎn)螺紋微調(diào)桿、帽狀頂板校準(zhǔn)后,透視下遠(yuǎn)端套管下端位于髓內(nèi)釘正上方;F、G.術(shù)中脛骨遠(yuǎn)端正側(cè)位;H、I.術(shù)后2周X線片;J、K.術(shù)后4個(gè)月X線片;L、M.術(shù)后4個(gè)月患肢功能展示
隨著骨折治療理念的不斷發(fā)展,髓內(nèi)釘逐漸成為治療長(zhǎng)骨干骨折的骨折治療共識(shí)[2-3]。盡管在臨床中脛骨干骨折應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)能達(dá)到良好的固定效果和臨床結(jié)果,但在手術(shù)中常常面臨遠(yuǎn)端鎖釘定位不準(zhǔn)、遠(yuǎn)端鎖釘一次成功率差、術(shù)中遠(yuǎn)端鎖釘透視次數(shù)多、手術(shù)時(shí)間因遠(yuǎn)端鎖釘?shù)逆i定困難而導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、術(shù)中出血多等問題[4-5]。
髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘有以下幾種常見方式:①經(jīng)前定位桿定位機(jī)械式鎖釘,也是目前最為常用的一種;②電磁視頻導(dǎo)航儀(施樂輝Trigen-SureShot)[6],③透視下徒手鎖釘。Trigen-SureShot采用的是計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù),技術(shù)含量較高,操作方便,鎖釘準(zhǔn)確率高[7],同時(shí)價(jià)格也較高,在廣大基層醫(yī)院應(yīng)用較少[8];經(jīng)前定位桿定位機(jī)械式鎖釘運(yùn)用機(jī)械原理,但受到髓內(nèi)釘植入體內(nèi)后發(fā)生形變或器械老舊定位誤差增大的影響,其遠(yuǎn)端鎖釘失準(zhǔn)率較高[9],仍然需多次透視定位,無(wú)法避免較高的射線暴露和較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間[10]。透視下徒手鎖釘,要求醫(yī)師有足夠的臨床經(jīng)驗(yàn),具有一定的學(xué)習(xí)曲線,同時(shí)術(shù)中會(huì)接受較多的輻射[11]。職業(yè)放射暴露近年來越來越受到骨科醫(yī)生的關(guān)注,相關(guān)研究表明,骨科醫(yī)生的放射暴露會(huì)增加患癌風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。有研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)會(huì)增加術(shù)后感染率。
脛骨髓內(nèi)釘是治療脛骨干骨折的一種常用內(nèi)固定方式,無(wú)論是經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師還是初學(xué)者都不可避免地會(huì)遇到遠(yuǎn)端鎖釘失準(zhǔn)的問題,遠(yuǎn)端鎖釘成功率僅為70%左右[14],在髓內(nèi)釘治療脛骨下端骨折時(shí),骨折遠(yuǎn)端需要交叉鎖釘(冠狀位及矢狀位鎖釘)來增加骨折穩(wěn)定性[15]。脛骨髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端失準(zhǔn)的主要原因是:髓內(nèi)釘?shù)男螒B(tài)與脛骨髓腔的形態(tài)不完全匹配,導(dǎo)致髓內(nèi)釘發(fā)生形變,當(dāng)脛骨中斷髓腔直徑與所選髓內(nèi)釘直徑相差較小的時(shí)候,髓內(nèi)釘容易發(fā)生形變,尤其身材矮小的年輕患者容易發(fā)生髓內(nèi)釘形變,但髓內(nèi)釘外部導(dǎo)桿并未與髓內(nèi)釘同步形變,從而導(dǎo)致遠(yuǎn)端鎖釘失準(zhǔn),髓內(nèi)釘發(fā)生形變后遠(yuǎn)端產(chǎn)生的冠狀位偏移影響遠(yuǎn)端鎖釘?shù)臏?zhǔn)確性(見表3);髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端矢狀位向前偏移不影響鎖釘準(zhǔn)確性,向后偏移影響鎖釘準(zhǔn)確性(見表4)。在實(shí)際操作過程中需重點(diǎn)關(guān)注冠狀位偏移,在糾正了冠狀位偏移后,可以通過安裝前定位桿時(shí)感知,在使用“U”形卡塊固定定位桿時(shí),若導(dǎo)桿不能經(jīng)定位桿產(chǎn)生頂壓髓內(nèi)釘?shù)牧α繒r(shí),即存在矢狀位偏移,僅需按壓前定位桿便可糾正此偏移。部分器械使用頻次較多出現(xiàn)機(jī)械磨損,是影響鎖釘準(zhǔn)確性的另一因素。
表4 冠狀位偏移糾正后矢狀位偏移與遠(yuǎn)端鎖釘能否鎖入的關(guān)系偏移大?。╩m)
筆者根據(jù)既往股骨髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘困難研制出股骨髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘輔助瞄準(zhǔn)裝置[1]已獲國(guó)家實(shí)用新型專利證書(專利號(hào):201721694867.7),該裝置可以矯正股骨髓內(nèi)釘因形變而產(chǎn)生的誤差,理論上也可矯正脛骨髓內(nèi)釘因形變而產(chǎn)生的誤差,但實(shí)際上無(wú)法將該微調(diào)裝置直接應(yīng)用于脛骨髓內(nèi)釘,原因是,脛骨髓內(nèi)釘是在屈膝位操作,脛骨遠(yuǎn)端的矢狀位透視時(shí)導(dǎo)桿會(huì)發(fā)生遮擋,無(wú)法顯示髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端的偏移方向,只有脛骨處于接近水平位時(shí)才可以應(yīng)用微調(diào)裝置,基于此原理研制出脛骨髓內(nèi)釘屈髖屈膝體位架已獲國(guó)家實(shí)用新型專利證書(專利號(hào):202021411682.2),聯(lián)合應(yīng)用以上兩種專利技術(shù)可完美解決因脛骨髓內(nèi)釘形變而導(dǎo)致的鎖釘失準(zhǔn)的問題。本研究將脛骨交鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘體外輔助瞄準(zhǔn)裝置應(yīng)用于傳統(tǒng)的脛骨髓內(nèi)釘之中具有良好的兼容性,在不增加額外的創(chuàng)傷與費(fèi)用的基礎(chǔ)上可以提高脛骨髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘?shù)臏?zhǔn)確率,減少術(shù)中遠(yuǎn)端鎖釘透視次數(shù)和出血量,縮短手術(shù)時(shí)間,具有臨床推廣價(jià)值。