孟佳 許亞茹 繆曉涵 孟霖 張明明 姜禮紅*

1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院全科醫(yī)療科，黑龍江 哈爾濱 150086 2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院干部病房，吉林 長(zhǎng)春130012

維生素D[25(OH)D]在維持鈣磷代謝和骨骼健康方面起著重要作用，隨著研究的深入發(fā)現(xiàn)維生素D在心血管疾病[1-2]、乳腺癌[3]、結(jié)直腸癌[4]、糖尿病[5-6]、多發(fā)性硬化癥[7]、系統(tǒng)性紅斑狼瘡[8-10]、帕金森[11]等多種疾病過(guò)程中也起到一定作用。維生素D缺乏在世界范圍內(nèi)普遍存在，維生素D水平與地理緯度[12-13]、生活習(xí)慣[14-15]及意識(shí)形態(tài)有關(guān)。本研究回顧性分析2017年10月至2018年10月黑龍江省某醫(yī)院檢測(cè)血清25(OH)D水平的住院病例，了解該地區(qū)人群血清25(OH)D情況并分析其相關(guān)影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集黑龍江省某醫(yī)院2017年10月至2018年10月檢測(cè)25(OH)D的住院病例，共876例，男性211例，女性665例。采集信息：年齡、性別、月經(jīng)史、診斷信息、用藥信息、血清25(OH)D水平等。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)使用性激素、類固醇激素、甲狀旁腺激素類等藥物。(2)患有帕金森病、甲狀腺和甲狀旁腺疾病、庫(kù)欣綜合征、嚴(yán)重肝腎疾病、癡呆等疾病以及長(zhǎng)期臥床等。血清25(OH)D水平檢測(cè)方法：采集禁食12 h后的空腹靜脈血，利用化學(xué)發(fā)光免疫分析法原理，應(yīng)用25-羥基總維生素D測(cè)定試劑盒(DiaSorin Inc，美國(guó))檢測(cè)血清25(OH)D濃度。

1.2 參考標(biāo)準(zhǔn)

本研究中血清25(OH)D水平分組標(biāo)準(zhǔn)參照2011年美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)聯(lián)合其他科學(xué)學(xué)會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)，即25(OH)D<20 ng/mL為維生素D缺乏，25(OH)D 在20～30 ng/mL為維生素D不足，25(OH)D>30 ng/mL為正常。

骨質(zhì)疏松診斷參照WHO 推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)，基于雙能X線(DXA)測(cè)量結(jié)果：骨密度T值低于同性別、同種族健康成人的骨峰值1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差及以內(nèi)為正常；降低1～2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為低骨量；降低≥2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為骨質(zhì)疏松。

1.3 分組方法

(1)根據(jù)性別將樣本分為男性組和女性組，比較性別間25(OH)D水平是否存在差異；再分析各組中25(OH)D水平與年齡的相關(guān)性。(2)根據(jù)抽樣人群是否患有骨質(zhì)疏松將其分為骨質(zhì)疏松(OP)組和非骨質(zhì)疏松(NOP)組，觀察25(OH)D水平與骨質(zhì)疏松的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS 25.0軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，正態(tài)分布且方差齊的變量的兩組間比較用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)(上四分位數(shù)，下四分位數(shù))表示，非正態(tài)分布或者方差不齊的資料的兩組間比較使用非參數(shù)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的組間比較用卡方檢驗(yàn)，當(dāng)兩獨(dú)立樣本比較有理論頻數(shù)小于1時(shí)，使用Fisher確切概率法進(jìn)行檢驗(yàn)；相關(guān)分析使用Spearman相關(guān)分析方法；作圖使用軟件GraphPad Prism 7.00。

2 結(jié)果

2.1 樣本中25(OH)D水平分布情況

對(duì)876例抽樣樣本的血清25(OH)D水平分布分組統(tǒng)計(jì)，其中25(OH)D缺乏組為530例，占總?cè)藬?shù)的60.50%；25(OH)D不足組為269例，占30.71%；25(OH)D正常組為77例，僅占8.79%。

2.2 男性組與女性組25(OH)D水平比較

正態(tài)性檢驗(yàn)以及非參數(shù)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)的結(jié)果顯示，男性組與女性組之間的年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(W=88 960.500，P=0.279)。男性組25(OH)D濃度為19.8(13.80，25.70) ng/mL，女性組25(OH)D濃度為17.1(12.05，22.85) ng/mL。男性組25(OH)D水平高于女性組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(W=104 838.000，P<0.001)。

2.3 各性別組年齡與25(OH)D水平的相關(guān)性檢驗(yàn)

利用Spearman秩相關(guān)檢驗(yàn)分別對(duì)男性組和女性組的年齡與25(OH)D水平進(jìn)行相關(guān)性分析，散點(diǎn)圖如圖1所示，男性組年齡與維生素D水平的相關(guān)性檢驗(yàn)P值為0.772，相關(guān)系數(shù)r=0.02，無(wú)明顯相關(guān)性；女性組的相關(guān)P值為0.027，r=0.086，雖呈正相關(guān)，但相關(guān)性不強(qiáng)，且無(wú)明顯趨勢(shì)，可能是由于離群值的存在所引起。

圖1 男性組和女性組年齡與25(OH)D水平相關(guān)性Fig.1 Age was associated with 25 (OH) D levels in male and female groups

2.4 各性別組不同25(OH)D水平的年齡分布

男性組不同25(OH)D水平的年齡分布中，維生素D缺乏組有108例，年齡為(65.23±11.65)歲；維生素D不足組有74例，年齡為(66.59±10.00)歲；正常組有29例，年齡為(66.41±10.81)歲。對(duì)3組之間的年齡進(jìn)行方差分析，結(jié)果顯示各25(OH)D水平組之間的年齡無(wú)明顯差異(F=0.379，P=0.685)。

女性組不同25(OH)D水平的年齡不符合正態(tài)分布，維生素D缺乏組有422例，年齡為65.50(57.00，74.25)歲；維生素D不足組有195例，年齡為67.00(61.00，74.00)歲；正常組有48例，年齡為71.00(65.25，77.75)歲。對(duì)其進(jìn)行非參數(shù)Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，結(jié)果顯示女性組中不同25(OH)D水平組之間的年齡具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異(H=10.944，P=0.004)；兩兩比較結(jié)果顯示維生素D缺乏組的年齡小于正常組(P=0.011)。

2.5 OP組和NOP組25(OH)D水平比較

OP組樣本541例，NOP組樣本335例。兩組維生素D數(shù)據(jù)均不服從正態(tài)分布，非參數(shù)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)結(jié)果顯示OP組與NOP組的25(OH)D水平無(wú)明顯差異(W=235 896.000，P=0.714)(圖2)。

圖2 OP組與NOP組維生素D水平Fig.2 Vitamin D levels in OP group and NOP group

男性樣本中OP組57例，NOP組154例；女性樣本中OP組484例，NOP組181例。非參數(shù)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)結(jié)果顯示男性O(shè)P組與NOP組的25(OH)D水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(W=5 413.500，P=0.110)(圖3)。女性O(shè)P組25(OH)D水平高于NOP組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(W=166 141.500，P=0.024)(圖4)。

圖3 男性O(shè)P組與NOP組維生素D水平Fig.3 Vitamin D levels in male OP group and NOP group

圖4 女性O(shè)P組與NOP組維生素D水平Fig.4 Vitamin D levels in female OP group and NOP group

3 討論

本研究樣本來(lái)自黑龍江省內(nèi)多地區(qū)人群，僅有8.79%的25(OH)D水平在30 ng/mL以上，提示黑龍江地區(qū)人群維生素D水平偏低。李龍等[16]針對(duì)該地區(qū)15歲以上人群血清25(OH)D水平的大樣本分析結(jié)果顯示，高于30 ng/mL的人數(shù)僅占樣本10.11%。另一項(xiàng)來(lái)自該地區(qū)14歲以下人群的大樣本維生素D數(shù)據(jù)分析結(jié)果也呈現(xiàn)相同分布趨勢(shì)[17]。陽(yáng)光介導(dǎo)的維生素D合成與季節(jié)、暴露時(shí)間點(diǎn)、暴露時(shí)長(zhǎng)、緯度、皮膚色素沉著等因素密切相關(guān)。在高緯度地區(qū)(北緯或南緯35度以上)，維生素D合成減少且在冬季不合成[18]。黑龍江省位于中國(guó)東北地區(qū)北部，界于北緯43°26′至53°33′，冬春季節(jié)時(shí)間長(zhǎng)，一年中很長(zhǎng)時(shí)間無(wú)法得到足夠的陽(yáng)光日照，天氣寒冷，當(dāng)?shù)鼐用裰b厚，室外活動(dòng)少，是該地區(qū)人群血清25(OH)D水平偏低的主要原因。

本研究結(jié)果顯示男性組25(OH)D水平高于女性組，提示25(OH)D水平與性別相關(guān)，這與Janssen等[19]在荷蘭的研究結(jié)果一致。然而一項(xiàng)美國(guó)多種族維生素D樣本研究發(fā)現(xiàn)，男性和女性25(OH)D的平均水平分別為25.7 ng/mL和26.1 ng/mL[20]，并沒有很大差異，這可能與美國(guó)當(dāng)?shù)鼐用褚庾R(shí)形態(tài)和生活方式有關(guān)。受亞洲受文化影響，多數(shù)女性傾向于將白作為美的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)使用防曬霜、遮陽(yáng)傘、穿防曬衣等減少紫外線的接觸。同時(shí)室外活動(dòng)時(shí)間短，也會(huì)導(dǎo)致25(OH)D水平低下。

兩性別組中25(OH)D水平與年齡相關(guān)性分析結(jié)果顯示，女性的年齡與25(OH)D間呈弱正相關(guān)，女性維生素D缺乏組的年齡小于正常組，而男性組無(wú)明顯差異。這可能與女性隨著年齡的增長(zhǎng)逐漸注重骨健康的生活方式(食用更多含有維生素D的食物，增加戶外運(yùn)動(dòng)和日照時(shí)間等)有關(guān)。

OP組和NOP組之間的25(OH)D水平分析結(jié)果提示25(OH)D水平與是否患有骨質(zhì)疏松無(wú)相關(guān)性。Reid等[21]的Meta分析結(jié)果亦提示25(OH)D水平不是骨量變化的獨(dú)立決定性因素，但這不能說(shuō)明維生素D的代謝與骨質(zhì)疏松的發(fā)生無(wú)關(guān)。骨質(zhì)疏松是一種多因素疾病，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，維生素D的各級(jí)代謝產(chǎn)物在骨質(zhì)疏松發(fā)病中的作用有待進(jìn)一步深入探索。

值得注意的是，該樣本中大部分OP患者接受基礎(chǔ)治療，包括補(bǔ)充鈣劑、活性維生素D(阿法骨化醇或骨化三醇)和健康教育，其中女性O(shè)P患者在基礎(chǔ)治療同時(shí)接受規(guī)律性雙膦酸鹽治療。而OP組的25(OH)D水平并不顯著高于NOP組，提示補(bǔ)充活性維生素D并不能提高血清25(OH)D水平。該結(jié)果與Takano等[22]的雙盲臨床研究結(jié)果一致，25(OH)D水平在沒有補(bǔ)充維生素D的阿法骨化醇治療組中沒有變化。25(OH)D在腎內(nèi)1α-羥化酶的催化下轉(zhuǎn)成具有生物活性的1,25(OH)2D，所補(bǔ)充的活性維生素D是25(OH)D的下游產(chǎn)物，所以補(bǔ)充活性維生素D不會(huì)提升血清25(OH)D水平。但這并不意味著在預(yù)防或者治療骨質(zhì)疏松過(guò)程中可以忽視維生素D的補(bǔ)充，研究發(fā)現(xiàn)在接受雙膦酸治療的OP患者中，血清25(OH)D水平高于25 ng/mL的患者比25(OH)D水平低于25 ng/mL的患者骨密度增加更明顯[22]。這提示臨床上應(yīng)用活性維生素D治療骨質(zhì)疏松時(shí)仍然需要關(guān)注血清25(OH)D水平，必要時(shí)可同時(shí)補(bǔ)充維生素D以維持需要的25(OH)D水平。

女性O(shè)P組25(OH)D水平高于NOP組，但男性組無(wú)此差異。該樣本中女性O(shè)P組患者均接受規(guī)律性雙膦酸鹽治療，她們定期復(fù)查接受治療反饋和相關(guān)健康教育，更注重陽(yáng)光日照、體育鍛煉以及乳制品的補(bǔ)充且摒棄吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣。而男性O(shè)P組患者未接受規(guī)律治療，隨診頻度低，對(duì)相關(guān)健康教育的依從性不高，且多數(shù)存在吸煙、飲濃茶等習(xí)慣。該結(jié)果也進(jìn)一步提示生活方式對(duì)維生素D水平具有顯著影響[23]。

維生素D在多種疾病的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮作用，使其成為維護(hù)人類健康的重要營(yíng)養(yǎng)素。全科醫(yī)生應(yīng)關(guān)注居民維生素D水平，加強(qiáng)健康宣教，讓居民認(rèn)識(shí)到維生素D對(duì)健康的重要意義，通過(guò)健康的生活方式、補(bǔ)充維生素D等預(yù)防維生素D缺乏。