陳 玉，張朝輝，樊發(fā)超

(三峽大學第一臨床醫(yī)學院 宜昌市中心人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，湖北 宜昌 443003)

盡管近年來重癥醫(yī)學發(fā)展迅速，但重癥監(jiān)護病房(ICU)患者的醫(yī)院獲得性感染發(fā)病率仍高于非ICU病房患者[1]，可能與患者疾病嚴重程度、基礎疾病、接受侵入性操作、頻繁與醫(yī)護人員密切接觸及過多的抗菌藥物使用有關。多重耐藥菌(MDRO)感染的早期判別可以指導臨床醫(yī)生進行適當經(jīng)驗治療的同時避免耐藥菌株傳播。迄今為止，在許多感染控制相關指南中都建議使用“篩查、隔離和根除”的措施，目的是及早發(fā)現(xiàn)MDRO，有效防止其傳播，從而減輕細菌感染負擔，但仍然缺乏支持這種感染控制策略的有效證據(jù)[2]。部分研究[3-4]認為，主動篩查投入的人力、物力及經(jīng)濟成本過高，其成本-效益比受到質疑。部分研究[5-7]認為積極篩查和隔離對MDRO感染的預防和控制有重要價值，有助于早期識別患者MDRO感染和定植情況，以便盡早地采用消毒隔離措施減少醫(yī)院感染，更加合理使用抗菌藥物，從而降低MDRO傳播的風險。本研究主要通過對入住三峽大學第一臨床醫(yī)學院急診科ICU的患者采用主動篩查結合預先隔離的干預模式，即主動進行微生物培養(yǎng)、預防性隔離，并對抗菌藥物使用、環(huán)境物品消毒等感染防控重點環(huán)節(jié)進行管控，分析主動篩查在ICU MDRO感染的防控與治療中的作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年1月1日—2020年12月31日所有入住宜昌市中心人民醫(yī)院急診ICU的患者，2017—2018年未進行主動篩查的患者為對照組，2019—2020年進行主動篩查的患者為干預組。排除標準：入住急診ICU時已經(jīng)明確有MDRO感染的患者；治療不足24 h自動出院者或死亡者；未能堅持系統(tǒng)治療致資料不全者。

1.2 研究方法 干預組采用主動篩查，并對入科患者進行預先隔離措施直至篩查結果陰性?；颊呷肟坪缶捎帽茄适米舆M行耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)篩查，直腸拭子KPC篩查，或其他存在活動性感染或定植的部位如傷口、引流部位、糞便及留置導管部位等進行MDRO主動篩查。在等待篩查結果期間，所有進入病房或隔離區(qū)的人員均執(zhí)行接觸隔離。對照組不進行主動篩查，在入科時按標準預防進行診療，根據(jù)臨床病原學結果，在確認MDRO感染后，進行接觸隔離。醫(yī)護人員在進行診療的過程中確保合理使用抗菌藥物，加強與患者及探視人員的溝通，同時醫(yī)院也應加強對微生物實驗室能力的建設。

1.3 調查內容 收集患者基本信息和臨床資料，如性別、年齡、主要診斷、急性生理與慢性健康評分(APACHE-Ⅱ評分)、危險因素、病種、細菌學標本送檢情況及結果、抗菌藥物使用情況、住院日數(shù)、不良事件發(fā)生情況。

2 結果

2.1 兩組患者感染情況 對照組(2017—2018年)共有1 834例患者，醫(yī)院感染發(fā)病率7.91%，社區(qū)感染發(fā)病率1.58%；干預組(2019—2020年)共有1 636例患者，醫(yī)院感染發(fā)病率5.26%，社區(qū)感染發(fā)病率2.32%；兩組患者醫(yī)院感染發(fā)病率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.002)；社區(qū)感染發(fā)病率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者感染情況見表1。

表1 干預組與對照組患者感染情況

2.2 MDRO感染患者基本資料 1 834例對照組中MDRO感染患者58例，MDRO感染率為3.16%；1 636例干預組中MDRO感染患者33例，MDRO感染率為2.02%；兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.442，P=0.035)。對照組患者平均年齡(63.95±18.82)歲，APACHE-Ⅱ評分(22.76±3.35)分；干預組患者中平均年齡(61.52±12.65)歲，APACHE-Ⅱ評分(23.45±3.19)分。兩組患者的年齡、APACHE-Ⅱ評分及其他基本資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者中MDRO感染患者基本資料比較

2.3 兩組患者不同種類MDRO感染率比較 干預組耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(CRAB)、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌(MDR/PDR-PA)、產(chǎn)超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)細菌的例次感染率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。兩組患者MRSA、耐碳青霉烯類腸桿菌目細菌(CRE)、其他類別MDRO的例次感染率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同種類MDRO感染情況[例次(%)]

2.4 兩組患者不同部位MDRO感染率比較 對照組發(fā)生MDRO呼吸道感染52例次，感染率為2.84%；干預組發(fā)生MDRO呼吸道感染29例次，感染率為1.77%；兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.038)。兩組患者血流、泌尿道及其他部位MDRO感染率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者不同部位MDRO感染情況[例次(%)]

2.5 兩組患者住院日數(shù)、ICU住院日數(shù)比較 干預組的平均總住院日數(shù)及ICU住院日數(shù)均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者住院日數(shù)、ICU住院日數(shù)比較

2.6 兩組MDRO感染患者醫(yī)療不良事件發(fā)生率比較對照組MDRO感染患者醫(yī)療不良事件發(fā)生率為25.86%，干預組為6.06%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.006)。對照組MDRO感染患者因護理導致不良事件發(fā)生率為20.69%，干預組為3.03%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.021)。見表6。

表6 兩組MDRO感染患者醫(yī)療不良事件發(fā)生情況[例(%)]

2.7 主動篩查的靈敏度及特異度分析 主動篩查陽性率與細菌學培養(yǎng)陽性率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.814，P=0.067)。主動篩查靈敏度為87.13%，特異度為97.29%。見表7。表明主動篩查檢測的MDRO結果與細菌學培養(yǎng)大致相同，有良好的特異性和敏感性。

表7 主動篩查的敏感度和特異度

3 討論

根據(jù)中國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)2014—2019年的報告[8]顯示，我國6年間總體細菌構成和比例基本保持穩(wěn)定，革蘭陰性菌所占比率較革蘭陽性菌所占比率高1倍以上，分別占70.3%～71.5%、 28.5%～29.7%；革蘭陰性菌中居前5位的細菌分別為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和陰溝腸桿菌，其中MRSA的檢出率為30.2%，耐碳青霉烯類的鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌的檢出率分別為56.0%～60.0%、19.1%、10.9%、1.4% ～1.9%；對第三代頭孢菌素耐藥的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌的檢出率分別為51.9%、31.9%。本研究通過實行MDRO主動篩查對急診ICU的醫(yī)院感染進行防控，可為ICU MDRO感染的防控和治療提供一定的理論基礎和實踐經(jīng)驗。

醫(yī)院環(huán)境是一個復雜的生態(tài)系統(tǒng)，需要采取多種干預措施才能實現(xiàn)最佳的感染控制，MDRO傳播的控制策略應包括盡早確定并遏制MDRO的傳播，這是MDRO感染控制措施的基礎[9]。研究[10]指出，ICU超過一半的MDRO感染由外院轉入或從社區(qū)獲得，應加強對MDRO來源的識別，采取更為有效、精準、及時且具有針對性的感染防控措施。本研究顯示，主動篩查可以降低ICU患者的醫(yī)院感染發(fā)病率，這與大多數(shù)研究結果一致。國內研究[6]也提出MDRO主動篩查在ICU醫(yī)院感染預防控制中有重要價值。另外，采取主動篩查，對患者進行早期病原學送檢，可幫助識別ICU患者社區(qū)感染和定植情況，尤其對于重癥感染者，對全身情況差、免疫力低下的患者，可根據(jù)細菌學及藥敏試驗結果進行早期預防或治療。

我國衛(wèi)生部在1986年建立了第一個全國性的醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)絡，在2011年發(fā)布了預防和控制MDRO的技術指南，要求采取隔離、消毒、合理使用抗菌藥物及對MDRO監(jiān)測的措施。中國感染控制取得了重大進展，幾乎所有醫(yī)院都建立了感染控制團隊[11]，但部分MDRO的發(fā)病率仍上升，如CRAB，鮑曼不動桿菌屬細菌作為條件性致病菌，主要與醫(yī)療保健相關的感染有關，包括呼吸機相關肺炎、中心靜脈導管相關血流感染，尿路感染和傷口感染[1]。由于ICU患者的特殊性，使ICU的細菌分布與整體的細菌分布不同。2010年衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)對ICU來源細菌耐藥監(jiān)測的報告[12]提示，我國ICU患者分離的細菌以革蘭陰性菌為主，前5位分別是鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌和大腸埃希菌。最常見的標本來源是呼吸道，其次是血、尿等[13]。本研究分離的MDRO主要有CRAB、CRE、ESBLs、MDR/PDR-PA、MRSA等，與上述菌種基本一致。本研究分離的MDRO主要標本來源也與全國數(shù)據(jù)相符，主要來自呼吸道、血、泌尿道、手術部位等。本研究顯示，主動篩查可以降低ICU患者MDRO感染率，降低CRAB、MDR/PDR-PA、ESBLs感染率，降低呼吸道MDRO感染率。其原因可能為實施主動篩查可幫助判斷MDRO感染、定植或污染，從而實施最佳的預防控制措施。

ICU病房的患者往往合并基礎疾病多、免疫功能低下、住院時間長，且預后不佳?？咕幬锬退幮韵魅趿嘶颊邔共≡w的能力[13]，使死亡風險增高，延長患者的住院時間，當一線藥物受到耐藥性的限制或治療效果不佳時，往往需要使用更高級的抗菌藥物，治療的經(jīng)濟成本和治療時間也會增加，從而增加感染患者的住院費用和住院日數(shù)。有研究[14]證明MDRO感染患者再次入院的可能性幾乎高出普通感染患者的3倍，尤其是MRSA或ESBLs感染患者，MDRO感染可能會導致更高的醫(yī)院感染復發(fā)率。國內研究[15]采取主動篩查聯(lián)合包括隔離、手衛(wèi)生、環(huán)境清潔、抗菌藥物管理在內的集束化防控措施管控ICU MDRO感染，針對危險因素進行早期監(jiān)測評估，以明確感染的病原微生物類型和感染灶，合理規(guī)范的使用抗菌藥物，研究結果提示這種方法對于改善患者的預后、減少患者的平均住院日均能獲益。本研究表明主動篩查可減少MDRO感染患者的總住院日數(shù)和ICU住院日數(shù)。

醫(yī)療不良事件的出現(xiàn)可能會降低醫(yī)療安全和質量，引起醫(yī)患糾紛，造成醫(yī)療資源的浪費，對患者、家屬、醫(yī)護人員及醫(yī)療機構都會產(chǎn)生不同程度的影響，因而醫(yī)療安全不良事件的管理受到全國醫(yī)療機構的重視。按照不良事件的危險程度將其分為Ⅳ級，其中最嚴重的為Ⅰ級事件，是指發(fā)生錯誤造成患者死亡。以Ⅲ級不良事件為主，可達到50%以上。研究[16-17]表明，近50%的醫(yī)療不良事件是可以避免的。2015—2017年全國數(shù)據(jù)表明，造成醫(yī)療不良事件一半以上的原因是基礎護理、信息傳遞與接收、藥品調劑與分發(fā)和導管操作[18]。ICU患者多為危重癥患者，常常合并意識障礙、呼吸衰竭、血流動力學不穩(wěn)定等危險因素，需使用大量的儀器及設備，留置多根管道，護理不當易導致患者病情惡化甚至可導致死亡。本研究所采取的干預措施，加大了醫(yī)護人員的工作量和精神壓力，可能會導致不良事件的發(fā)生，但由于患者處于隔離狀態(tài)，醫(yī)護人員在對其診療及護理過程中的管理更加規(guī)范，不斷地強化整改措施帶來益處可能會超過負面影響。本研究結果表明，主動篩查組患者的醫(yī)療不良事件發(fā)生率低于對照組，以降低護理所導致的不良事件發(fā)生率為主。

MDRO感染診斷的確立依賴于臨床表現(xiàn)結合實驗室培養(yǎng)結果，治療前應留取病原學標本進行檢測和培養(yǎng)，并進行細菌藥敏試驗[19]，因此提高篩查的陽性率尤為重要。盡管在許多感染控制指南中，建議使用MDRO篩查來確定MDRO攜帶者，但主動篩查的敏感性和特異性仍受到部分醫(yī)療衛(wèi)生機構及研究人員的質疑，如患者的年齡、住院時間[20]、篩查頻率、使用的拭子材料、儀器設備和實驗室技術的差別等都可能影響篩查的陽性率，導致篩查難以標準化。本研究表明，對MDRO進行主動篩查，其敏感度和特異度均較高，對臨床耐藥菌的監(jiān)測起良好作用。

綜上所述，本研究結果表明，主動篩查可早期識別MDRO攜帶者，盡早了解MDRO感染和定植情況，可降低ICU醫(yī)院感染率和MDRO感染率，尤其是減少呼吸道MDRO感染率。實施主動篩查可減少MDRO感染患者的總住院日數(shù)和ICU住院日數(shù)，以及減少醫(yī)療不良事件的發(fā)生。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。