陳小艷，王 瑩，何文斌，王 蓓，馮畢龍

(武漢大學中南醫(yī)院 1. 護理部； 2. 醫(yī)院感染管理辦公室， 湖北 武漢 430071)

預防和控制醫(yī)院感染貫穿整個醫(yī)療工作的始終。手衛(wèi)生是醫(yī)院感染防控措施中最具有成本效益的措施[1]。我國WS/T 313—2019《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》、世界衛(wèi)生組織(WHO)手衛(wèi)生工具，以及美國2014年發(fā)布的《手衛(wèi)生預防醫(yī)療相關(guān)感染策略》[2-4]均對醫(yī)務人員的手衛(wèi)生指征進行了“兩前三后”的規(guī)定，即接觸患者前，無菌操作前，接觸患者后，接觸血液、體液、分泌物后，接觸患者周圍環(huán)境及物品后均需要進行手衛(wèi)生。手衛(wèi)生指征及時機的統(tǒng)一為監(jiān)測手衛(wèi)生依從性及干預提供了同質(zhì)化的工具及標準。

常態(tài)化新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)疫情防控下，醫(yī)療機構(gòu)保潔人員是感染防控工作中的薄弱環(huán)節(jié)。保潔人員具有文化程度低、年齡偏大、干預措施難以實施等特點[5]；其工作屬性關(guān)系著醫(yī)院環(huán)境清潔消毒的質(zhì)量。環(huán)境清潔消毒的質(zhì)量是基礎醫(yī)院感染的重要內(nèi)容，保潔人員還具有手衛(wèi)生依從性較低，手套使用不規(guī)范等特點[6]。目前，普遍適用的手衛(wèi)生監(jiān)測指標對于醫(yī)療機構(gòu)的保潔人員不完全適用，如無菌操作前、接觸患者前等是保潔人員手衛(wèi)生的空白時機。因此，臨床工作中普遍存在保潔人員手衛(wèi)生依從性較低與手衛(wèi)生干預無從切入的瓶頸。

新冠肺炎疫情防控工作中保潔人員手衛(wèi)生是薄弱點及難點，且目前手衛(wèi)生監(jiān)測指標缺少醫(yī)療機構(gòu)保潔人員的普適性，本研究擬借助風險識別與聚類方法探索適用于醫(yī)療機構(gòu)保潔人員手衛(wèi)生監(jiān)測的指征與時機，為提升保潔人員手衛(wèi)生依從性提供工具及方法。

1 資料與方法

1.1 資料來源 研究現(xiàn)場為某大型三甲醫(yī)院，在崗保潔人員共有267名。研究小組采用隨機數(shù)字法抽取50名保潔人員作為觀察對象，匿名觀察其每日工作流程。根據(jù)觀察記錄結(jié)果，將同類行為剔重合并，形成原始手衛(wèi)生指征指標表。共17個條目，其中工作準備前4個條目，清潔區(qū)4個條目，潛在污染區(qū)3個條目，污染區(qū)6個條目。

1.2 風險識別 第一步：指標遴選。邀請10名專家，包括流行病學專家2名，公共衛(wèi)生專家1名，醫(yī)院感染預防與控制專家3名，護理管理專家3名及保潔公司管理人員1名，對觀察獲得的原始手衛(wèi)生指征指標表進行匿名風險判別，并按照量化評分標準對風險評估指標體系中的各項工作流程和行為風險發(fā)生概率、影響后果進行評分。量化評分的標準包括：風險發(fā)生的可能性和嚴重后果性(1～5個等級)，等級的制定標準參照《風險管理-風險評估技術(shù)》中的方法及要求[7]。根據(jù)10名專家風險評分的平均分及標準差，剔除平均分小于1.5分的行為指標。第二步：風險評分及風險帶繪制。同時由10名專家對行為指標的可能性等級和嚴重性等級進行評分，嚴重性等級共5個等級，分別為極高(5)、較高(4)、中等(3)、較低(2)、極低(1)；可能性等級共5個等級，分別為經(jīng)常發(fā)生(5)、時常發(fā)生(4)、偶爾發(fā)生(3)、一般不發(fā)生(2)、基本不會發(fā)生(1)。根據(jù)17個指標的可能性及嚴重性乘積進行風險帶的繪制。第三步：聚類分析。將納入分析的指標進一步進行聚類分析。

1.3 聚類分析 聚類是對大量未知標注的數(shù)據(jù)集，按數(shù)據(jù)的內(nèi)在相似性將數(shù)據(jù)集劃分為多個類別，使類別內(nèi)的數(shù)據(jù)相似度較大而類別間的數(shù)據(jù)相似度較小，其過程被稱為聚類。聚類分析大量應用于定量資料的統(tǒng)計學中，本研究中行為指征屬于定性資料，故本研究借助聚類分析的思想及原則，對行為進行二級分類編碼，聚類分析。

1.4 保潔人員手衛(wèi)生指征的應用 2021年9月將保潔人員手衛(wèi)生指征應用于臨床，1個月后隨機抽查20名保潔人員，收集、統(tǒng)計和分析應用過程中保潔人員手衛(wèi)生的依從率和正確率。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療機構(gòu)保潔人員工作流程及行為觀察結(jié)果醫(yī)療機構(gòu)保潔人員工作流程及行為風險評分的平均分均>1.5分，故無行為指標剔除。研究共識別17個行為，風險點最高的是A12逐一拖洗病房每床物體表面、廁所、走廊等(4.50±0.53)和A13擦拭洗手池、扶手、墻面、窗臺等(4.50±0.53)，其主要風險存在于手接觸造成物品間病原體交叉?zhèn)鞑?；風險點最低的是A2準備保潔車(2.00±1.33)，其主要風險點存在于保潔車在日常工作中穿梭于清潔區(qū)、潛在污染區(qū)和污染區(qū)。所有風險點均具有手衛(wèi)生指征。見表1。

表1 醫(yī)療機構(gòu)保潔人員工作流程及行為觀察一覽表

2.2 保潔人員手衛(wèi)生風險識別結(jié)果 10名專家對保潔人員風險行為的嚴重性和可能性等級評分后，形成保潔人員手衛(wèi)生風險行為數(shù)據(jù)分析，并將數(shù)據(jù)分析結(jié)果轉(zhuǎn)化為保潔人員手衛(wèi)生風險識別風險帶。A5～A17處于高風險帶，A1、A3～A4處于中風險帶，A2處于低風險帶。見圖1和表2。

表2 保潔人員手衛(wèi)生風險識別數(shù)據(jù)分析結(jié)果

圖1 保潔人員手衛(wèi)生風險識別風險帶

2.3 保潔人員手衛(wèi)生指征聚類分析結(jié)果 對17類工作行為進行聚類分析，結(jié)果顯示A2～A4共屬一個二級編碼工具，A5、A6、A9、A10、A12、A13、A16共屬于一個二級編碼清潔消毒，A1、A8、A11、A17共屬于一個二級編碼防護，A7、A15共屬于一個二級編碼醫(yī)療廢物，A14、A15共屬于一個二級編碼環(huán)境整理。最終分析5個二級編碼指征，顯示清潔消毒前、準備工具后、清潔消毒后、個人脫卸防護用品后、轉(zhuǎn)運醫(yī)療廢物后、環(huán)境整理后為手衛(wèi)生指征，以此歸納為“一前五后”。見圖2。

圖2 保潔人員手衛(wèi)生指征聚類分析圖

2.4 “一前五后”應用預試驗效果 本研究通過隨機抽樣方法遴選20名保潔人員進行“一前五后”手衛(wèi)生依從性的培訓、教育及干預。初步預試驗干預結(jié)果顯示，保潔人員的手衛(wèi)生依從率和正確率分別為89.60%(112/125)、91.20%(114/125)。

3 討論

3.1 保潔人員手衛(wèi)生風險識別和聚類分析的意義本研究采用風險識別和聚類的方法，對醫(yī)療機構(gòu)保潔人員的17項工作行為進行風險描述和風險識別，并通過聚類分析成5個類別，最終歸納總結(jié)保潔人員手衛(wèi)生指征為“一前五后”，即清潔消毒前、準備工具后、清潔消毒后、脫卸個人防護用品后、轉(zhuǎn)運醫(yī)療廢物后、環(huán)境整理后。保潔人員手衛(wèi)生指征的確定有利于保潔人員明確手衛(wèi)生時機和指征[8]，同時也有利于增強保潔人員的手衛(wèi)生意識和預防醫(yī)院感染的風險意識[9]。

3.2 保潔人員手衛(wèi)生風險識別和聚類分析為手衛(wèi)生教育、干預提供量化的工具和方法 采用風險聚類分析的方法識別和確定醫(yī)療機構(gòu)保潔人員的手衛(wèi)生指征，為保潔人員的手衛(wèi)生教育、干預提供量化的工具和方法[10]。醫(yī)療機構(gòu)保潔人員手衛(wèi)生指征的確定有利于保潔機構(gòu)針對保潔人員的手衛(wèi)生開展手衛(wèi)生指征教育和培訓，提升保潔機構(gòu)培訓的效果[11]。同時在保潔人員日常工作中，制定更具針對性的手衛(wèi)生依從性觀察表，更加明確保潔人員在工作中手衛(wèi)生執(zhí)行情況和存在的問題[12]。具體分析問題存在的原因，強化教育和培訓現(xiàn)存的薄弱點，解決執(zhí)行問題和障礙因素。

3.3 保潔人員手衛(wèi)生風險識別和聚類分析有利于手衛(wèi)生管理的精細化和靶向化 醫(yī)療機構(gòu)的保潔人員主要承擔清潔衛(wèi)生、回收醫(yī)療廢物、患者出院后病區(qū)及病房的衛(wèi)生清潔消毒[13]，直接或間接的成為病原微生物的攜帶和傳播者，是醫(yī)院感染的高危人群之一，也是導致醫(yī)院感染的隱患[14-15]。醫(yī)院感染控制管理不僅需要關(guān)注醫(yī)務人員，也必須加強對保潔人員的管理[16]。醫(yī)療機構(gòu)保潔人員的管理是醫(yī)院感染管理的難點[17]，由于保潔人員更換頻繁、高齡、文化低等因素導致其日常工作行為中的手衛(wèi)生管理難度大[18-19]。以往對保潔人員進行手衛(wèi)生理論知識培訓后，保潔人員的手衛(wèi)生執(zhí)行率仍然較低，且保潔人員不清楚手衛(wèi)生的時機[20]。本研究通過風險識別和聚類分析的方法，對保潔人員的工作行為進行風險識別后，歸納總結(jié)和分析其手衛(wèi)生指征，使得保潔人員的手衛(wèi)生時機精細化和靶向化，有利于保潔人員在日常工作中準確掌握手衛(wèi)生指征和時機，提升保潔人員手衛(wèi)生依從性。

3.4 “一前五后”應用預試驗效果 本研究初步預試驗干預結(jié)果顯示：保潔人員的手衛(wèi)生依從率和正確率分別為89.60%、91.20%。劉喜萍等[21]研究醫(yī)院保潔人員手衛(wèi)生時獲得保潔人員的手衛(wèi)生依從率為48.0%，正確率為50.2%。彭威軍等[22]對武漢三級醫(yī)院工作人員手衛(wèi)生情況進行研究，結(jié)果顯示保潔人員手衛(wèi)生依從率為65.1%，正確率為79.6%。本研究在應用保潔人員手衛(wèi)生指征后，保潔人員的手衛(wèi)生執(zhí)行率和正確率均高于保潔人員在WHO定義下的手衛(wèi)生指征依從率和正確率。本研究歸納總結(jié)的手衛(wèi)生指征有利于保潔人員更清楚手衛(wèi)生的時機，細化和規(guī)范保潔人員的手衛(wèi)生行為，在培訓中針對手衛(wèi)生指征中的薄弱環(huán)節(jié)進行強化，提升保潔人員的手衛(wèi)生執(zhí)行率和正確率。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。