何開強(qiáng)，朱麗，肖樹榜，余壯，文云波，王星，高大勇

[遵義市第一人民醫(yī)院(遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院) 肛腸科，貴州 遵義563000]

肛瘺多由直腸或肛管周圍膿腫引發(fā)，主要癥狀為肛周自發(fā)性流膿、腫痛，且反復(fù)發(fā)作，治療周期長(zhǎng)，給患者日常生活帶來極大困擾[1]。目前臨床對(duì)于肛瘺多采用手術(shù)治療，其療效及安全性已得到廣泛證實(shí)，但由于肛門區(qū)域有大量脊神經(jīng)末梢分布，對(duì)牽拉刺激、銳性刺激十分敏感，肛瘺術(shù)后患者需承受劇烈疼痛，尤其是對(duì)手術(shù)難度較高的高位復(fù)雜性肛瘺患者，疼痛尤甚[2-3]。而疼痛不僅易引發(fā)患者心理負(fù)擔(dān)及負(fù)面情緒，還進(jìn)一步加重機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，影響傷口愈合，不利于預(yù)后[4]。自控鎮(zhèn)痛是一種患者自我管理的新型鎮(zhèn)痛技術(shù)，患者根據(jù)疼痛程度控制鎮(zhèn)痛藥物劑量，目前在分娩鎮(zhèn)痛、燒傷性疼痛、創(chuàng)傷性疼痛等領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，可有效鎮(zhèn)痛，避免過度鎮(zhèn)痛的副作用[5]。但目前自控鎮(zhèn)痛在高位復(fù)雜性肛瘺手術(shù)的應(yīng)用效果尚存在爭(zhēng)議。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月—2021年7月于遵義市第一人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的高位復(fù)雜性肛瘺患者120 例。按不同麻醉方法將患者分為對(duì)照組和研究組，每組60 例。對(duì)照組中男性35 例，女性25 例；年齡22～69 歲，平均（38.32±4.71）歲；病程7 個(gè)月～5年，平均（2.08±0.73）年；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）20～23 kg/m2，平均（21.94±0.90）kg/m2；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)28 例，Ⅱ級(jí)32 例；合并高血壓4 例、糖尿病3 例。研究組中男性33 例，女性27 例；年齡22～70 歲，平均（38.81±4.86）歲；病程8 個(gè)月～5年，平均（2.13±0.71）年；BMI 20～23 kg/m2，平均（21.80±0.88）kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)27 例，Ⅱ級(jí)33例；合并高血壓4例、糖尿病2 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《肛瘺診治中國(guó)專家共識(shí)（2020版）》中高位復(fù)雜性肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②ASA分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)。③排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙者；②合并惡性腫瘤者；③合并神經(jīng)系統(tǒng)或既往有精神病史者；④對(duì)麻醉藥物過敏者；⑤過度肥胖者。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可對(duì)比。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

患者均接受手術(shù)治療，對(duì)照組實(shí)施蛛網(wǎng)膜下隙與硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉（簡(jiǎn)稱腰硬聯(lián)合麻醉），方法：在L3、L4椎間穿刺，將腰麻穿刺針置入，注入0.75%布比卡因（山東華魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37022107）1.0～1.2 mL，術(shù)畢肌內(nèi)注射鹽酸哌替啶（東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H21022413），25～100 mg/次，≤4 次/d。研究組采用自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉，術(shù)前向患者詳細(xì)講解如何使用自控鎮(zhèn)痛泵，后常規(guī)行硬膜外阻滯麻醉，將麻醉平面控制在T10以下，術(shù)后使用自控鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛藥物選擇0.2%鹽酸羅哌卡因（成都天臺(tái)山制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052666）10 mL+0.5μg/mL 舒芬太尼（國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)股份有限公司廊坊分公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20203713）的混合液100 mL，自控鎮(zhèn)痛泵連接硬膜外導(dǎo)管，患者根據(jù)疼痛情況控制藥物劑量，維持劑量4 mL/h，自控給藥4 mL/次，鎖定時(shí)間15 min。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 麻醉效果 觀察兩組患者麻醉起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間、留室觀察時(shí)間。

1.3.2 鎮(zhèn)痛效果 評(píng)估兩組患者術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h 的視覺模擬評(píng)分法（VAS）、舒適度評(píng)分量表（BCS）鎮(zhèn)痛效果，其中VAS 分值0～10 分，分值與疼痛程度呈正相關(guān)；BCS 采用0～4 分5 級(jí)評(píng)分法，分值與舒適度呈正相關(guān)。

1.3.3 血流動(dòng)力學(xué) 通過血?dú)夥治鰞x測(cè)定患者麻醉誘導(dǎo)前、麻醉后10 min、麻醉后30 min、手術(shù)結(jié)束時(shí)的平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure, MAP）、心率（heart rate, HR）、血氧飽和度（oxyhemoglobin saturation,SpO2）。

1.3.4 應(yīng)激反應(yīng) 采集兩組患者誘導(dǎo)麻醉前、麻醉后30 min、術(shù)后24 h 外周血3 mL，血清離心待測(cè)，血清促生長(zhǎng)素（growth hormone,GH）、皮質(zhì)醇（Corti‐sol,Cor）、血管緊張素Ⅱ（Angiotensin Ⅱ,AngⅡ）經(jīng)放射免疫法測(cè)定，腎上腺素（Adrenaline, AD）經(jīng)熒光法測(cè)定。

1.3.5 免疫功能 血液采集和血清提取方法同上，T 淋巴細(xì)胞亞群水平通過流式細(xì)胞分析儀測(cè)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉效果比較

兩組患者麻醉效果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），研究組起效時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間、留室觀察時(shí)間較對(duì)照組短。見表1。

表1 兩組患者麻醉效果比較 （n=60，min，±s）

表1 兩組患者麻醉效果比較 （n=60，min，±s）

組別對(duì)照組研究組t 值P 值起效時(shí)間3.08±1.27 7.64±3.04 10.721 0.000鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間54.29±8.16 41.08±6.33 9.908 0.000留室觀察時(shí)間58.14±7.96 37.54±5.44 16.550 0.000

2.2 兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較

兩組患者術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h 的VAS、BCS 評(píng)分比較，經(jīng)重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的VAS、BCS 評(píng)分有差異（F=14.105 和7.148，均P=0.000）；②兩組患者VAS 評(píng)分、BCS 評(píng)分有差異（F=9.485 和8.151，均P=0.000），研究組VAS 評(píng)分較對(duì)照組低，BCS 評(píng)分較對(duì)照組高；③兩組患者VAS、BCS 評(píng)分變化趨勢(shì)有 差異（F=6.841 和7.246，均P=0.000）。見表2。

表2 兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較 （n=60，分，±s）

表2 兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較 （n=60，分，±s）

組別對(duì)照組VAS術(shù)后6 h 4.89±1.02術(shù)后12 h 4.39±0.88術(shù)后24 h 3.83±0.87術(shù)后48 h 3.44±0.80 BCS術(shù)后6 h 2.29±0.47術(shù)后12 h 2.63±0.51術(shù)后24 h 3.01±0.46術(shù)后48 h 3.33±0.55研究組4.31±0.93 3.92±0.82 3.29±0.76 2.93±0.69 2.68±0.49 3.11±0.55 3.47±0.53 3.78±0.57

2.3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

兩組患者麻醉前、麻醉后10 min、麻醉后30 min、手術(shù)結(jié)束時(shí)MAP、HR、SpO2比較，經(jīng)重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)間的MAP、HR、SpO2有差異（F=9.662、10.125 和11.346，均P=0.000）；②兩組患者M(jìn)AP、HR、SpO2有差異（F=7.434、7.589 和9.561，均P=0.000），研究組誘導(dǎo)麻醉前較對(duì)照組低，其余時(shí)間較對(duì)照組高；③兩組患者M(jìn)AP、 HR、 SpO2有差異（F=7.581、6.976 和10.678，均P=0.000）。見表3。

表3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 （n=60，±s）

表3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 （n=60，±s）

組別對(duì)照組MAP/mmHg誘導(dǎo)麻醉前96.78±4.56麻醉后10 min 78.47±3.11麻醉后30 min 80.91±4.22手術(shù)結(jié)束時(shí)83.99±3.61 HR/（次/min）誘導(dǎo)麻醉前79.56±4.69麻醉后10 min 69.67±3.24麻醉后30 min 70.25±3.22手術(shù)結(jié)束時(shí)73.53±4.61研究組96.20±4.47 80.95±3.37 83.88±4.19 87.61±4.80 78.89±4.60 73.55±3.73 75.17±3.89 76.96±4.10組別對(duì)照組SpO2/%誘導(dǎo)麻醉前98.83±4.79麻醉后10 min 90.86±4.18麻醉后30 min 92.55±3.19手術(shù)結(jié)束時(shí)94.97±5.16研究組98.62±4.73 92.26±4.47 94.77±4.59 97.60±4.87

2.4 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

兩組患者誘導(dǎo)麻醉前、麻醉后30 min、術(shù)后24 h 的AD、GH、AngⅡ、Cor 比較，經(jīng)重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)間的AD、GH、AngⅡ、Cor 有差異（F=10.718、10.359、12.560、9.923，均P=0.000）；②兩組患者AD、GH、AngⅡ、Cor 有差異（F=8.327、10.597、11.676、8.782，均P=0.000）；③兩組患者AD、GH、AngⅡ、Cor 變化趨勢(shì)有差異（F=7.733、8.911、10.824、9.823，均P=0.000）。見表4。

表4 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 （n=60，±s）

表4 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 （n=60，±s）

組別對(duì)照組AD/（μg/L）誘導(dǎo)麻醉前0.07±0.04麻醉后30 min 0.19±0.08術(shù)后24 h 0.13±0.07 GH/（ng/mL）誘導(dǎo)麻醉前1.88±0.61麻醉后30 min 10.36±3.08術(shù)后24 h 6.16±2.01研究組0.07±0.05 0.15±0.07 0.09±0.06 1.93±0.58 8.37±2.89 4.16±1.57組別對(duì)照組AngⅡ/（ng/L）誘導(dǎo)麻醉前24.56±3.16麻醉后30 min 86.12±12.91術(shù)后24 h 61.14±10.24 Cor/（μg/L）誘導(dǎo)麻醉前209.27±20.65麻醉后30 min 399.52±46.09術(shù)后24 h 350.34±40.36研究組25.09±3.10 78.45±11.80 53.18±9.67 210.37±21.34 364.22±45.28 318.28±33.37

2.5 兩組免疫功能比較

兩組患者誘導(dǎo)麻醉前、麻醉后30 min、術(shù)后24 h 的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較，經(jīng)重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)間的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+有差異（F=8.852、9.562、11.980，均P=0.000）；②兩組患者CD4+、CD8+、CD4+/CD8+有差異（F=7.473、8779、10.534，均P=0.000）；③兩組患者CD4+、CD8+、CD4+/CD8+變化趨勢(shì)有差異（F=7.470、8.541、10.178，均P=0.000）。見表5。

表5 兩組免疫功能比較 （n=60，±s）

表5 兩組免疫功能比較 （n=60，±s）

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3 討論

高位復(fù)雜性肛瘺手術(shù)由于瘺管位置靠近肛管直腸環(huán)，手術(shù)難度較大，極易損傷肛門，且肛周區(qū)域神經(jīng)敏感，術(shù)后疼痛感劇烈可對(duì)預(yù)后造成嚴(yán)重不良影響[7]。因此，如何減少高位復(fù)雜性肛瘺手術(shù)后疼痛是目前的研究熱點(diǎn)，麻醉方式的選擇對(duì)此類患者尤為重要。常見的麻醉方式的選擇較多，椎管內(nèi)麻醉雖鎮(zhèn)痛效果較佳，但實(shí)際操作難度大，且并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高；局部麻醉雖安全性較高，但麻醉阻滯效果欠佳，對(duì)手術(shù)區(qū)域神經(jīng)末梢難以完全阻滯，且維持時(shí)間較短，無(wú)法滿足術(shù)后鎮(zhèn)痛需求[8-9]。自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉是近年來產(chǎn)科常用的新型鎮(zhèn)痛方式，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果在分娩鎮(zhèn)痛、燒傷性疼痛等領(lǐng)域得到證實(shí)。

疼痛是應(yīng)激反應(yīng)的主要應(yīng)激源，可導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺軸及交感神經(jīng)分泌諸多去甲腎上腺素、Cor 等應(yīng)激激素，加重應(yīng)激反應(yīng)，影響機(jī)體正常功能代謝，延長(zhǎng)術(shù)后康復(fù)時(shí)間[10-11]。疼痛主要經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞激活而參與突觸前后神經(jīng)元細(xì)胞間信號(hào)的調(diào)節(jié)及傳導(dǎo)，故如何增強(qiáng)機(jī)體對(duì)疼痛的調(diào)控能力、阻斷疼痛信號(hào)傳遞及傳導(dǎo)過程是良好鎮(zhèn)痛、降低應(yīng)激反應(yīng)的關(guān)鍵。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉用于高位復(fù)雜性肛瘺手術(shù)可降低疼痛程度，提高舒適感，減輕應(yīng)激反應(yīng)。分析原因可能與以下幾點(diǎn)作用機(jī)制相關(guān)：①自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉將給藥劑量的控制權(quán)交給患者，可提高藥物劑量的精準(zhǔn)度，控制麻醉平面，不僅有效提高鎮(zhèn)痛效果，還可在保證鎮(zhèn)痛的前提下減少麻醉鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量，減少過量麻醉引發(fā)的不良反應(yīng)[12]；②舒芬太尼可作用于應(yīng)激激素前受體，擴(kuò)張外周血管，改善組織器官的灌注情況；③舒芬太尼可抑制垂體分泌β-內(nèi)啡肽及促腎上腺皮質(zhì)激素，調(diào)節(jié)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[13]；④舒芬太尼可抑制傳入神經(jīng)傳導(dǎo)性，降低下丘腦-垂體-腎上腺軸、交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)軸對(duì)刺激源的感受性，抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放、膠質(zhì)細(xì)胞及神經(jīng)元細(xì)胞的活化，增強(qiáng)疼痛下行抑制系統(tǒng)，降低應(yīng)激反應(yīng)[14]；⑤舒芬太尼與免疫細(xì)胞上的阿片受體相結(jié)合，可減少細(xì)胞內(nèi)腺苷環(huán)磷酸酯含量，減輕應(yīng)激反應(yīng)；⑥羅哌卡因可清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物及乳酸，糾正酸堿平衡及內(nèi)循環(huán)代謝功能紊亂，抑制兒茶酚、Cor 等應(yīng)激激素產(chǎn)生；⑦舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因通過強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用，可降低交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，提高患者對(duì)疼痛的耐受性，減輕因疼痛而產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)[15]。另外本研究結(jié)果提示，自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉用于高位復(fù)雜性肛瘺手術(shù)可促使血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。究其原因可能與疼痛和應(yīng)激反應(yīng)的減輕有關(guān)，也可能與硬膜外阻滯可對(duì)阻斷平面下血管起到一定的舒張作用有關(guān)[16]。

多項(xiàng)研究指出，麻醉阻滯對(duì)于細(xì)胞免疫功能具有一定程度的抑制。手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)促使機(jī)體內(nèi)應(yīng)激激素水平大幅升高，應(yīng)激激素刺激Th1 細(xì)胞釋放白細(xì)胞介素2、γ 干擾素，增強(qiáng)細(xì)胞免疫，但同時(shí)激活Th2 細(xì)胞，釋放白細(xì)胞介素4、白細(xì)胞介素10等抗炎介質(zhì)，通過抑制T 淋巴細(xì)胞增殖、巨噬細(xì)胞活性、促炎介質(zhì)釋放，增強(qiáng)體液免疫和抑制細(xì)胞免疫[17-18]。本研究結(jié)果提示，自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉可有效減少術(shù)后免疫抑制。其原因可能是自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉可有效阻斷傷害性信息向大腦皮層高級(jí)中樞傳導(dǎo)，減少應(yīng)激反應(yīng)，抑制炎癥反應(yīng)，進(jìn)而起到免疫保護(hù)的作用[19-20]。

綜上所述，自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉用于高位復(fù)雜性肛瘺術(shù)的鎮(zhèn)痛效果確切，有效減少應(yīng)激反應(yīng)，促使血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，同時(shí)可在一定程度上減輕麻醉阻滯的免疫抑制作用。