周巧蓮，李琴，楊萬福

（1.青海大學附屬醫(yī)院 產(chǎn)科，青海 西寧810001；2.青海省婦幼保健院 麻醉科，青海 西寧810000）

分娩疼痛是大部分女性一生中經(jīng)歷的最劇烈的疼痛，可產(chǎn)生一系列內(nèi)分泌和神經(jīng)反應(yīng)，引起母體和胎兒各種代謝及機能改變，威脅母嬰安全，可增加難產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率及新生兒患病率[1]。青海省因經(jīng)濟落后，醫(yī)療條件差，地理環(huán)境特殊，部分少數(shù)民族地區(qū)一直得不到好的醫(yī)療服務(wù)，二胎政策的全面開放，一些經(jīng)濟落后地區(qū)的少數(shù)民族開始對分娩鎮(zhèn)痛有一定需求，且硬膜外鎮(zhèn)痛作為一項成熟的分娩鎮(zhèn)痛方法已在國內(nèi)外廣泛開展[2-3]。本研究選取青海大學附屬醫(yī)院收治的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦作為研究對象，分析硬膜外分娩鎮(zhèn)痛在高海拔地區(qū)初產(chǎn)婦應(yīng)用中的介入時機及對產(chǎn)程曲線的影響，為臨床應(yīng)用提供支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年12月—2021年1月青海大學附屬醫(yī)院收治的120 例行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦作為研究對象。將所有患者依照隨機信封法分為A、B、C、D 組。A 組31 例，年齡21～38 歲，平均（25.43±2.38）歲；孕周（39.12±1.08）周。B 組29 例，年齡22～37 歲，平均（25.19±2.41）歲；孕周（39.22±1.14）周。C 組32 例，年齡22～39 歲，平均（25.59±2.42）歲；孕周（39.32±1.10）周。D 組28 例，年齡21～39 歲，平均（25.43±2.64）歲；孕周（39.38±1.08）周。4 組孕婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有孕婦對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①初孕足月臨產(chǎn)；②單胎頭位；③無其他疾病影響研究；④無妊娠合并癥；⑤臨產(chǎn)及隨訪資料完整；⑥臨產(chǎn)前體溫正常；⑦無硬膜外麻醉禁忌證。

1.2.1 排除標準 ①巨大兒；②產(chǎn)道異常；③胎膜早破> 24 h，可見感染孕征象婦；④胎兒生長受限。

1.3 方法

所有產(chǎn)婦采用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛麻醉，初產(chǎn)婦行L2～L3間隙硬膜外腔穿刺后注入0.1%利多卡因3～5 mL，5 min 后固定導管，首劑推注1 μg/mL 芬太尼4～6 mL 和0.125%～0.150%羅哌卡因，控制麻醉平面在第10 胸椎以下，使用自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵持續(xù)泵入芬太尼和羅哌卡因。所有初產(chǎn)婦依照分組選擇不同的介入時機。A 組：全程鎮(zhèn)痛，臨產(chǎn)后硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，宮口開全后繼續(xù)鎮(zhèn)痛；B 組：硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，宮口開全后停止鎮(zhèn)痛；C 組：宮口開至3～5 cm 時行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，宮口開全后繼續(xù)鎮(zhèn)痛；D 組：宮口開至3～5 cm 時行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，宮口開全后停止鎮(zhèn)痛。

1.4 觀察指標

詳細記錄各組初產(chǎn)婦第一產(chǎn)程時間、第二產(chǎn)程時間、產(chǎn)后2 h 出血量、新生兒1 min 和5 min Apgar 評分、縮宮素使用、人工破膜干預(yù)及助產(chǎn)情況，并采用視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）評估產(chǎn)婦分娩痛感。采用新產(chǎn)程標準處理，以宮口擴張程度為縱坐標，時間為橫坐標，繪制宮口開大3 cm 后的產(chǎn)程曲線。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用方差分析，兩兩比較用LSD-t檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各組初產(chǎn)婦產(chǎn)程時間比較

4 組初產(chǎn)婦第一產(chǎn)程時間比較，經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。進一步兩兩比較結(jié)果：A、B 組時間短于C、D 組（P<0.05），A 組時間最短（P<0.05）。4 組初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間比較，經(jīng)方差分析，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 各組初產(chǎn)婦產(chǎn)程時間比較 （min，±s）

表1 各組初產(chǎn)婦產(chǎn)程時間比較 （min，±s）

注：?與A、B組比較，P<0.05。

組別A組B組C組D組F 值P 值n 31 29 32 28第二產(chǎn)程時間68.34±12.38 64.34±14.12 65.12±11.74 64.02±10.94 1.032 0.124第一產(chǎn)程時間511.83±53.11 514.20±49.83 625.84±50.14?641.29±53.29?8.579 0.001

2.2 各組產(chǎn)后2 h出血量及新生兒Apgar評分比較

4組產(chǎn)后2 h出血量、1 min和5 min Apgar評分比較，經(jīng)方差分析，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 各組產(chǎn)后2 h出血量及新生兒Apgar評分比較（±s）

表2 各組產(chǎn)后2 h出血量及新生兒Apgar評分比較（±s）

組別n A組B組C組D組F 值P 值31 29 32 28產(chǎn)后2 h出血量/ml 223.19±53.41 234.84±49.38 225.96±51.22 221.05±50.03 0.257 0.760 1 min Apgar評分8.48±0.84 8.51±0.79 8.46±0.81 8.52±0.83 0.201 0.824 5 min Apgar評分9.12±0.74 9.09±0.69 9.15±0.81 9.11±0.75 0.183 0.840

2.3 各組縮宮素、人工破膜干預(yù)、助產(chǎn)及VAS評分比較

4組產(chǎn)婦縮宮素使用率、人工破膜干預(yù)率、助產(chǎn)率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。4組產(chǎn)婦VAS評分比較，經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），A組最低（P<0.05）。見表3。

表3 各組初產(chǎn)婦縮宮素使用率、人工破膜干預(yù)率、助產(chǎn)率及VAS評分比較

2.4 各組初產(chǎn)婦產(chǎn)程曲線調(diào)查結(jié)果

A 組、B 組、C 組和D 組初產(chǎn)婦產(chǎn)程曲線中A組患者產(chǎn)程曲線最優(yōu)。見圖1。

圖1 初產(chǎn)婦產(chǎn)程曲線

3 討論

分娩鎮(zhèn)痛是現(xiàn)階段臨床廣泛應(yīng)用的體現(xiàn)人文關(guān)懷和反映社會文明程度的現(xiàn)代產(chǎn)科標志。目前我國醫(yī)療機構(gòu)已逐漸推廣硬膜外分娩鎮(zhèn)痛[4]。一般情況下，硬膜外鎮(zhèn)痛可能對宮縮和產(chǎn)程造成一定的影響，但是否會對產(chǎn)后出血量和助產(chǎn)率造成影響還有待進一步研究[5]。目前采取分娩鎮(zhèn)痛的時機較晚，并且在產(chǎn)程后期大多停止鎮(zhèn)痛，所以有2 個疼痛階段[6]。目前我國產(chǎn)程后期持續(xù)鎮(zhèn)痛及潛伏期開始鎮(zhèn)痛的持續(xù)性鎮(zhèn)痛相關(guān)研究較少，且關(guān)于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛無標準方案，意見不一致，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的影響、管理和使用有待深入研究[7]。

有研究指出，臨產(chǎn)過程中若過早給予硬膜外分娩鎮(zhèn)痛會延長第一產(chǎn)程，從而增加剖宮產(chǎn)率[8]。因此美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會提出，初產(chǎn)婦應(yīng)盡量等宮口開4～5 cm 后再行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛[9]。但有研究結(jié)合我國臨床實踐發(fā)現(xiàn)，大部分產(chǎn)婦不能忍受宮口開至4～5 cm 的疼痛感[10]。部分患者甚至在1～2 cm 時已無法忍受劇烈疼痛[11]。因此臨床上若嚴格遵照鎮(zhèn)痛指南則可能導致臨床鎮(zhèn)痛時間短，從而失去鎮(zhèn)痛意義[12]。國外有學者研究認為，潛伏期和活躍期實施分娩鎮(zhèn)痛基本相同，對產(chǎn)程影響較小，不會提高剖宮產(chǎn)率，且不影響縮宮素使用量[13]。因此，近年來美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會已刪除產(chǎn)婦宮口開至4～5 cm時采用硬膜外鎮(zhèn)痛干預(yù)等表述。但目前我國大部分醫(yī)療機構(gòu)在行硬膜外鎮(zhèn)痛時，仍傾向于產(chǎn)程活躍期后才開始鎮(zhèn)痛干預(yù)。

本組研究結(jié)果顯示，4 組初產(chǎn)婦第一產(chǎn)程時間有差異，A、B 組時間短于C、D 組。4 組初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間、縮宮素使用率、人工破膜干預(yù)率、助產(chǎn)率、產(chǎn)后2 h 出血量及新生兒Apgar 評分無差異；而且介入時機對縮宮素使用、人工破膜、助產(chǎn)情況、新生兒Apgar 評分和產(chǎn)后出血無影響，可以全程鎮(zhèn)痛，減緩疼痛，增加產(chǎn)婦舒適體驗。本研究中，A 組初產(chǎn)婦痛感明顯低于其余各組，且A 組初產(chǎn)婦產(chǎn)程曲線優(yōu)于其余各組。有學者指出，宮口擴張與子宮收縮是第一產(chǎn)程產(chǎn)痛主要來源，通過交感神經(jīng)纖維痛覺經(jīng)T10～L1脊神經(jīng)進入脊髓并進一步傳輸至大腦[14]。A 組初產(chǎn)婦采用全程麻醉方案干預(yù)，潛伏期以硬膜外分娩鎮(zhèn)痛有助于有效縮短初產(chǎn)婦第一產(chǎn)程時間，分娩時實施鎮(zhèn)痛能夠降低母體兒茶酸胺的分泌，有利于穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，從而降低機體的應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定產(chǎn)婦恐懼心理和緊張情緒，改善大腦皮層調(diào)控皮層下中樞作用。放松盆底、子宮頸、陰道壁肌肉，可協(xié)調(diào)子宮的收縮，有助于胎頭下降、宮口擴張，并且由于疼痛緩解使產(chǎn)婦得到充分休息，產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程時能夠更有效地用力，有助于順利分娩。

綜上所述，全程硬膜外分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)用于高海拔地區(qū)產(chǎn)婦可有效縮短第一產(chǎn)程時間，改善產(chǎn)程曲線。