吳超賢，王義

（廣元市第一人民醫(yī)院，四川 廣元628217）

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入手術(shù)為神經(jīng)外科常用的微創(chuàng)手術(shù)類型，具有微創(chuàng)、精準(zhǔn)等優(yōu)勢，但對術(shù)者操作技術(shù)及麻醉質(zhì)量要求較高[1-2]。既往臨床多于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入手術(shù)中應(yīng)用七氟醚復(fù)合瑞芬太尼的麻醉方式。其中七氟醚可維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少肌松藥物應(yīng)用劑量，術(shù)后蘇醒迅速，但恢復(fù)期躁動(dòng)發(fā)生率較高；瑞芬太尼鎮(zhèn)痛效果顯著，但作用消失較快，蘇醒迅速及早期疼痛均可引發(fā)患者負(fù)面情緒，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心腦血管病變[3-4]。近年來右美托咪定在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值得到廣泛關(guān)注，其屬高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有抗焦慮、鎮(zhèn)痛、催眠鎮(zhèn)靜、中樞性降壓等作用，可抑制中樞交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，減輕應(yīng)激反應(yīng)，發(fā)揮腦保護(hù)作用[5-6]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年11月—2019年6月廣元市第一人民醫(yī)院行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入手術(shù)患者86 例作為研究對象。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對照組，每組43 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)MRI 等檢查確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；②ASA 分級為Ⅰ～Ⅲ級；③年齡< 70歲；④知曉本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腎、肝等臟器器質(zhì)性病變；②納入研究前存在昏迷、嗜睡、意識障礙；③存在心律失常或心動(dòng)過緩；④既往有藥物、酒精依賴史；⑤存在言語溝通障礙、神經(jīng)系統(tǒng)病變。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較 （n=43）

1.2 方法

患者進(jìn)入手術(shù)室后開放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、血氧飽和度等。

1.2.1 麻醉誘導(dǎo) 靜脈注射順式阿曲庫銨0.2 mg/kg、依托咪酯0.15 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg。

1.2.2 麻醉維持 對照組采用瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030200）+七氟醚（臨沂市魯南貝特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080681），持續(xù)靜脈輸注0.1～0.2 μg/（kg·min）瑞芬太尼，吸入1.5%～3%七氟醚；研究組在對照組基礎(chǔ)上加用右美托咪定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20110085），負(fù)荷劑量0.5 μg/kg，10 min內(nèi)完成輸注，隨后減少用藥并維持在0.4 μg/（kg·h）。術(shù)中BIS 值維持在40～60。

1.2.3 麻醉蘇醒 兩組術(shù)畢前10 min 靜脈輸注0.1 μg/kg 舒芬太尼。

1.3 觀察指標(biāo)

①圍手術(shù)期[麻醉誘導(dǎo)前（T0）、氣管插管后（T1）、麻醉后15 min（T2）、術(shù)畢（T3）]血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[心率（heart rate, HR）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure, MAP）]水平。②圍手術(shù)期[麻醉誘導(dǎo)前（T0）、氣管插管后（T1）、麻醉后15 min（T2）、術(shù)畢（T3）]腦氧代謝[腦氧攝取率（cerebral extraction ratio for oxygen, CERO2）、動(dòng)脈-頸內(nèi)靜脈血氧含量差（arterio-jugular difference of oxygen content,Da-jvO2）]情況，頸內(nèi)靜脈、橈動(dòng)脈各采集血液樣本1 mL，并經(jīng)便攜式血?dú)夥治鰞x（美國Abbott公司）測定。③拔管、睜眼及恢復(fù)自主呼吸用時(shí)。③不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，進(jìn)一步的兩兩比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較

兩 組T0、T1、T2、T3時(shí)HR、MAP水平比較，經(jīng)重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)間HR、MAP 水平有差異（F=71.702 和83.577，均P=0.000）；②兩組HR、MAP 水平有差異（F=44.141 和36.418，均P=0.000）；③兩組HR、MAP 水平變化趨勢有差異（F=20.451 和16.271，均P=0.000）。見表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較 （n=43，±s）

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較 （n=43，±s）

組別HR/（次/min）MAP/mmHg T0 73.09±6.08 72.81±5.97 T1 T2 T3 T1 T2 T3研究組對照組74.06±7.12 85.11±6.98 75.56±6.08 81.21±7.06 76.35±6.23 85.23±6.78 T0 92.18±7.05 91.79±6.35 95.30±6.13 103.53±7.22 97.27±7.16 102.32±8.69 96.64±8.13 105.34±9.02

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)腦氧代謝比較

兩組T0、T1、T2、T3時(shí)CERO2、Da-jvO2水平比較，經(jīng)重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)CERO2、Da-jvO2水平有差異（F=56.581 和40.311，均P=0.000）；②兩組CERO2、Da-jvO2水平有差異（F=44.117 和21.089，均P=0.000）；③兩組CERO2、Da-jvO2水平變化趨勢有差異（F=23.398 和20.115，均P=0.000）。見表3。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)腦氧代謝比較 （n=43，±s）

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)腦氧代謝比較 （n=43，±s）

組別CERO2/%Da-jvO2/（ml/L）T0 39.15±6.03 38.89±5.69 T1 T2 T3 T1 T2 T3研究組對照組32.18±5.17 35.03±5.01 27.09±4.26 32.14±3.95 28.02±4.56 33.31±5.09 T0 60.09±7.12 58.91±7.30 48.59±6.83 52.63±7.01 45.15±6.63 49.41±6.33 47.01±5.91 51.63±6.32

2.3 兩組拔管、睜眼及恢復(fù)自主呼吸用時(shí)比較

兩組拔管時(shí)間比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），對照組較研究組長。兩組睜眼時(shí)間、恢復(fù)自主呼吸時(shí)間比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

表4 兩組拔管、睜眼及恢復(fù)自主呼吸用時(shí)比較（n=43，min，±s）

表4 兩組拔管、睜眼及恢復(fù)自主呼吸用時(shí)比較（n=43，min，±s）

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2.4 兩組不良反應(yīng)比較

兩組不良反應(yīng)率比較，采取χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.170，P=0.041），對照組較研究組高。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)比較 [n=43，例（%）]

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)為臨床常用微創(chuàng)治療手術(shù)，圍手術(shù)期對血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定性有嚴(yán)格要求，若患者出現(xiàn)血壓增高、煩躁等，則可導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂出血，影響患者預(yù)后[7-9]。七氟醚復(fù)合瑞芬太尼為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)常用麻醉方案，其中瑞芬太尼可提供可靠鎮(zhèn)痛效果，但易造成麻醉過度抑制，以致術(shù)中平均動(dòng)脈壓偏低；而七氟醚可維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少肌松藥物用量，縮短術(shù)后蘇醒用時(shí)，但恢復(fù)期發(fā)生躁動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)較大，導(dǎo)致其臨床應(yīng)用存在局限性[10-12]。而右美托咪定為新型高選擇性中樞α2 腎上腺素能受體激動(dòng)劑，起效較快，可激發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)α2 腎上腺素較密集的腦干藍(lán)斑，引發(fā)、維持自然非動(dòng)眼睡眠狀態(tài)，發(fā)揮催眠及鎮(zhèn)靜功效[13-14]。有研究還顯示，右美托咪定還可作用于脊髓后突觸前及中間神經(jīng)元突觸后膜α2 腎上腺素，促使細(xì)胞超極化，抑制下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能通路突觸前膜P 物質(zhì)及其他傷害性肽類物質(zhì)釋放，并阻止疼痛信號傳導(dǎo)[15-17]。史記等[18]研究結(jié)果顯示，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)中應(yīng)用右美托咪定后，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定，且竇性心律過緩等發(fā)生率較低。張卓[19]研究結(jié)果表明，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)中采取七氟醚與右美托咪定聯(lián)合麻醉方案，可有效維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，有利于術(shù)后及早康復(fù)。本研究結(jié)果表明，研究組術(shù)中及蘇醒期血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)優(yōu)于對照組，拔管時(shí)間短于對照組，且不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，提示通過七氟醚及右美托咪定麻醉方案，可維持顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，縮短術(shù)后拔管用時(shí)，安全性較高。分析其原因可能為右美托咪定可強(qiáng)化神經(jīng)節(jié)突觸前膜α2-AR 興奮程度，活化負(fù)反饋機(jī)制，抑制節(jié)前神經(jīng)細(xì)胞腎上腺素釋放，避免節(jié)后交感神經(jīng)興奮過度[20-21]。此外，右美托咪定可產(chǎn)生與外周神經(jīng)阻滯劑類似功效，增強(qiáng)抗交感效果，提升神經(jīng)節(jié)突觸后膜α2-AR 興奮程度，致使節(jié)后交感神經(jīng)細(xì)胞膜超極化，避免節(jié)后交感神經(jīng)生成去甲腎上腺素，降低血漿兒茶酚胺含量，調(diào)節(jié)交感神經(jīng)活性，以此維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[22-23]。

此外，本研究于上述基礎(chǔ)上對患者腦氧代謝情況進(jìn)行探究分析。腦氧代謝狀況與術(shù)后認(rèn)知功能障礙密切相關(guān)，而麻醉方案的選擇可對腦氧代謝造成極大影響，正常機(jī)體中，腦氧代謝和腦血流量維持同步關(guān)系，但若腦氧供需紊亂，腦氧代謝率提高可造成繼發(fā)性腦損傷，引發(fā)認(rèn)知功能障礙。有研究表明，頸內(nèi)靜脈球部血液為腦組織直接回流，故可用來測定頸內(nèi)靜脈血氧飽和度，結(jié)合CERO2、Da-jvO2水平可特異性反映腦氧供需狀態(tài)，若CERO2、Da-jvO2水平降低，則表明腦組織氧耗量減少，供給充足[24]。本研究中，T1、T2、T3時(shí)研究組CERO2、Da-jvO2水平低于對照組，提示七氟醚聯(lián)合右美托咪定還可有效改善顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入手術(shù)患者腦氧代謝狀況，主要是因右美托咪定可抑制中樞交感神經(jīng)沖動(dòng)，強(qiáng)化迷走神經(jīng)沖動(dòng)，減小交感神經(jīng)張力，促使血管舒張，降低腦灌注壓及體循環(huán)壓，以此改善腦氧代謝[25]。但右美托咪定應(yīng)用期間易引發(fā)呼吸抑制、低血壓等不良反應(yīng)，因此麻醉期間應(yīng)密切監(jiān)測患者呼吸及血壓狀況，出現(xiàn)異常后立即調(diào)節(jié)藥物用量或終止用藥，以此保證安全性。

綜上所述，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入手術(shù)患者術(shù)中及蘇醒期血流動(dòng)力學(xué)異常波動(dòng)，通過右美托咪定復(fù)合七氟醚可抑制其波動(dòng)程度，并改善腦氧代謝狀態(tài)，縮短術(shù)后拔管時(shí)間，且不良反應(yīng)發(fā)生率較低。