劉琴，彭楠茵，張雅楠，金超，龔山，寧亮，肖軼，余國(guó)龍

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 心內(nèi)科，湖南 長(zhǎng)沙410008）

臨床上心血管疾病合并心理障礙非常常見(jiàn)。常見(jiàn)的類型有焦慮、抑郁和軀體化癥狀。有研究稱，患有心理障礙的患者中99.1%是以軀體不適為主訴到綜合性醫(yī)院就診[1]。有近期研究也顯示，綜合醫(yī)院內(nèi)科門診就診的心理障礙患者中69%以軀體化癥狀為主要臨床表現(xiàn)[2]。目前綜合醫(yī)院非精神心理?？漆t(yī)生對(duì)心理障礙診治重要性的認(rèn)識(shí)不足，且識(shí)別和處理能力有限[2]，導(dǎo)致患者常年受軀體化癥狀困擾，反復(fù)就醫(yī)，大量消耗醫(yī)療資源、損害家庭和社會(huì)功能，加劇醫(yī)患矛盾[3-4]。本研究團(tuán)隊(duì)先前研究表明，綜合醫(yī)院心內(nèi)科門診患者中焦慮抑郁癥狀發(fā)生率為42.5%[5]，且焦慮/抑郁患者軀體化癥狀患者檢出率為93.1%[6]。因此，加強(qiáng)對(duì)就診心內(nèi)科患者伴隨的焦慮、抑郁和軀體化癥狀診斷和治療非常重要。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)綜合醫(yī)院心血管疾病患者軀體化癥狀臨床治療研究甚少，本研究采用艾司西酞普蘭、舍曲林分別對(duì)心內(nèi)科門診焦慮/抑郁并軀體化癥狀患者進(jìn)行治療對(duì)比觀察，以評(píng)價(jià)其臨床療效與安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月—2019年4月中南大學(xué)湘雅醫(yī)院心內(nèi)科門診中100 例心理障礙并軀體化癥狀患者?；颊呔苑磸?fù)胸悶、胸痛、氣促或心悸等心血管病癥狀為主訴求診?；颊咧心行?2例，女性58 例；年齡22～70 歲，平均（52.4±11.2）歲；平均病程（10.21±4.15）個(gè)月。經(jīng)臨床問(wèn)診、體格檢查，結(jié)合冠狀動(dòng)脈造影、冠狀動(dòng)脈CT 血管成像、心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、心臟超聲等輔助檢查，確診心血管疾病患者59 例。其中，高血壓病30 例、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱冠心病）不穩(wěn)定性心絞痛12 例、冠心病穩(wěn)定性心絞痛6 例、頻發(fā)室性早博、頻發(fā)房性早博、短陣房性心動(dòng)過(guò)速等心律失常11 例；其他軀體疾病23 例，其中慢性胃炎11 例，腦多發(fā)腔隙性梗塞8 例，頸椎病等其他疾病4 例；無(wú)軀體疾病18 例。根據(jù)不同治療方法將患者分為艾司西酞普蘭組和舍曲林組，每組50 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①健康問(wèn)卷軀體癥狀群量表（PHQ-15）評(píng)分≥5 分[2]，且其軀體癥狀不能用現(xiàn)患有的軀體疾病解釋，符合2016年的綜合醫(yī)院焦慮、抑郁與軀體化癥狀診斷治療的專家共識(shí)推薦診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。②廣泛性焦慮量表（GAD-7）、患者健康問(wèn)卷抑郁癥狀群量表（PHQ-9）評(píng)分中，至少有1 個(gè)量表評(píng)分≥5 分[8-9]。③病程時(shí)間> 6 個(gè)月，年齡18～70 歲。④小學(xué)以上文化程度。⑤獲得患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重高血壓、急性心肌梗死、NYHA 3 級(jí)以上的心力衰竭、室速和心房顫動(dòng)等嚴(yán)重心律失常。②妊娠、肝或腎功能不全、呼吸衰竭、糖尿病、嚴(yán)重腦器質(zhì)性疾病、癡呆和認(rèn)知功能損害障礙等軀體疾病。③交流困難、語(yǔ)言不通。④存在分裂性精神病癥狀、有自殺傾向和自殺行為的嚴(yán)重抑郁。⑤軀體癥狀后曾經(jīng)或正在服用相關(guān)藥物（如抗焦慮抑郁藥物、鎮(zhèn)靜催眠類藥物、止痛藥物等）。本研究獲得中南大學(xué)湘雅醫(yī)院委員會(huì)批準(zhǔn)（No：201803691），患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 給藥方式 艾司西酞普蘭組初始給予草酸艾司西酞普蘭（四川科倫醫(yī)藥公司）10 mg/d，1 次/d，早餐后口服，如2 周后軀體癥狀仍無(wú)明顯緩解，加至20 mg/d，1 次/d，治療8 周。舍曲林組初始給予舍曲林（美國(guó)輝瑞醫(yī)藥公司）50 mg/d，1 次/d，如2 周軀體癥狀仍無(wú)明顯緩解，加至100 mg/d，1 次/d，治療8 周?；颊咧腥绨橛袊?yán)重睡眠障礙，則間斷加以佑左匹克?。ㄌ旖蛱焓苛︶t(yī)藥公司）3 mg/d，1 次/d，睡前服用，病情好轉(zhuǎn)即自行停用。

1.2.2 隨訪與療效評(píng)定 治療期間患者每2 周門診或電話隨訪。治療前2 周內(nèi)，艾司西酞普蘭組和舍曲林組分別有4 例和3 例因可能出現(xiàn)藥物副反應(yīng)退出試驗(yàn)。在治療前及治療第4 周、第8 周采用PHQ-15、PHQ-9、GAD-7 評(píng)定臨床癥狀及變化，治療第8 周采用臨床療效總評(píng)量表（CGI-GI）[10]、副反應(yīng)量表（TESS）[10]進(jìn)行臨床療效和副反應(yīng)評(píng)定，治療前、治療后第8 周常規(guī)檢測(cè)心電圖、血常規(guī)、肝功能、腎功能。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較 （n=50）

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)PHQ-15評(píng)分比較

兩組患者治療前、治療后第4 周、治療后第8周PHQ-15 評(píng)分比較，經(jīng)重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果如下：①不同時(shí)間點(diǎn)的PHQ-15 評(píng)分有差異（F=242.604，P=0.000），治療后第4 周、治療后第8 周PHQ-15 評(píng)分均較治療前降低（P<0.05）；②兩組患者PHQ-15 評(píng)分無(wú)差異（F=1.207，P=0.279）；③兩組患者PHQ-15 評(píng)分的變化趨勢(shì)無(wú)差異（F=2.400，P=0.104）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)PHQ-15評(píng)分比較 （±s）

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)PHQ-15評(píng)分比較 （±s）

組別艾司西酞普蘭組舍曲林組n 46 47治療前12.43±2.52 11.95±2.88治療后4周7.89±2.01 8.78±1.89治療后8周4.43±1.10 5.55±1.56

2.3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)PHQ-9評(píng)分比較

兩組患者治療前、治療后第4周、治療后第8周PHQ-9 評(píng)分的比較，經(jīng)重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果如下：①不同時(shí)間點(diǎn)的PHQ-9 評(píng)分有差異（F=136.784，P=0.000），治療后第4 周、治療后第8周PHQ-9 評(píng)分均較治療前降低（P<0.05）；②兩組患者PHQ-9 評(píng)分無(wú)差異（F=2.016，P=0.163）；③兩組患者PHQ-9 評(píng)分的變化趨勢(shì)有差異（F=4.013，P=0.034）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)PHQ-9評(píng)分比較 （±s）

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)PHQ-9評(píng)分比較 （±s）

?組別艾司西酞普蘭組舍曲林組n 46 47治療前10.02±2.25 10.22±2.31治療4周后7.22±1.74 7.83±1.83治療8周后4.14±1.12 5.54±1.39

2.4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)GAD-7評(píng)分比較

兩組患者治療前、治療后第4周、治療后第8周GAD-7 評(píng)分比較，經(jīng)重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果如下：①不同時(shí)間點(diǎn)的GAD-7 評(píng)分有差異（F=198.537，P=0.000），治療后第4 周、治療后第8周GAD-7 評(píng)分均較治療前降低（P<0.05）；②兩組患者GAD-7 評(píng)分有差異（F=6.606，P=0.014）；③兩組患者GAD-7 評(píng)分的變化趨勢(shì)有差異（F=9.774，P=0.001）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)GAD-7評(píng)分比較 （±s）

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)GAD-7評(píng)分比較 （±s）

組別艾司西酞普蘭組舍曲林組n 46 47治療前10.19±2.41 9.88±2.27治療4周后6.56±1.52 8.99±2.38治療8周后3.67±1.12 5.47±1.28

2.5 兩組患者治療后第8 周的CGI-GI、TESS 各指標(biāo)比較

艾司西酞普蘭組與舍曲林組治療后第8 周的CGI-GI 分別是（2.14±0.28）分和（2.99±0.31）分，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.010，P=0.024），艾司西酞普蘭組較舍曲林組低。

兩組患者副作用均以嗜睡、疲勞，惡心、納差和陽(yáng)萎最常見(jiàn)。兩組患者治療后第8 周的TESS各指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者中均有因副反應(yīng)而退出，且發(fā)生在治療前2 周內(nèi)。艾司西酞普蘭組退出試驗(yàn)患者4 例，2 例惡心、納差伴腹脹，2 例嗜睡、疲倦；舍曲林組則有3 例退出，2 例嗜睡、疲倦，1 例惡心、腹脹腹瀉/稀便。兩組間因副反應(yīng)的退出試驗(yàn)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者治療前、治療后第8 周的心電圖、血常規(guī)、肝功能、腎功能均在正常范圍。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者TESS各指標(biāo)、退出試驗(yàn)率比較[n=50，例（%）]

3 討論

對(duì)心血管病患者存在焦慮/抑郁并軀體化癥狀選擇藥物治療，應(yīng)進(jìn)行抗抑郁焦慮藥物治療風(fēng)險(xiǎn)效益評(píng)估[10]，內(nèi)容包括：心血管疾病性質(zhì)、抗抑郁焦慮藥物潛在性心血管副作用及抗抑郁焦慮藥物與心血管病藥物的相互作用等。多項(xiàng)研究證實(shí)選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）類藥物是治療高血壓、冠心病、心律失常等心血管病患者并焦慮/抑郁并軀體化癥狀安全、有效的藥物[11-13]。近期，世界生物精神病學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)[14]和中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)心理學(xué)與行為神經(jīng)病學(xué)組[7]均推薦SSRIs 類藥物治療，如：舍曲林、艾司西酞普蘭，為一線治療綜合醫(yī)院患者焦慮/抑郁并軀體化癥狀藥物。因此，本研究選擇SSRIs 類藥物舍曲林、艾司西酞普蘭治療心血管病患者存在焦慮/抑郁并軀體化癥狀。

本文結(jié)果表明，艾司西酞普蘭組、舍曲林組患者治療前、治療后第4 周、治療后第8 周PHQ-15 評(píng)分、GAD-7、PHQ-9 評(píng)分變化有差異，兩組患者治療后第4 周、治療后第8 周PHQ-15 評(píng)分、GAD-7 評(píng)分和PHQ-9 評(píng)分均較治療前降低，說(shuō)明兩藥物對(duì)患者焦慮、抑郁及軀體化癥狀均有療效。兩組患者GAD-7 評(píng)分比較有差異，結(jié)果提示舍曲林抗焦慮作用沒(méi)有艾司西酞普蘭顯著。本研究結(jié)果證實(shí)SSRIs類藥物舍曲林、艾司西酞普蘭治療心內(nèi)科門診焦慮/抑郁患者并軀體化癥狀均有顯著療效及良好的安全性，但與舍曲林比較，艾司西酞普蘭的療效優(yōu)于舍曲林。

SSRIs 類藥物主要通過(guò)抑制中樞神經(jīng)突觸前膜對(duì)5-羥色胺（5-HT）再攝取，增加突觸部位有效5-HT 濃度，增強(qiáng)效能，從而改善心血管病患者焦慮/抑郁并軀體化癥狀。SSRIs 類藥物西酞普蘭是由50%S 抗抑郁活性有效成分S 構(gòu)型和無(wú)效成分50%R構(gòu)型組成，而艾司西酞普蘭則是單純由西酞普蘭S構(gòu)型有效成分。有研究顯示，S-西酞普蘭與5-HT轉(zhuǎn)運(yùn)體的異構(gòu)位點(diǎn)相結(jié)合，結(jié)合力高于同屬于SSRIs 類藥物西酞普蘭、舍曲林、氟西汀和帕羅西汀等，顯著增加突觸間歇5-HT、去甲腎上腺素和多巴胺濃度，從而更有效、更高速地發(fā)揮抗抑郁和焦慮效應(yīng)，緩解軀體化癥狀[15]。KENNEDY 等[16]經(jīng)Meta分析比較艾司西酞普蘭與其他SSRI 類抗抑郁藥物（氟西汀、帕羅西丁、舍曲林）以及文拉法辛緩釋劑在治療抑郁中的療效，其研究共納入10 項(xiàng)試驗(yàn)2 678 例患者，其中艾司西酞普蘭組1 345 例、傳統(tǒng)SSRIs 組1 102 例，文拉法辛緩釋劑組240 例，結(jié)果顯示：艾司西酞普蘭整體療效優(yōu)于舍曲林，療效優(yōu)勢(shì)比1.07（95% CI：0.42，1.73），反應(yīng)優(yōu)勢(shì)比1.29（95%CI：1.07，1.56），抑制抑郁癥復(fù)發(fā)優(yōu)勢(shì)比1.21（95% CI：1.0l，1.46），且不良反應(yīng)率與舍曲林相當(dāng)。

本文結(jié)果表明，兩組患者安全性相同。兩藥物主要副作用主要集中于消化道反應(yīng)如惡心、腹脹、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)如嗜睡、疲勞和男性性功能減退，其藥物副作用主要發(fā)生在治療前2 周，多數(shù)患者均可耐受，且繼續(xù)治療后逐步緩解。且兩藥物在治療期間對(duì)心電圖、血常規(guī)、肝功能、腎功能均無(wú)影響。

綜合上述，艾司西酞普蘭與舍曲林治療心內(nèi)科門診焦慮/抑郁患者并軀體化癥狀均療效值得肯定，安全性高，且依從性好、服藥方便，但與舍曲林比較，艾司西酞普蘭療效更加顯著，且安全性相同，值得臨床推廣。