任良強(qiáng)，侯曉曉，喬平，王圣，廖旺，李斌

[海南省人民醫(yī)院（海南醫(yī)學(xué)院附屬海南醫(yī)院）心血管內(nèi)科，海南 ?？?70311]

急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）是中老年人群常見(jiàn)的心血管疾病，且發(fā)病率逐年增加。AMI 最主要的病理機(jī)制為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性血栓形成及炎癥損傷，若救治不及時(shí)會(huì)引發(fā)心力衰竭、心源性休克和死亡等嚴(yán)重不良心臟事件[1-2]。目前經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention, PCI）是治療AMI 的常用手術(shù)方法，可有效疏通梗塞動(dòng)脈而恢復(fù)心臟血流供應(yīng)，但術(shù)后易發(fā)生主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular event, MACE）[3]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，心血管疾?。ㄐ呐K性猝死、AMI 等）的發(fā)生、發(fā)展與血小板黏附和聚集、血細(xì)胞增多、炎癥反應(yīng)等密關(guān)系密切，如AMI 患者常出現(xiàn)白細(xì)胞數(shù)增多，血常規(guī)檢測(cè)已成為入院后的基礎(chǔ)檢查項(xiàng)目[4]。但是血常規(guī)檢測(cè)與AMI 患者PCI 術(shù)后發(fā)生MACE 的關(guān)系及其對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值并不明確，因此尋找靈敏、簡(jiǎn)便、快捷的檢測(cè)指標(biāo)，對(duì)不同危險(xiǎn)程度的患者進(jìn)行分類(lèi)及針對(duì)性診治具有重要意義。中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（neutrophil/lymphocyte ratio, NLR）可有效評(píng)估血管壁炎癥狀態(tài)[5]，白細(xì)胞計(jì)數(shù)與平均血小板體積比值（white blood cell count to mean platelet volume ratio, WMR）可準(zhǔn)確反映全身炎癥反應(yīng)情況及凝血功能狀態(tài)[6]，紅細(xì)胞分布寬度（red cell distribution width, RDW）可反映血液循環(huán)中紅細(xì)胞的形態(tài)可變性。NLR、WMR、RDW 水平異常與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度及預(yù)后等關(guān)系密切，但與PCI 術(shù)后發(fā)生MACE 關(guān)系的研究并不多見(jiàn)，因此本研究通過(guò)實(shí)例進(jìn)一步探討，指導(dǎo)醫(yī)生對(duì)高?；颊卟扇♂槍?duì)性預(yù)防措施。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選取2018年1月—2019年12月海南省人民醫(yī)院收治的AMI 患者262 例，均行PCI 術(shù)，根據(jù)術(shù)后30 d 內(nèi)是否發(fā)生MACE 分為MACE 組和非MACE 組?；颊吣行?56 例，女性106 例；年齡50～80 歲；病程3～14年。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者及家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的AMI 診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②符合PCI 手術(shù)指征，且從發(fā)病到接受治療時(shí)間<12 h。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①心力衰竭、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、瓣膜性心臟病等心血管疾病者；②伴隨血液、免疫、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；③嚴(yán)重肝、腎衰竭者，惡性腫瘤者；④入組前6 個(gè)月內(nèi)接受PCI 治療。

1.3 治療方法

所有患者發(fā)病后12 h 內(nèi)入院治療，立即服用氯吡格雷片（深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：75 mg/片，批號(hào)：20171101）300 mg、阿司匹林腸溶片（沈陽(yáng)奧吉娜藥業(yè)有限公司，規(guī)格：100 mg/片，批號(hào)：20171020）300 mg，并動(dòng)脈內(nèi)注射100 u/kg 肝素鈉（上海第一生化藥業(yè)有限公司，規(guī)格：1.25 IU/2 mL，批號(hào)：20171130）。開(kāi)展冠狀動(dòng)脈造影并行常規(guī)PCI，對(duì)術(shù)中血栓負(fù)荷嚴(yán)重者可通過(guò)引導(dǎo)管于3 min 內(nèi)推注25 μg/kg 替羅非班（武漢遠(yuǎn)大醫(yī)藥有限公司，規(guī)格：12.5 mg/50 mL，批號(hào)：20170901），術(shù)后繼續(xù)雙重抗血小板藥物治療，均隨訪(fǎng)30 d。

1.4 數(shù)據(jù)采集

患者入院后于PCI 術(shù)前1 h 采集肘靜脈全血于抗凝管（乙二胺四乙酸二鉀）中，應(yīng)用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀（美國(guó)雅培公司）進(jìn)行血常規(guī)檢查，包括平均血小板體積、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、RDW、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，計(jì)算WMR、NLR。

MACE：電話(huà)隨訪(fǎng)30 d（包括住院治療、出院期間），統(tǒng)計(jì)期間MACE 發(fā)生情況，MACE 主要包括再發(fā)性心肌梗死、心力衰竭、惡性心律失常、心臟驟停、心源性休克和死亡等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料以頻數(shù)表示，比較用秩和檢驗(yàn)；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲線(xiàn)；影響因素的分析采用多因素Logistic 回歸模型。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線(xiàn)資料比較

隨訪(fǎng)30 d 內(nèi)發(fā)生MACE 45 例，其中再發(fā)性心肌梗死11 例，心力衰竭9 例，急性心律失常7 例，再次血管化7 例，心臟驟停5 例，心源性休克4 例，心源性死亡2 例。兩組患者性別、年齡、病程、發(fā)病到治療時(shí)間、體質(zhì)量指數(shù)（body massindex, BMI）、心率、吸煙比例、血栓負(fù)荷嚴(yán)重比例、伴隨疾病比例（高血壓、糖尿病、高血脂）、TIMI 血流分級(jí)情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而兩組術(shù)前WMR、RDW、NLR 水平比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），MACE 組高于非MACE 組。見(jiàn)表1。

表1 基線(xiàn)資料

2.2 WMR、RDW、NLR 預(yù)測(cè)AMI 患者PCI 術(shù)后發(fā)生MACE的效能分析

ROC 曲線(xiàn)結(jié)果顯示：WMR 預(yù)測(cè)術(shù)后發(fā)生MACE 的截?cái)嘀禐? 404.25×10-6/L2，AUC 為0.916，特異性為88.69%（95% CI：0.832，0.927），敏感性為91.11%（95% CI：0.871，0.943）；RDW 預(yù)測(cè)術(shù)后發(fā)生MACE 的截?cái)嘀禐?3.81%，AUC 為0.808，特異性為83.93%（95% CI：0.782，0.883），敏感性為82.22%（95% CI：0.776，0.875）；NLR 預(yù)測(cè)術(shù)后發(fā)生MACE的截?cái)嘀禐?.66，AUC 為0.832，特異性為91.71%（95% CI：0.886，0.944），敏感性為86.67%（95% CI：0.822，0.904）。見(jiàn)表2 和圖1。

圖1 WMR、RDW、NLR預(yù)測(cè)AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的ROC曲線(xiàn)

表2 WMR、RDW、NLR預(yù)測(cè)AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的效能分析

2.3 AMI患者術(shù)后發(fā)生MACE的多因素分析

以MACE 為因變量（1=是，0=否），以WMR、RDW、NLR 為自變量，以最佳截?cái)嘀禐榕R界值，其中高于臨界值則設(shè)為1，低于臨界值則設(shè)為0，進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示：WMR [=2.818（95%CI：1.493，5.318）]、RDW[=1.613（95%CI：1.098，2.368）]、NLR[=2.643（95% CI：1.344，5.198）]是AMI 患者PCI 術(shù)后發(fā)生MACE 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 AMI患者術(shù)后發(fā)生MACE的多因素Logistic回歸分析參數(shù)

3 討論

血常規(guī)檢查中平均血小板體積、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等與冠狀動(dòng)脈疾病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，各個(gè)指標(biāo)間可相互作用，共同維持機(jī)體的穩(wěn)態(tài)[8-10]。血小板可影響白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞分泌炎癥因子，導(dǎo)致心肌損傷甚至壞死，CD4+T 淋巴細(xì)胞可促進(jìn)單核細(xì)胞分化，參與損傷和壞死心肌細(xì)胞的修復(fù)及心肌細(xì)胞的再灌注損傷[11-12]。淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、RDW 等單個(gè)指標(biāo)與AMI 患者的預(yù)后、死亡關(guān)系密切，但血液系統(tǒng)作為一個(gè)錯(cuò)綜復(fù)雜的調(diào)控體系，血常規(guī)指標(biāo)間相互干擾或者制衡，只有維持恒定的比例才能有效維持機(jī)體穩(wěn)態(tài)，利于疾病預(yù)后，且文獻(xiàn)研究已證實(shí)NLR、WMR、RDW 與AMI 患者PCI 術(shù)后的冠狀動(dòng)脈血流狀態(tài)、死亡率等密切相關(guān)[13-14]。本研究納入的262 例患者中有45 例（17.18%）發(fā) 生MACE， 而MACE 組術(shù)前WMR、RDW、NLR 水平顯著高于非MACE 組，表明其可影響AMI 患者PCI 術(shù)后MACE 發(fā)生情況。多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，WMR、RDW、NLR 是AMI 患者PCI 術(shù)后發(fā)生MACE 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血栓、炎癥是AMI 的病理基礎(chǔ)，炎癥因子的釋放導(dǎo)致大量中性粒細(xì)胞向心肌梗死區(qū)浸潤(rùn)，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，激活凝血系統(tǒng)，使血液處于高凝狀態(tài)，同時(shí)結(jié)合白細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞的黏附功能致微循環(huán)堵塞，加重?zé)o復(fù)流[15-17]。AMI 患者的氧化應(yīng)激反應(yīng)可促使糖皮質(zhì)激素分泌增加，從而降低淋巴細(xì)胞水平，同時(shí)異常炎癥反應(yīng)狀態(tài)可進(jìn)一步誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞調(diào)亡，凋亡細(xì)胞通過(guò)誘導(dǎo)促炎細(xì)胞大量分泌炎癥因子（IL-6、TNF-α）而加重機(jī)體炎癥反應(yīng)[18-19]。NLR 可反映參與炎癥反應(yīng)的2 種重要白細(xì)胞的變化趨勢(shì)，NLR 值越高表示機(jī)體炎癥反應(yīng)越嚴(yán)重，較單一細(xì)胞可更準(zhǔn)確地評(píng)估炎癥狀態(tài)，且ZHANG 等[20]的研究表明，NLR 與ST 段抬高型心肌梗死患者PCI 術(shù)后住院期間MACE 的發(fā)生獨(dú)立相關(guān)。

RDW 與冠狀動(dòng)脈病變程度關(guān)系密切，即RDW水平越高病變?cè)街?，RDW 與炎癥指標(biāo)、神經(jīng)激素分泌相關(guān)，如AMI 發(fā)展過(guò)程中紅細(xì)胞生成素分泌增加可升高RDW[21]。GIJSBERTS 等[22]研究發(fā)現(xiàn)，RDW是發(fā)生MACE 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，RDW 水平每增加1%時(shí)則6 個(gè)月內(nèi)的MACE 發(fā)生率增加19%，與本研究結(jié)果相近，即RDW 是PCI 術(shù)后30 d 內(nèi)發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可通過(guò)術(shù)前血常規(guī)檢測(cè)早期確診AMI，并為預(yù)后方案的制定提供建議。血小板由巨核細(xì)胞分泌，血小板體積越大敏感性越高，更容易被激活，而AMI 患者具有相對(duì)數(shù)量更高的小體積血小板，故而更容易形成血栓[23]。白細(xì)胞計(jì)數(shù)是機(jī)體炎癥反應(yīng)的直接體現(xiàn)，即數(shù)量越高則炎癥反應(yīng)越重，白細(xì)胞計(jì)數(shù)與血小板體積則分別反映炎癥和血栓狀態(tài)，兩者比值的變化可評(píng)估冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者的預(yù)后[24-25]。國(guó)內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)，WMR 可作為AMI 患者PCI 術(shù)后MACE 的早期預(yù)測(cè)指標(biāo)，有助于醫(yī)師及早監(jiān)測(cè)病情和開(kāi)展預(yù)防措施[26-27]。本研究通過(guò)ROC 曲線(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，WMR 預(yù)測(cè)術(shù)后發(fā)生MACE 的AUC 為0.916，NLR 的AUC 為0.832，RDW 的AUC 為0.808 相對(duì)最低，也可一定程度推測(cè)雙指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)較單一指標(biāo)可能具有更優(yōu)的預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究結(jié)果表明，RDW 的最佳臨界值為13.81%，與BEKLER 等[28]研究相近，其通過(guò)對(duì)202 例心肌梗死患者進(jìn)行3 個(gè)月的隨訪(fǎng)，結(jié)果顯示RDW>14%是發(fā)生MACE 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有學(xué)者通過(guò)Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析發(fā)現(xiàn)高NLR 值可有效預(yù)測(cè)PCI 術(shù)后發(fā)生MACE 的風(fēng)險(xiǎn)，與本研究結(jié)果相近，表明NLR 可作為自適應(yīng)、炎癥反應(yīng)的綜合指標(biāo)，高NLR 預(yù)示PCI 術(shù)后梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈持續(xù)無(wú)復(fù)流發(fā)生率更高，對(duì)于行急診PCI 術(shù)的AMI 患者進(jìn)行早期危險(xiǎn)分層具有更高的指導(dǎo)價(jià)值[29-30]。

綜上所述，AMI 患者術(shù)前WMR、RDW、NLR處于高水平狀態(tài)，均可作為PCI 術(shù)后發(fā)生MACE 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)MACE 的早期預(yù)測(cè)有一定臨床價(jià)值。