郭瀟瀟，郭立琳，魏統(tǒng)輝，方理剛

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 心內(nèi)科, 北京 100730)

經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(transthoracic echocardio-graphy, TTE)一直是臨床疾病診斷和評(píng)估的有力工具。近年來由于其實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、便捷和無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，TTE的使用已經(jīng)不局限于心血管內(nèi)科醫(yī)師，越來越多的醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)師包括麻醉學(xué)、重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)、急診醫(yī)學(xué)和外科學(xué)等都開始學(xué)習(xí)TTE的操作并在臨床應(yīng)用[1-2]。隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的日趨完善，多個(gè)臨床科室已經(jīng)開始嘗試將TTE技能培訓(xùn)納入“必修課”。但是，TTE的技能培訓(xùn)方法在中國(guó)大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校仍通過專業(yè)知識(shí)加上學(xué)徒式帶教的方式教授，這種傳統(tǒng)的帶教方式較為費(fèi)時(shí)，培訓(xùn)效果也不能保證[3]?；谀M器的培訓(xùn)已經(jīng)逐漸成為醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生或低年資專科醫(yī)師技術(shù)技能的一種有效工具。模擬器教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比有明顯的優(yōu)勢(shì)：允許學(xué)習(xí)者失敗而不必冒著延誤患者病情的風(fēng)險(xiǎn)，幫助教師更好地掌控學(xué)習(xí)進(jìn)度。本研究的目的是探索TTE操作培訓(xùn)中，使用TTE模擬器與真人志愿者相結(jié)合的操作授課方式是否優(yōu)于傳統(tǒng)單純真人志愿者操作授課的方式。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取30名2020-07-01—2021-04-30 在北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科超聲心動(dòng)圖室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)TTE操作和圖像采集的醫(yī)師。

納入標(biāo)準(zhǔn): 未學(xué)習(xí)過TTE操作的正在規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師、心內(nèi)科研究生和心內(nèi)科進(jìn)修醫(yī)師。

排除標(biāo)準(zhǔn):上述學(xué)員以往獨(dú)立完成過TTE操作或既往接受過任何方式的TTE操作培訓(xùn)。

1.2 研究方法

1.2.1 培訓(xùn)分組及方法：所有入選醫(yī)師在開始培訓(xùn)前先接受TTE操作問題的相關(guān)筆試；之后進(jìn)行相同的第一次培訓(xùn)課程，均為時(shí)長(zhǎng)約60 min的心內(nèi)科超聲心動(dòng)圖操作專家的理論授課，內(nèi)容包括心臟解剖、TTE的適應(yīng)證和局限性以及超聲心動(dòng)圖檢查的基礎(chǔ)知識(shí)。此后，受培訓(xùn)醫(yī)師隨機(jī)分為兩組，分別為傳統(tǒng)培訓(xùn)組 15人和模擬器培訓(xùn)組 15人；兩組均進(jìn)行為期8周的實(shí)際操作培訓(xùn)，頻率為每周1次。 傳統(tǒng)培訓(xùn)組每3人組成1個(gè)小組，每周操作培訓(xùn)時(shí)每人均有15 min在專家指導(dǎo)下的實(shí)際操作時(shí)間，以健康志愿者為模特，其余30 min觀摩同組2個(gè)學(xué)員的操作練習(xí)。模擬器培訓(xùn)組第1個(gè)月以模擬器為操作對(duì)象，第2個(gè)月以健康志愿者為對(duì)象進(jìn)行操作訓(xùn)練，小組分配及每次操作時(shí)長(zhǎng)與傳統(tǒng)培訓(xùn)組一致。 培訓(xùn)結(jié)束后，所有受培訓(xùn)者都接受TTE操作表現(xiàn)評(píng)估，并完成滿意度調(diào)查。

1.2.2 考核評(píng)價(jià)方法: 實(shí)際操作考核切面是了解心臟結(jié)構(gòu)和血流動(dòng)力學(xué)常用的10個(gè)TTE切面，包括胸骨旁長(zhǎng)軸切面、胸骨旁主動(dòng)脈瓣短軸切面、胸骨旁左室短軸切面、胸骨旁右室流入道切面、心尖四腔心切面、心尖五腔心切面、心尖三腔心切面、心尖兩腔心切面、劍突下切面、胸骨上窩切面。操作考核使用的機(jī)器是GE vivid7，模特為體型勻稱的健康志愿者，時(shí)間為10 min。2名擅長(zhǎng)TTE的心臟專家對(duì)受培訓(xùn)醫(yī)師獲取的切面圖像質(zhì)量和解剖結(jié)構(gòu)識(shí)別進(jìn)行評(píng)分，并同時(shí)記錄切面獲取總時(shí)間。具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：順序顯示以下10個(gè)切面：胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面(二維+M型)、右室流入道切面(二維)、胸骨旁主動(dòng)脈瓣短軸切面(二維)、胸骨旁左室短軸切面(二維)、心尖四腔心切面(二維及二、三尖瓣血流頻譜)、心尖五腔心切面(二維)、心尖三腔心切面(二維)、心尖兩腔心切面(二維)、劍下下腔靜脈切面(二維)和胸骨上窩切面(二維)；切面圖像采集標(biāo)準(zhǔn)且清晰為5分，圖像采集不標(biāo)準(zhǔn)為3分，圖像采集需在幫助下完成為1分，無法呈現(xiàn)圖像為0分，10個(gè)切面分別打分后相加，總分最高為50分，最低為0分；每個(gè)學(xué)員最后得分為兩名專家評(píng)分的平均值。

考核后通過問卷星對(duì)受培訓(xùn)醫(yī)師滿意度進(jìn)行調(diào)查：對(duì)TTE培訓(xùn)過程非常滿意為5分，感受一般為3分，非常不滿意為0分，另有一道開放性問題，受培訓(xùn)醫(yī)師可以選擇性填寫對(duì)此次培訓(xùn)的感想和建議。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

傳統(tǒng)培訓(xùn)組和模擬器培訓(xùn)組的培訓(xùn)前TTE操作相關(guān)問題筆試成績(jī)無顯著差異。

模擬器培訓(xùn)組的操作考核總得分顯著高于傳統(tǒng)培訓(xùn)組(P<0.05)。值得注意的是，模擬器培訓(xùn)組學(xué)員的最低分(39分)高于傳統(tǒng)培訓(xùn)組學(xué)員的最低分(34分)。模擬器培訓(xùn)組完成所有切面所需要的時(shí)間為(471±66)s， 顯著短于傳統(tǒng)培訓(xùn)組(530±60)s(P<0.05)(圖1)。

A.傳統(tǒng)培訓(xùn)組和模擬培訓(xùn)組的操作考核總分比較; B.傳統(tǒng)培訓(xùn)組和模擬培訓(xùn)組的操作考核時(shí)間比較; *P<0.05, **P<0.01, 與傳統(tǒng)培訓(xùn)組比較圖1 傳統(tǒng)培訓(xùn)組和模擬培訓(xùn)組的操作考核總分及操作時(shí)間比較Fig 1 Comparison of the examination scores and time between the tradition training group and the simulation group (each group n=15)

模擬器培訓(xùn)組獲取各切面質(zhì)量的平均分均高于傳統(tǒng)組，其中在胸骨旁主動(dòng)脈瓣短軸切面(3.9±0.9vs3.2±0.4,P<0.01)、心尖兩腔心切面(4.0±0.8vs3.2±0.9,P<0.05)和胸骨上窩切面(3.8±0.8vs2.6±1.1,P<0.01)兩組間評(píng)分有顯著性差異(表1)。

表1 傳統(tǒng)培訓(xùn)組和模擬器培訓(xùn)組圖像采集各切面分?jǐn)?shù)Table 1 Comparison of the scores of each examination view between the tradition training group and

培訓(xùn)考核后，受培訓(xùn)醫(yī)師滿意度調(diào)查提示模擬器培訓(xùn)組學(xué)員滿意度顯著高于傳統(tǒng)培訓(xùn)組(4.6±0.6vs4.1±0.7,P<0.05)。

3 討論

本研究表明，與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比，使用TTE模擬器授課可以使受訓(xùn)學(xué)員更好的掌握TTE采集技能，包括更熟練的獲取正確切面及更好的圖像質(zhì)量，并提高受訓(xùn)學(xué)員滿意度。因此，在臨床TTE操作教學(xué)中加入模擬器的使用是加強(qiáng)培訓(xùn)效果的一種實(shí)用方法。

目前國(guó)外對(duì)模擬器應(yīng)用在超聲心動(dòng)圖教學(xué)方面的研究報(bào)道大部分都提示模擬器有提高教學(xué)效果的作用[4]。但是，這些已發(fā)表的文章多數(shù)是研究模擬器協(xié)助經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖的操作培訓(xùn)，且受培訓(xùn)人員多為麻醉科醫(yī)師。這可能和麻醉科醫(yī)師術(shù)中診斷更多的依賴經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖，而經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖的學(xué)習(xí)和操作更容易引起患者的不適反應(yīng)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)[5-7]。相比之下，TTE雖然操作相對(duì)簡(jiǎn)單，患者不適的風(fēng)險(xiǎn)較低，但是如果想獲得可信的結(jié)論則需要學(xué)員更深入地了解與圖像采集相關(guān)的復(fù)雜血流動(dòng)力學(xué)和生理病理學(xué)變化，才能做出正確的心臟疾病狀態(tài)診斷。

在本項(xiàng)研究中，結(jié)合模擬器培訓(xùn)的教學(xué)效果獲益主要體現(xiàn)在胸骨旁主動(dòng)脈短軸、心尖兩腔心和胸骨上窩等幾個(gè)切面的獲取。上述切面是TTE操作時(shí)所有常用切面中獲取難度較大、用時(shí)較長(zhǎng)的切面，在模擬器上操作使學(xué)員有機(jī)會(huì)反復(fù)練習(xí)和揣摩這些切面的獲取技巧，攻克操作的難點(diǎn)，這或許與模擬器培訓(xùn)組操作考核總分及最低分均高于傳統(tǒng)培訓(xùn)組的相應(yīng)得分有關(guān)。本結(jié)果和國(guó)外的一項(xiàng)研究結(jié)論略有差異[8]，后者應(yīng)用模擬器對(duì)89例醫(yī)學(xué)生進(jìn)行TTE培訓(xùn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)應(yīng)用模擬器培訓(xùn)組的學(xué)員在獲取所有7個(gè)常用切面的表現(xiàn)均高于未使用模擬器組。這個(gè)差異可能與本研究受培訓(xùn)者數(shù)量較少、受培訓(xùn)者接受模擬器或真人志愿者操作培訓(xùn)的總時(shí)長(zhǎng)更長(zhǎng)有關(guān)。

使用模擬器教學(xué)的優(yōu)勢(shì)在受培訓(xùn)醫(yī)師的滿意度調(diào)查中也有體現(xiàn)。接受模擬器教學(xué)的學(xué)員滿意度評(píng)分高于傳統(tǒng)教學(xué)組。更重要的是，在開放性問題中，模擬器教學(xué)組學(xué)員提出在模擬人身上進(jìn)行培訓(xùn)后給患者進(jìn)行TTE操作會(huì)更有自信。還有4名模擬器教學(xué)組學(xué)員認(rèn)為先應(yīng)用模擬器學(xué)習(xí)再在真人志愿者身上練習(xí)的學(xué)習(xí)順序可能會(huì)更有利于高效的掌握TTE操作技能。 在一項(xiàng)評(píng)估使用模擬器對(duì)經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖操作培訓(xùn)作用的研究發(fā)現(xiàn)[9]，先使用模擬器再利用真人練習(xí)操作的效果優(yōu)于將兩者順序交換的效果，原因可能是在學(xué)習(xí)初期學(xué)員可以更放松地在模擬器上操作和嘗試不同的切面，更仔細(xì)地識(shí)別解剖結(jié)構(gòu)而不用擔(dān)心給志愿者帶來不適的感覺。

本研究也存在一定的局限性，由于此研究中學(xué)員仍處于學(xué)習(xí)TTE操作的初級(jí)階段，而且學(xué)員的心臟病學(xué)知識(shí)背景有一定差異，對(duì)教學(xué)效果的評(píng)估僅停留在切面獲取及基本心臟解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)知，而缺乏學(xué)員對(duì)圖像結(jié)果判讀的考核。 鑒于目前疾病診斷相關(guān)程序已經(jīng)被開發(fā)并植入模擬器，下一步將圖像判讀融入模擬器培訓(xùn)課程可能為受培訓(xùn)者帶來更多益處。

總之，本研究結(jié)果表明在TTE培訓(xùn)中，結(jié)合TTE模擬器的培訓(xùn)與傳統(tǒng)培訓(xùn)相比，能幫助學(xué)員更熟練的掌握TTE圖像獲取技術(shù)并提高學(xué)員滿意度，值得在醫(yī)師技能培訓(xùn)中推廣應(yīng)用。