崔建新，崔 昊，郗洪慶，盧燦榮，陳 凜，胡三元，衛(wèi) 勃

(1.解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心普通外科醫(yī)學(xué)部，北京，100853；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普通外科中心)

胃癌發(fā)病率居我國惡性腫瘤的第二位，病死率位居第3，病例呈現(xiàn)以進展期胃癌為主的特點[1]。目前胃癌治療仍采用以手術(shù)為核心的綜合治療，外科手術(shù)的規(guī)范性至關(guān)重要。自1994年Kitano等開展首例腹腔鏡胃癌手術(shù)[2]以來，腹腔鏡技術(shù)作為微創(chuàng)外科的代表在胃癌治療中的應(yīng)用逐步普及。日韓指南推薦早期胃癌行腹腔鏡手術(shù)，國內(nèi)李國新教授牽頭多中心研究證實，進展期胃癌行腹腔鏡手術(shù)安全、可行，腫瘤學(xué)療效與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相當(dāng)[3-5]。高清2D腹腔鏡、3D腹腔鏡、4K腹腔鏡、熒光腹腔鏡等技術(shù)的應(yīng)用進一步推動了腹腔鏡胃癌手術(shù)的進步，然而部分患者因自身狀態(tài)無法耐受常規(guī)腔鏡手術(shù)，免氣腹腔鏡技術(shù)為此類患者提供了微創(chuàng)手術(shù)的可能。腹腔鏡手術(shù)多以CO2[6]作為建立氣腹的載體，利用氣體向四周的壓力建立合適的腔內(nèi)操作空間。然而，由于CO2在體內(nèi)彌散能力強，加之氣腹壓力升高，可能導(dǎo)致心肺相關(guān)并發(fā)癥及高碳酸血癥的發(fā)生，合并嚴重心肺基礎(chǔ)疾病及高齡患者需謹慎使用[7]。此外，氣腹所引起的“煙囪效應(yīng)”是否會導(dǎo)致腫瘤微轉(zhuǎn)移仍存在爭議[8-9]。鑒于氣腹帶來的諸多風(fēng)險，自20世紀90年代初起，免氣腹懸吊腹腔鏡技術(shù)得以研發(fā)、改進并推廣應(yīng)用于臨床，受限于暴露空間的局限性，免氣腹較少應(yīng)用于胃癌根治術(shù)等復(fù)雜腹部外科手術(shù)。全國多個中心及我們中心設(shè)計研制新型免氣腹懸吊腹腔鏡裝置，并臨床應(yīng)用于胃癌手術(shù)尤其高齡患者，積累了較多的操作經(jīng)驗?；诿鈿飧垢骨荤R廣闊的應(yīng)用現(xiàn)狀，我們制定此規(guī)范，旨在規(guī)范此技術(shù)在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中應(yīng)用的實踐與推廣，為臨床醫(yī)生合理開展免氣腹腔鏡胃癌手術(shù)提供指導(dǎo)與技術(shù)支持。

1 免氣腹腹腔鏡技術(shù)的基礎(chǔ)及發(fā)展現(xiàn)狀

免氣腹腹腔鏡技術(shù)的原理是利用機械裝置，借助外力將前腹壁提拉或懸吊形成手術(shù)空間，懸吊器械的優(yōu)化及應(yīng)用是免氣腹腹腔鏡領(lǐng)域的研究熱點。1991年日本Nagai等首次利用免氣腹裝置完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)[10]，懸吊裝置主要依靠鋼條穿過腹壁皮下，通過機械聯(lián)動提拉前腹壁，操作安全可行。同期，歐美學(xué)者相繼研發(fā)改進了提拉與懸吊裝置，如衣架式提拉器、螺旋狀提拉器、T把式提拉器等[11]。我國在這一領(lǐng)域開展較早，1993年王秋生等自制非氣腹裝置與三腔二囊支撐管，逐步由動物實驗轉(zhuǎn)向臨床[12]。隨后國內(nèi)學(xué)者制造了“人工肋弓Ⅰ～Ⅲ型”術(shù)野建立裝置、扇形及氣囊式懸吊裝置，均在腹部手術(shù)中得到安全應(yīng)用[12]。值得注意的是，胡三元教授在國內(nèi)外首次將單孔腹腔鏡與懸吊式免氣腹技術(shù)同時應(yīng)用于臨床，兼具微創(chuàng)與無氣腹的優(yōu)勢，取得良好效果[13]，具有推廣潛能。經(jīng)過近20年的發(fā)展，免氣腹腹腔鏡技術(shù)已逐步拓展應(yīng)用于各種復(fù)雜手術(shù)，如結(jié)直腸癌根治術(shù)、胃癌根治術(shù)、卵巢與子宮腫瘤切除術(shù)、腎切除術(shù)等[14]。筆者中心也設(shè)計研制了一套便攜、易操作且使用性強的新型免氣腹懸吊裝置，臨床應(yīng)用表明新型免氣腹懸吊腹腔鏡胃癌根治術(shù)安全、可行，具有較好的臨床應(yīng)用前景。近年，隨著外科醫(yī)生對“微創(chuàng)化”的逐步探索，單孔腹腔鏡與免氣腹裝置的有機結(jié)合成為腹腔鏡未來的發(fā)展方向[15]。

因可以采用小切口輔助操作的優(yōu)勢，本文重點闡述經(jīng)小切口置入的提升式懸吊裝置的應(yīng)用。需要指出的是，現(xiàn)有的提升式腹部空間創(chuàng)建方法仍存在手術(shù)空間顯露不足的缺陷，尤其肌張力較大或腹壁脂肪組織較厚時顯露更加困難。因此，如何在現(xiàn)有免氣腹裝置的基礎(chǔ)上最大程度地暴露腹腔空間仍是目前亟待解決的問題。

2 免氣腹腹腔鏡技術(shù)在胃癌手術(shù)中的應(yīng)用

2003年Hyodo等首次報道了20例免氣腹技術(shù)在早期胃癌患者遠端胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用，結(jié)果表明免氣腹腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)中行D1+淋巴結(jié)清掃安全、可行[16]。該團隊于2007年再次報道了免氣腹技術(shù)為非肥胖早期胃癌患者行遠端胃癌手術(shù)的較大樣本研究，結(jié)果提示與開腹手術(shù)相比，免氣腹腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)時間縮短，術(shù)中出血量減少，促進了術(shù)后快速康復(fù)[17]。其他中心也報道了早期胃癌患者行免氣腹腹腔鏡遠端胃切除術(shù)的相關(guān)數(shù)據(jù)[18-20]，結(jié)果提示其近遠期療效與開腹手術(shù)相近。

對于心肺基礎(chǔ)較差或無法耐受氣腹的高齡患者，免氣腹腹腔鏡技術(shù)可作為替代選擇，一定程度上擴大了腹腔鏡胃癌手術(shù)的應(yīng)用范圍。王海彪等[21]初步探索經(jīng)皮牽拉免氣腹裝置在高齡胃癌患者中的應(yīng)用，結(jié)果提示安全可行。我中心總結(jié)新型免氣腹腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于年齡≥75歲胃癌患者的臨床資料，結(jié)果顯示，相較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，新型免氣腹腹腔鏡術(shù)中呼氣末CO2分壓、平均氣道壓力、手術(shù)時間相對較低，術(shù)后住院時間縮短，并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[22]。

免氣腹腹腔鏡技術(shù)在胃癌手術(shù)中的應(yīng)用具有諸多潛在優(yōu)勢：(1)適于心肺功能較差或無法耐受長期氣腹壓力的高齡患者，一定程度上擴大了微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證；(2)腔內(nèi)吸引不會造成腹腔壓力的變化，確保了術(shù)野的清晰、穩(wěn)定；(3)兼具微創(chuàng)與開腹手術(shù)的優(yōu)點，可借助懸吊小切口輔助完成腹腔鏡下復(fù)雜操作；(4)學(xué)習(xí)曲線較短，利于初期開展腹腔鏡手術(shù)的外科醫(yī)生學(xué)習(xí)成長。但其臨床應(yīng)用也具有一定局限性，由于機械牽拉的限制，對肥胖患者或腹部手術(shù)后腹壁粘連者仍需謹慎使用。另一方面，由于機械裝置懸吊牽拉仍存在術(shù)野暴露不足的問題，手術(shù)安全性仍需合理評估?；谖抑行呐R床胃癌根治手術(shù)病例的研究顯示，對使用我中心自主研發(fā)的新型免氣腹裝置與普通氣腹裝置進行比較，術(shù)者及助手在術(shù)中的術(shù)野暴露效果評分方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義，表明我中心研發(fā)的免氣腹裝置應(yīng)用于胃癌根治術(shù)安全、可靠，但仍需擴大樣本量研究以支持其廣泛應(yīng)用[22]。

3 免氣腹懸吊腹腔鏡胃癌手術(shù)適應(yīng)證

免氣腹腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證與常規(guī)腹腔鏡、開腹手術(shù)相似，參考《腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南(2016版)》[23]、《中國胃癌診療指南(2018版)》[1]及《胃癌診治難點中國專家共識(2020版)》[24]，適應(yīng)證主要包括：(1)胃癌腫瘤侵犯深度

4 免氣腹懸吊腹腔鏡胃癌手術(shù)操作步驟

4.1 操作平臺與手術(shù)器械 與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)相似，手術(shù)設(shè)備包括高清攝像顯示系統(tǒng)或3D、4K攝像顯示系統(tǒng)，免氣腹懸吊裝置、沖洗負壓吸引裝置、錄像與圖像儲存設(shè)備等。手術(shù)器械包括Trocar、超聲刀、電刀、電鉤、血管夾，腹腔鏡下操作器械包括無損傷抓鉗、分離鉗、腸鉗、直角鉗、鏡下持針器等。吻合器根據(jù)術(shù)式需要與操作習(xí)慣可選擇合適的圓形吻合器或直線切割閉合器。

4.2 手術(shù)空間的建立及Trocar布局 根據(jù)患者體型、手術(shù)方式及各中心具體使用的免氣腹懸吊裝置建立腔鏡手術(shù)空間。以筆者中心懸吊裝置為例進行介紹，取上腹部正中縱行5～6 cm切口，置入切口保護圈。懸吊器圓盤經(jīng)切口置入腹腔，必要時置入4個扇葉并固定于圓盤，提升腹壁，腔鏡探查建立的腹腔空間及腫瘤情況。腹腔鏡直視下穿刺Trocar，臍下約1 cm處建立觀察孔，同法分別于左鎖骨中線平臍上、左腋前線肋緣下穿刺5 mm、12 mm Trocar為術(shù)者操作孔，右側(cè)腋前線肋緣下、右鎖骨中線平臍上穿刺5 mm Trocar作為助手操作孔。需要注意的是，Trocar布局與懸吊器位置應(yīng)事先合理布局，避免影響正常手術(shù)操作。見圖1、圖2。

圖1 建立免氣腹懸吊空間(A：標記上腹部切口；B：臍上縱行切口5 cm；C：置入切口保護圈；D：置入懸吊器圓盤；E：置入不同型號懸吊器橢圓盤；F：懸吊于手術(shù)床外固定架)

圖2 免氣腹手術(shù)(A：腹腔鏡探查；B：腔鏡引導(dǎo)下置入Trocar；C：圍繞懸吊裝置的Trocar布局；D：術(shù)中操作實景)

遠端胃切除術(shù)的步驟：(1)腹腔探查；(2)腫瘤定位，必要時采用術(shù)前胃鏡納米碳標記或術(shù)中胃鏡定位；(3)荷包線懸吊肝臟；(4)沿結(jié)腸上緣切開胃結(jié)腸韌帶；(5)清掃No.4sb組淋巴結(jié)；(6)裸化胃大彎，清掃No.4d組淋巴結(jié)；(7)游離擴展胃結(jié)腸融合筋膜間隙，并清掃幽門下區(qū)淋巴結(jié)；(8)游離并顯露胃十二指腸動脈；(9)離斷十二指腸，必要時荷包包埋十二指腸殘端；(10)前入路清掃No.5組、No.12a組淋巴結(jié)；(11)清掃胰腺上區(qū)淋巴結(jié)；(12)清掃No.1組、No.3組淋巴結(jié)；(13)確定上切緣，離斷遠端胃；(14)經(jīng)預(yù)先開放的小切口輔助完成消化道重建；(15)充分沖洗，放置引流，關(guān)閉切口。

全胃切除術(shù)的步驟：(1)腹腔探查；(2)腫瘤定位，必要時采用術(shù)前胃鏡納米碳標記或術(shù)中胃鏡定位；(3)荷包線懸吊肝臟；(4)沿結(jié)腸上緣切開胃結(jié)腸韌帶；(5)清掃No.4組淋巴結(jié)；(6)游離擴展胃結(jié)腸融合筋膜間隙，并清掃幽門下區(qū)淋巴結(jié)；(7)游離并顯露胃十二指腸動脈；(8)離斷十二指腸，必要時荷包包埋十二指腸殘端。(9)前入路清掃No.5組、No.12a組淋巴結(jié)；(10)清掃胰腺上區(qū)淋巴結(jié)；(11)選擇性清掃No.10組淋巴結(jié)；(12)確定食管切緣，離斷食管；(13)經(jīng)預(yù)先留置的小切口輔助完成消化道重建；(14)充分沖洗，放置引流，關(guān)閉切口。

5 免氣腹懸吊腹腔鏡胃癌手術(shù)切除范圍及淋巴結(jié)清掃

5.1 腫瘤切除范圍 R0切除是根治性手術(shù)的關(guān)鍵。對于T1期腫瘤，需確保切緣距腫瘤至少2 cm，對于T2期或Borrmann分型Ⅰ、Ⅱ期的患者，切緣應(yīng)距腫瘤至少3 cm，對于Borrmann分型Ⅲ、Ⅳ期患者，切緣應(yīng)距腫瘤至少5 cm。腫瘤若侵犯食管，應(yīng)確保切緣至腫瘤3～5 cm，如果切緣可疑陽性應(yīng)行術(shù)中快速冷凍切片病理學(xué)檢查，以確保R0切除。根據(jù)腫瘤部位、大小合理選擇胃切除范圍。

5.2 合理選擇淋巴結(jié)清掃范圍 規(guī)范化淋巴結(jié)清掃是決定胃癌患者良好預(yù)后的重要因素。我中心研究結(jié)果表明，免氣腹腹腔鏡胃癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃數(shù)量平均為(25.9±9.4)枚，與傳統(tǒng)腹腔鏡組相當(dāng)，提示免氣腹腹腔鏡下完全可實現(xiàn)胃周淋巴結(jié)規(guī)范化清掃。目前較常用的淋巴結(jié)清掃范圍以“D”分級，主要包括D1、D1+或D2清掃。不同手術(shù)切除方式?jīng)Q定淋巴結(jié)清掃范圍，依據(jù)《第五版日本胃癌診療指南》[25]，具體分類為：(1)對于全胃癌根治術(shù)，D1清掃包括第1～7組淋巴結(jié)、D1+清掃包括D1+第8a、9、11p組淋巴結(jié)，D2清掃包括D1+第8a、9、11p、11d、12a組淋巴結(jié)。如果腫瘤侵犯食管，D1+清掃范圍需額外增加第110組淋巴結(jié)，D2清掃范圍需額外增加第19、20、110、111組淋巴結(jié)。(2)對于遠端胃癌根治術(shù)，D1清掃包括第1～7組淋巴結(jié)(除外第2組及第4sa組淋巴結(jié))；D1+清掃包括D1+第8a、9組淋巴結(jié)；D2清掃包括第8a、9、11p、12a組淋巴結(jié)。(3)對于近端胃癌根治術(shù)，D1清掃包括第1、2、3a、4sa、4sb、7組淋巴結(jié)，D1+清掃包括D1+第8a、9、11p組淋巴結(jié)。如果腫瘤侵犯食管，D1+清掃仍需額外清掃第110組淋巴結(jié)。盡管《胃癌診治難點中國專家共識(2020版)》[24]推薦意見建議，對于部分病例建議行個體化D2+淋巴結(jié)清掃，本規(guī)范推薦選擇免氣腹腹腔鏡的患者多因高齡或基礎(chǔ)疾病多，不建議行擴大范圍的淋巴結(jié)清掃，可行D1+或D2清掃。

6 消化道重建選擇及操作方式

因免氣腹手術(shù)預(yù)先開放了小切口，因此胃切除術(shù)后消化道重建多采用小切口輔助消化道重建或完全腹腔鏡下腔內(nèi)重建。免氣腹腔鏡涵蓋了腹腔鏡與開放手術(shù)的優(yōu)勢，預(yù)先開放的手術(shù)切口便于吻合器置入腹腔，同時可在體外器械輔助下實現(xiàn)腔內(nèi)消化道重建，操作簡單易行。本操作規(guī)范針對免氣腹腹腔鏡下腔內(nèi)重建為主進行闡述。

傳統(tǒng)消化道重建主要包括Billroth Ⅰ、Billroth Ⅱ及Roux-en-Y，近年改良重建方式的應(yīng)用逐漸增多。筆者認為，基于免氣腹腹腔鏡下腔內(nèi)外器械的靈活配合，在消化道重建方面可實現(xiàn)與傳統(tǒng)氣腹腹腔鏡相似的效果。對于遠端胃切除術(shù)后消化道重建，目前可選擇的方式包括Billroth Ⅰ、Billroth Ⅱ、BillrothⅡ+Braun、Roux-en-Y或Uncut-Roux-en-Y。其中空腸離斷及空腸、空腸側(cè)側(cè)吻合可借助上腹部切口于體外完成，胃-空腸吻合可在懸吊切口置入器械的輔助下于腔內(nèi)實現(xiàn)。

全胃切除術(shù)后消化道重建以Roux-en-Y為主，離斷近遠端空腸并行空腸側(cè)側(cè)吻合后，食管空腸吻合有多種操作形式。免氣腹腹腔鏡的腹壁懸吊切口一定程度可為置入抵釘座及相應(yīng)操作器械提供條件，相較傳統(tǒng)腹腔鏡下腔內(nèi)操作更加便捷可行。如果應(yīng)用圓形吻合器實現(xiàn)端側(cè)吻合，依據(jù)抵釘座置入途徑可分為經(jīng)口Orvil法[26]或經(jīng)食管前壁反穿刺法[27]，此外，基于新型腔內(nèi)荷包縫合技術(shù)實現(xiàn)的食管空腸吻合近年也屢見不鮮[28]。如果應(yīng)用直線切割閉合器實現(xiàn)側(cè)側(cè)吻合，依據(jù)食管空腸蠕動方向可分為π式吻合[29]或Overlap吻合[30]。

近端胃切除術(shù)后消化道重建方式主要圍繞抗反流效果進行不斷優(yōu)化，依據(jù)《近端胃切除消化道重建中國專家共識(2020版)》[31]推薦意見，綜合考慮抗反流效果及操作難易度，目前較為推薦的重建方式包括雙通道吻合、管型胃食管吻合、食管胃側(cè)壁(side overlap)吻合。

7 手術(shù)并發(fā)癥及處理

傳統(tǒng)腹腔鏡依靠氣腹顯露腔內(nèi)手術(shù)空間，存在氣腹相關(guān)并發(fā)癥，如高碳酸血癥、術(shù)后肩背痛、皮下氣腫及穿刺孔的煙囪效應(yīng)所帶來的潛在腫瘤微轉(zhuǎn)移風(fēng)險等。盡管免氣腹腹腔鏡有效避免了氣腹相關(guān)并發(fā)癥，但與傳統(tǒng)腹腔鏡相似，胃癌手術(shù)相關(guān)的術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥仍需嚴密關(guān)注并及時處理。

綜上，免氣腹腹腔鏡胃癌根治術(shù)具有廣闊的發(fā)展前景，因此我們希望借助本指南系統(tǒng)指導(dǎo)此技術(shù)在胃癌手術(shù)中的規(guī)范化應(yīng)用，惠及廣大基層胃腸外科醫(yī)生熟練掌握此技術(shù)。同時，我們?nèi)孕枰劳鞋F(xiàn)代機械及組織工程技術(shù)繼續(xù)研發(fā)、改進免氣腹裝置，最大程度解決手術(shù)視野暴露不佳、對肥胖或有腹部手術(shù)史患者不適用等突出問題，真正實現(xiàn)新技術(shù)的普及推廣，為胃癌手術(shù)治療提供新的可能。