鄭孝榕，馬玉濱，燕 速

(1.青海大學(xué)研究生院，青海 西寧，810001；2.青海大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸外科)

1994年日本Kitano等[1]首次報(bào)道腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃切除術(shù)，此后，腹腔鏡技術(shù)開始逐步應(yīng)用于早期胃癌的外科治療，日本JCOG0912[2]、韓國KLASS-01[3]的研究結(jié)果顯示，對于早期胃癌，腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)的治療選擇之一。日本JLSSG-0901[4]、韓國KLASS-02[5]及中國CLASS-01[6]的研究結(jié)果顯示，由專業(yè)外科醫(yī)生實(shí)施腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療局部進(jìn)展期胃癌，并不增加主要的手術(shù)并發(fā)癥。傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)(conventional multiport laparoscopic surgery，CMLS)多采用5孔法，而單孔腹腔鏡手術(shù)是經(jīng)臍單切口置入單孔操作平臺，通過平臺上的多通道置入腹腔鏡及手術(shù)器械完成手術(shù)。此技術(shù)具有術(shù)后瘢痕小、疼痛較輕的特點(diǎn)，多用于膽囊手術(shù)及婦科手術(shù)[7-12]。兩孔(single-port with one trocar，SPOT)腹腔鏡手術(shù)是在經(jīng)臍部單切口的基礎(chǔ)上于左上腹增加一個操作孔，術(shù)后可通過此操作孔放置引流管，SPOT術(shù)式在國內(nèi)首次報(bào)道。本文對符合入組標(biāo)準(zhǔn)的237例胃癌患者的圍手術(shù)期參數(shù)進(jìn)行對照研究，分析SPOT腹腔鏡胃癌根治術(shù)的臨床安全性及可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2015年10月至2020年12月單中心連續(xù)為400例患者行腹腔鏡胃癌根治術(shù)的臨床資料，將符合研究標(biāo)準(zhǔn)的237例患者納入本研究，其中男178例，女59例。依據(jù)手術(shù)方式分為CMLS組(n=121)與SPOT組(n=116)。患者及其家屬均簽署知情同意書。手術(shù)均由同一手術(shù)小組完成。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前均胃鏡及病理活檢確診為胃腺癌；(2)術(shù)前胸部X線片、腹部超聲及腹部CT等檢查排除肝、肺、腹腔等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(3)行腹腔鏡胃癌根治術(shù)，術(shù)后病理學(xué)診斷均為R0切除；(4)臨床資料完整；(5)無心肺、免疫或血液系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)T4b期腫瘤、術(shù)前有融合淋巴結(jié)或M1；(2)因術(shù)前合并癥，如胃出血、穿孔行急診手術(shù)；(3)術(shù)中行姑息治療或中轉(zhuǎn)開腹；(4)術(shù)前行新輔助化療；(5)臨床資料不全。

1.3 手術(shù)操作方法及術(shù)后處理 術(shù)前根據(jù)患者意愿，自愿選擇SPOT腹腔鏡或傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，并簽署手術(shù)同意書。胃切除范圍及淋巴結(jié)清掃范圍均參照《日本胃癌治療指南第五版》的規(guī)定執(zhí)行[13]。兩組穿刺孔布局見圖1、圖2，患者取仰臥分腿位，見圖3。CMLS組術(shù)者站位：主刀立于患者左側(cè)或兩腿之間，一助立于患者右側(cè)，扶鏡手立于患者兩腿之間或右側(cè)。SPOT組術(shù)者站位：主刀立于患者兩腿之間，扶鏡手立于患者右側(cè)。見圖4、圖5。

圖1 CMLS穿刺孔布局 圖2 SPOT穿刺孔布局

圖3 患者人字分腿位 圖4 CMLS術(shù)者站位

圖5 SPOT腹腔鏡胃癌根治術(shù)站位

1.4 觀察指標(biāo) 患者基線資料包括性別、年齡、體重指數(shù)、腫瘤部位、腫瘤長短徑、pT分期、pN分期、pTNM分期；術(shù)中參數(shù)包括手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃時間、消化道重建時間、消化道重建方式、術(shù)中出血量；術(shù)后病理參數(shù)包括淋巴結(jié)獲取總數(shù)、淋巴結(jié)陽性數(shù)、腫瘤切緣;術(shù)后患者恢復(fù)情況包括實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)、術(shù)后下床時間、術(shù)后排氣時間、術(shù)后進(jìn)流質(zhì)飲食時間、引流管拔除時間、術(shù)后住院時間及術(shù)后第1天、第3天、第5天疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)；并發(fā)癥包括吻合口漏(統(tǒng)計(jì)Clavien-Dindo Ⅱ級及Ⅲ級[14]的患者)、切口相關(guān)并發(fā)癥等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床資料的比較 237例患者中男178例(75.11%)，女59例(24.89%)，男女比例為3.02∶1，平均(57.24±10.29)歲。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、腫瘤部位、腫瘤長短徑、pTNM分期差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

續(xù)表1

2.2 兩組術(shù)中指標(biāo)的比較 兩組手術(shù)時間、淋巴結(jié)獲取總數(shù)、淋巴結(jié)陽性數(shù)、腫瘤切緣差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組淋巴結(jié)清掃時間、消化道重建時間、術(shù)中出血量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2、表3。

表3 兩組患者手術(shù)根治性指標(biāo)的比較

2.3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況的比較 兩組術(shù)后下床時間、術(shù)后排氣時間、引流管拔除時間及術(shù)后第1天、第3天、第5天疼痛VAS評分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后進(jìn)食時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4、表5。兩組吻合口漏、吻合口出血、腹腔感染、肺部感染發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；切口相關(guān)并發(fā)癥差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表4 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較

表6 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較[n(%)]

3 討 論

事實(shí)上，腹腔鏡應(yīng)用于胃癌外科是一項(xiàng)開拓性工作，使得微創(chuàng)手術(shù)在胃癌外科成為可能，從而大大降低了手術(shù)創(chuàng)傷。大量文獻(xiàn)報(bào)道[15-16]認(rèn)為，腹腔鏡胃癌根治術(shù)在美容方面及加速康復(fù)外科方面均較開放手術(shù)更具優(yōu)勢。世界上首例腹腔鏡輔助胃癌手術(shù)采用的是六孔法，其中一個孔用于懸吊肝臟左葉。通常情況下，腹腔鏡胃癌根治術(shù)會選擇5孔或6孔法，在助手的配合下可順利完成淋巴結(jié)清掃及消化道重建。單孔及減孔手術(shù)最早報(bào)道應(yīng)用于膽囊切除術(shù)、闌尾切除術(shù)及婦科手術(shù)，因?yàn)榇祟愂中g(shù)操作相對簡單，且無需消化道重建。而將單孔及減孔腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于胃癌外科罕有報(bào)道[17]，因?yàn)樵趩慰赘骨荤R下，完成胃周淋巴結(jié)清掃、消化道重建非常困難，且存在器械間的“打架”問題，同軸效應(yīng)非常明顯。因此，部分外科醫(yī)生嘗試采用減孔腹腔鏡來完成胃癌根治術(shù)，減孔腹腔鏡實(shí)際上是減去了助手的兩孔，而主刀在扶鏡手的協(xié)助下，雙人實(shí)現(xiàn)胃周淋巴結(jié)清掃及消化道重建，這種操作較單孔腹腔鏡，避免了器械間的“打架”問題，克服了同軸效應(yīng)。但爭議隨之而來，關(guān)于單孔、減孔腹腔鏡在胃癌外科是否可行、是否增加手術(shù)難度、手術(shù)安全性及患者能否從中獲益等問題一直困擾著外科醫(yī)生。

本研究結(jié)果顯示，SPOT法腹腔鏡胃癌根治術(shù)的術(shù)中出血更少，且縮短了淋巴結(jié)清掃時間。當(dāng)術(shù)者度過SPOT法腹腔鏡胃癌根治術(shù)學(xué)習(xí)曲線后，隨著技術(shù)熟練程度的提高，手術(shù)操作精細(xì)度會更高，此外，SPOT法是在扶鏡手的幫助下，由主刀一人完成淋巴結(jié)清掃及消化道重建的全過程，主刀醫(yī)生的左右手協(xié)調(diào)性明顯優(yōu)于雙人操作的協(xié)調(diào)性，因?yàn)閭鹘y(tǒng)五孔法腹腔鏡手術(shù)需要主刀醫(yī)生與助手之間的團(tuán)結(jié)協(xié)作來完成手術(shù)，需要團(tuán)隊(duì)的配合，對手術(shù)操作的協(xié)調(diào)性要求非常高。SPOT法腹腔鏡手術(shù)無需助手的幫助，可獨(dú)立完成手術(shù)，這是縮短手術(shù)時間的主要原因之一。此外，多孔腹腔鏡胃癌根治術(shù)中由于助手不當(dāng)?shù)臓恳c配合，很容易造成副損傷，如在牽引腸道時造成出血、穿孔甚至撕裂，助手對肝臟左葉的顯露不當(dāng)，會造成肝臟損傷等[18-19]。而SPOT法腹腔鏡手術(shù)是由主刀一人獨(dú)立完成手術(shù)，避免了由于團(tuán)隊(duì)配合不默契造成的副損傷，提高了手術(shù)效率。

此外，由于SPOT手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后患者在加速康復(fù)方面更具優(yōu)勢，正如本研究結(jié)果顯示，SPOT組術(shù)后患者下床更早。由于SPOT手術(shù)經(jīng)臍部有一小切口用于安裝多通道穿刺器，并且可經(jīng)該切口取出標(biāo)本，完成空腸與空腸間的布朗吻合，給手術(shù)進(jìn)程帶來了便利。經(jīng)臍切口由于腹壁層次少有脂肪組織及肌肉組織，切口的隱蔽性更佳，術(shù)后美容效果好，術(shù)后疼痛感更輕。左上腹的輔助孔既解決了單孔腹腔鏡器械間的打架及同軸效應(yīng)，術(shù)后又可用來放置引流管。而傳統(tǒng)五孔法需要重新選取腹壁切口取出標(biāo)本，既增加了手術(shù)時間，同時又增加了切口感染的風(fēng)險(xiǎn);此外，術(shù)后疼痛感較SPOT明顯，且美容效果不如經(jīng)臍切口。在圍手術(shù)期安全性方面，SPOT與CMLS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

筆者認(rèn)為[15]，SPOT腹腔鏡胃癌根治術(shù)在大的胃癌中心開展為宜，且在熟練掌握多孔腹腔鏡胃癌根治術(shù)的基礎(chǔ)上才能嘗試開展SPOT，因?yàn)镾POT無需助手的協(xié)助，由主刀一人即可完成胃周淋巴結(jié)清掃及消化道重建，這樣既節(jié)省了人員成本，又縮短了手術(shù)時間，提高了手術(shù)效率。但SPOT手術(shù)也存在一定爭議，如缺少助手的參與，在沒有團(tuán)隊(duì)的配合下，缺乏對青年醫(yī)生的培養(yǎng)與鍛煉。實(shí)際上，在開展此術(shù)式之前，強(qiáng)調(diào)要在熟練掌握多孔法腹腔鏡胃癌根治術(shù)基礎(chǔ)上嘗試開展SPOT，即經(jīng)過規(guī)范的多孔腹腔鏡胃癌根治手術(shù)的培訓(xùn)后才能開展此術(shù)式。SPOT同樣強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)的配合及助手的培養(yǎng)，此術(shù)式更強(qiáng)調(diào)手術(shù)技能的規(guī)范化培訓(xùn)及手術(shù)的安全性。

本研究對開展SPOT提供了臨床依據(jù)，但也存在一定的局限性，如回顧性研究方法學(xué)本身固有的缺陷，組間可比性較低，配對研究存在選擇偏倚，回溯性數(shù)據(jù)的真實(shí)性與可靠性受到一定的質(zhì)疑等。雖然存在方法學(xué)上的缺陷，但仍能為下一步深入研究SPOT的安全性與可行性提供前期參考。