胡 禮，楊 力，嚴(yán)志龍，徐澤寬

(1.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃外科，江蘇 南京，210029；2.寧波市第一醫(yī)院胃腸外科)

近十幾年，近端胃癌在全世界范圍內(nèi)的發(fā)病率顯著升高[1]。手術(shù)切除仍是治療胃癌最主要的方法。多年來，對于近端胃癌，傳統(tǒng)手術(shù)方式是行全胃切除術(shù)，但患者術(shù)后生活質(zhì)量明顯降低[2]。隨著胃癌D2根治術(shù)及胃癌綜合治療的發(fā)展，尤其早期胃癌，術(shù)后5年生存率大大提高，術(shù)后殘胃功能的保護(hù)、提高患者術(shù)后生活質(zhì)量得到胃癌領(lǐng)域的一致認(rèn)可。近端胃癌術(shù)后消化道重建的雙通道吻合、雙肌瓣吻合等在術(shù)后抗貧血或抗反流、提高術(shù)后生活質(zhì)量方面具有一定療效[3-4]，但這些消化道重建均不可避免地切除了賁門結(jié)構(gòu)。在特殊部位中上部早期胃癌中，保留賁門的次全胃切除目前研究較少。本研究回顧性收集2018年1月至2020年12月南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院為19例、寧波市第一醫(yī)院胃腸外科為12例中上部早期胃癌患者行全腹腔鏡次全胃切除術(shù)的臨床資料，探討此技術(shù)的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用回顧性橫斷面描述性研究方法，收集31例通過胃鏡活檢診斷為胃原發(fā)性腺癌的患者，同時行超聲胃鏡、增強(qiáng)CT，明確腫瘤位置及浸潤深度，參照第8版美國癌癥聯(lián)合會《胃癌TNM分期》，術(shù)前臨床分期ⅠA25例、ⅠB6例。其中男20例，女11例，平均(64.4±10.9)歲?；颊呒凹覍傩g(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前均經(jīng)胃鏡、病理活檢確診為胃腺癌；(2)經(jīng)超聲胃鏡、上腹部增強(qiáng)CT明確腫瘤位于中上部，且為早期胃癌；(3)術(shù)后病理不超過ⅡA期。凡具備以下條件者均排除本研究：(1)術(shù)前活檢病理提示分化類型為未分化癌、印戒細(xì)胞癌；(2)存在嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要臟器疾病，且不能耐受手術(shù)；(3)體力狀態(tài)評分≥2分，營養(yǎng)評分(NRS2002)評分≥3分，經(jīng)術(shù)前治療仍不能糾正；(4)重度肥胖、腹部嚴(yán)重粘連不宜行腹腔鏡手術(shù)；(5)年齡>80歲。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前均需胃鏡精準(zhǔn)定位，部分病例當(dāng)天在胃鏡下于腫瘤邊緣分4點黏膜下注射1 mL美蘭(圖1A)。按照遠(yuǎn)端胃切除要求行D1+或D2淋巴結(jié)清掃，主要清掃1、3、4、5、6、7、8a、9、11p、12a組淋巴結(jié)，不預(yù)防性清掃脾門淋巴結(jié)及第2組淋巴結(jié)。離斷胃左、右血管、胃網(wǎng)膜左、右血管、部分胃短血管及胃后血管，胃網(wǎng)膜血管弓內(nèi)游離，切除大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜。保留2支胃短血管(圖1B)。根據(jù)術(shù)中美蘭在胃漿膜面頭側(cè)顯示情況擬切除線(圖1C)，但需滿足大彎側(cè)切除線距腫瘤上緣最少2 cm，小彎側(cè)切除線距賁門齒狀線最少1 cm，遠(yuǎn)端切緣在幽門下血管2 cm處。必要時術(shù)中胃鏡檢查確保食管胃結(jié)合部通暢。切除后胃標(biāo)本(圖1D)常規(guī)送上切緣行快速冰凍病理檢查，如切緣陽性，改為全胃切除。重建方式有畢-Ⅱ式吻合、Roux-en-Y吻合及uncut Roux-en-Y吻合[5-6]。

圖1 全腹腔鏡下次全胃切除相關(guān)操作(A：術(shù)前胃鏡下腫瘤上下切緣精準(zhǔn)定位；B：術(shù)中保留2支胃短血管；C：術(shù)中根據(jù)美蘭在胃漿膜面頭側(cè)顯示情況離斷胃體；D：術(shù)后標(biāo)本情況)

1.4 觀察指標(biāo) 觀察并記錄術(shù)中及術(shù)后情況：手術(shù)時間、術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后首次進(jìn)食時間(飲水、半流質(zhì))、術(shù)后淋巴結(jié)清掃數(shù)量及陽性數(shù)量、術(shù)后病理上切緣距離、術(shù)后近期并發(fā)癥(吻合口漏、吻合口出血、吻合口狹窄)、術(shù)后住院時間、住院總費(fèi)用、術(shù)后1年胃鏡觀察情況(吻合口炎、反流性食管炎)。

1.5 隨訪 術(shù)后患者均予以門診隨訪，術(shù)后1年行胃鏡檢查，了解殘胃及吻合口情況，行腫瘤標(biāo)記物與上腹部增強(qiáng)CT、胸部CT檢查，了解腫瘤復(fù)發(fā)情況。平均隨訪(20.3±12.0)個月，隨訪截至2021年11月。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中情況 31例中上部早期胃癌患者均成功實行D1+(9例)、D2(22例)淋巴結(jié)清掃，14例完成全腔鏡下畢-Ⅱ式吻合，10例完成全腹腔鏡下Roux-en-Y吻合,7例完成腹腔鏡下uncut Roux-en-Y吻合，無一例中轉(zhuǎn)開腹及腹腔鏡輔助手術(shù)，手術(shù)時間平均(167.5±33.4)min。

2.2 術(shù)后近期指標(biāo)及病理情況 術(shù)后首次肛門排氣時間(56.9±18.3)h，飲水時間(2.90±0.79)d，進(jìn)食半流質(zhì)時間(4.32±0.79)d，術(shù)后平均住院(7.58±1.36)d，總費(fèi)用(5.81±0.79)萬元。圍手術(shù)期無死亡病例，無一例發(fā)生吻合口漏、出血、狹窄等并發(fā)癥。平均清掃淋巴結(jié)數(shù)量(33.6±14.4)枚，2例出現(xiàn)第三組淋巴結(jié)陽性。上切緣平均(24.6±5.8)mm。參照第8版美國癌癥聯(lián)合會《胃癌TNM分期》，術(shù)后病理分期ⅠA24例、ⅠB5例、ⅡA2例。

2.3 術(shù)后隨訪結(jié)果 隨訪采取門診面對面交流，隨訪過程順利，結(jié)果可靠。2例患者進(jìn)食后上腹部不適，6例偶有反酸，2例偶有腹痛，21例顯示生活質(zhì)量良好。術(shù)后1年胃鏡檢查示患者均出現(xiàn)不同程度吻合口炎(圖2A)，均未出現(xiàn)反流性食管炎(圖2B)。根據(jù)腫瘤標(biāo)記物、上腹部增強(qiáng)CT及胸部CT檢查情況，至隨訪結(jié)束，無一例出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移跡象。

圖2 術(shù)后1年左右胃鏡復(fù)查情況(A：吻合口炎；B：食管情況)

3 討 論

3.1 次全胃切除術(shù)治療特殊部位中上部早期胃癌的優(yōu)勢 當(dāng)今胃癌外科不僅要在根治的基礎(chǔ)上提高手術(shù)安全性，還應(yīng)注重提高患者術(shù)后生活質(zhì)量[2]。隨著胃癌D2根治術(shù)及綜合治療的發(fā)展，術(shù)后5年生存率有所改善，尤其早期胃癌，患者可長期生存，因此為提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，對術(shù)后殘胃功能的保護(hù)顯得尤為重要。基于對胃器官的精準(zhǔn)劃分(圖3)，不同分區(qū)的腫瘤有不同保護(hù)殘胃功能的術(shù)式，位于近端的胃癌(1～4區(qū))，早期以全胃切除后的Roux-en-Y吻合為主，因全胃切除術(shù)后營養(yǎng)指標(biāo)如血紅蛋白、體重、白蛋白等均有明顯下降[7]，逐漸發(fā)展到以各種保護(hù)殘胃功能為主的術(shù)式，其中具有代表性的有近端胃切除后的雙通道吻合、雙肌瓣吻合等。雙通道吻合相較全胃切除Roux-en-Y吻合，在鐵離子、維生素B12的吸收方面存在優(yōu)勢[8]。原因在于保留遠(yuǎn)端大部分殘胃，也就保留大部分的胃壁細(xì)胞，對于胃酸的分泌影響較小，從而對鐵離子、維生素B12的吸收影響較小，也就不至于導(dǎo)致小細(xì)胞低色素貧血[9]；同時又因存在遠(yuǎn)端胃通道，食物儲留功能也得到相應(yīng)的保證。然而實際臨床應(yīng)用中仍有部分患者出現(xiàn)小細(xì)胞低色素貧血及胃通道閉合的情況，食物通道、胃酸通道在遠(yuǎn)端的小腸內(nèi)并不能均勻地同時相混合，F(xiàn)e3+不能很好地轉(zhuǎn)化成Fe2+，遠(yuǎn)端小腸對鐵離子的吸收受到影響，從而也會影響術(shù)后的血紅蛋白水平[10-11]。這個過程可能需要較長的時間才能發(fā)現(xiàn)，因為肝臟內(nèi)儲存鐵一般需要在胃切除術(shù)后2～3年才消耗完[12]。此外，雙通道手術(shù)操作也較復(fù)雜，有3個吻合口，理論上術(shù)后吻合口并發(fā)癥發(fā)生率也有所增加。相較全胃切除Roux-en-Y吻合，雙肌瓣吻合具有較好的抗反流、抗貧血、營養(yǎng)狀態(tài)較好的優(yōu)勢。原因在于保留大部分遠(yuǎn)端胃，且人工制造一個類似賁門的結(jié)構(gòu)，起到一定的抗反流作用[13]。但雙肌瓣吻合切除胃底組織，造成饑餓激素分泌減少，進(jìn)一步導(dǎo)致術(shù)后食欲的減少，同時需要復(fù)雜的手術(shù)技術(shù)及較長的手術(shù)時間，不易于推廣[14]。

圖3 腫瘤病灶位于3、4區(qū)可行次全胃切除

本研究中全腹腔鏡次全胃切除術(shù)與傳統(tǒng)的腫瘤位于遠(yuǎn)端行擴(kuò)大的遠(yuǎn)端胃切除術(shù)的次全胃切除術(shù)概念不同。位于1～4區(qū)的早期胃癌，全胃切除或近端胃切除均可行。隨著對保護(hù)患者術(shù)后殘胃功能的重視，國內(nèi)一些大的中心開展保護(hù)殘胃功能的近端胃切除術(shù)。然而在3、4區(qū)的這部分早期胃癌，因與賁門齒狀線仍有一定距離，使保留賁門的次全胃切除成為可能。相較近端胃切除術(shù)，其主要優(yōu)勢在于保留賁門結(jié)構(gòu)與胃底組織。因保留賁門結(jié)構(gòu)也就保留了抗反流作用，文獻(xiàn)指出[12-13]，中上部早期胃癌行次全胃切除術(shù)后抗反流作用優(yōu)于近端胃切除術(shù)后的雙通道吻合與雙肌瓣吻合。本研究中術(shù)后1年胃鏡檢查未發(fā)現(xiàn)反流性食管炎。因保留胃底組織，也就保留了胃底組織釋放的饑餓激素，術(shù)后對食欲影響較小[15]，術(shù)后體重的丟失不劣于近端胃切除的雙通道吻合[12]。文獻(xiàn)指出，次全胃切除術(shù)在術(shù)后1年、2年、3年的血紅蛋白低于近端胃切除術(shù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。但次全胃切除術(shù)后1年、2年、3年每年的平均血紅蛋白為12.7 g/dL[12]；筆者團(tuán)隊認(rèn)為該血紅蛋白水平對術(shù)后生活質(zhì)量無明顯影響。全腹腔鏡次全胃切除術(shù)術(shù)后殘胃行空腸畢-Ⅱ式吻合、Roux-en-Y吻合或uncut Roux-en-Y吻合，技術(shù)要求不高，相較近端胃切除術(shù)后的雙通道與雙肌瓣而言，易于推廣。

3.2 次全胃切除在中上部早期胃癌中的關(guān)注點 關(guān)注點在于手術(shù)安全性與腫瘤安全性。在手術(shù)安全性方面，因腫瘤位置偏高，胃切除后有導(dǎo)致小彎側(cè)胃食管結(jié)合部狹窄的可能，必要時通過術(shù)中胃鏡檢查的形式，確保胃食管結(jié)合部的通暢性。文獻(xiàn)指出，只要保留一根胃短血管就可維持殘胃血供[16]。本團(tuán)隊認(rèn)為，保留一根胃短血管有殘胃缺血的可能，本研究均至少保留2根清晰可見的胃短血管。術(shù)中需確保胃食管結(jié)合部通暢及殘胃血供，避免術(shù)后出現(xiàn)狹窄、漏等潛在并發(fā)癥的可能。在腫瘤安全性方面，對于分化類型良好的早期胃癌，切緣要求不高，但也須保證切緣達(dá)到陰性，因此術(shù)前或術(shù)中的精準(zhǔn)定位尤為重要。有學(xué)者提出，術(shù)前胃鏡檢查在腫瘤上緣使用燒灼的方法定位，術(shù)中使用胃鏡在經(jīng)過大彎側(cè)低位翻轉(zhuǎn)直視燒灼部位，使用切割閉合器由小彎側(cè)沿?zé)铺摂M線離斷胃[17],雖然可靠，但操作繁瑣。本研究中南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院團(tuán)隊是根據(jù)術(shù)前胃鏡精準(zhǔn)定位來確定擬切除線離斷胃體；寧波市第一醫(yī)院團(tuán)隊術(shù)前當(dāng)天在胃鏡下于腫瘤周邊黏膜下注射1 mL美蘭，根據(jù)術(shù)中美蘭在胃漿膜面頭側(cè)顯示情況擬切除線離斷胃體。兩中心均在標(biāo)本離體后判斷腫瘤切緣，如切緣判斷不可靠，術(shù)中送快速冰凍切片檢查，如為陽性，需轉(zhuǎn)為全胃切除。Kamiya等報道[17]，上切緣距離平均11.5 mm，其中1例術(shù)中快速冰凍切片提示切緣陽性，遂改為全胃切除。本研究中，術(shù)后病理上切緣為24.6 mm，無一例陽性。這與我們開展初期為保證技術(shù)安全性，在病例的選擇上以腫瘤位置偏4區(qū)為主有關(guān)，為以后開展腫瘤位于3區(qū)者行全腹腔鏡次全胃切除術(shù)作好前期經(jīng)驗積累。有研究顯示，215例患者中159例檢出第2組淋巴，其中僅1例出現(xiàn)第2組淋巴結(jié)陽性，陽性轉(zhuǎn)移率為0.6%[18]。結(jié)合文獻(xiàn)，本團(tuán)隊認(rèn)為第二組淋巴結(jié)可不做預(yù)防性清掃，當(dāng)然術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫大的第二組淋巴結(jié)，建議改為近端胃切除或全胃切除術(shù)。文獻(xiàn)進(jìn)一步指出，次全胃切除、全胃切除、近端胃切除的5年總生存率、無腫瘤復(fù)發(fā)生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，次全胃切除組腫瘤安全性并不劣于其他兩組[18]。本研究至隨訪結(jié)束，未發(fā)現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

總之，全腹腔鏡次全胃切除術(shù)不僅具有全腔鏡下手術(shù)創(chuàng)傷小、康復(fù)快的特點，同時也是安全、可行的，因保留賁門結(jié)構(gòu)，術(shù)后抗反流作用良好，遵循對位于3、4區(qū)的早期胃癌需保護(hù)賁門結(jié)構(gòu)及胃底組織的理念，可作為中上部早期胃癌手術(shù)方式的合理選擇。此外，本研究屬于回顧性描述性研究，病例數(shù)較少，隨訪時間較短，有待相關(guān)的前瞻性多中心較大樣本的隨機(jī)對照研究與長期隨訪進(jìn)一步證實中上部早期胃癌行次全胃切除術(shù)的安全性，以提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，指導(dǎo)臨床及推廣應(yīng)用。