劉文居，滕文浩，姜鍵平，陳梅梅，臧衛(wèi)東

(福建醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院，福建省腫瘤醫(yī)院胃腸腫瘤外科，福建 福州，350014)

隨著國民經濟的發(fā)展，人們防癌意識也不斷增強，早期胃癌的診斷率逐步提高，目前腹腔鏡技術已廣泛應用于早期胃癌的手術治療并得以規(guī)范[1-4]。在腹腔鏡技術不斷發(fā)展的過程中，腹腔鏡胃癌根治術從腹腔鏡小切口輔助發(fā)展到完全腹腔鏡手術，熟練掌握完全腹腔鏡胃癌根治術的學者進一步推動手術微創(chuàng)化，單孔腹腔鏡胃癌手術同結直腸手術一樣應運而生，并成為腹腔鏡技術的熱門話題[5-7]。單孔腹腔鏡手術(single incision laparoscopic surgery，SILS)是充分利用取標本的小切口置入單孔操作平臺完成手術，理論上，戳孔越少，腹壁完整性越好，美容效果越好，切口疼痛越輕，但由于操作空間狹窄，存在同軸效應、暴露困難等問題，SILS在胃癌淋巴結清掃及消化道重建方面確實存在難以逾越的障礙。近年，單孔加一個戳孔腹腔鏡手術(single incision plus one port laparoscopic surgery，SILS+1)逐漸受到腹腔鏡胃腸外科醫(yī)師的關注，許多學者將其應用于遠端胃癌根治術[5,8-12]，但在全胃切除術中卻鮮有報道[13-18]。筆者將SILS+1技術熟練應用于遠端胃癌手術后，繼續(xù)對全胃切除術進行微創(chuàng)探索，現(xiàn)將2018年7月至2021年11月我們利用單孔加腹腔鏡行根治性全胃切除術的經驗總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用回顧性描述性研究方法，收集2018年7月至2021年11月福建省腫瘤醫(yī)院單一主診組施行的46例單孔加腹腔鏡根治性全胃切除術的患者，其中SILS+1根治性全胃切除術30例，術中采用直線切割器行食管-空腸功能性端端吻合(functional end-to-end esophagojejunostomy，F(xiàn)ETE)；單孔加兩孔腹腔鏡手術(single incision plus two ports laparoscopic surgery，SILS+2)16例，采用管狀吻合器行食管空腸Roux-en-Y吻合。納入標準：(1)術前經胃鏡、腹盆腔CT等檢查診斷為胃癌，排除遠處轉移，依據(jù)第7版美國癌癥聯(lián)合委員會癌癥分期手冊[19]，臨床分期為cT1b～3N0～1M0，擬行腹腔鏡手術;(2)腫瘤直徑≤5 cm；(3)無中上腹部手術史；(4)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅱ級；(5)術中探查需行全胃切除術；(6)D2淋巴結清掃術；(7)患者及其家屬術前均簽署手術知情同意書。

1.2 手術方法 均由我院同一組手術醫(yī)師施行單孔加腹腔鏡根治性全胃切除術，手術組醫(yī)師已具有豐富的完全腹腔鏡胃癌根治術及SILS+1遠端胃癌根治術操作經驗[12,20-21]。采用靜吸復合氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，右下肢外展50°，右上肢外展90°，似“才”字形體位，見圖1。臍上做約1.5 cm小切口穿刺12 mm Trocar，建立氣腹，探查后確認可行單孔加腹腔鏡根治性全胃切除術，沿臍周自然皺褶處經臍或繞臍延長小切口至4 cm，置入多通道單孔裝置，重建氣腹，壓力維持在13 mmHg，置入30°腹腔鏡；左腋前線肋下約2 cm處做1.5 cm小切口，穿刺一輔助12 mm Trocar，作為主刀主操作孔，置入超聲刀，多通道單孔裝置剩余通道作為主刀輔助操作孔與助手主操作孔，置入無損傷抓鉗等普通腹腔鏡操作器械；SILS+2為右腋前線肋下約3 cm處加一輔助5 mm Trocar，作為助手主操作孔。常規(guī)懸吊肝臟，采用反“()”式完成根治性全胃淋巴結清掃，即先左后右，由下而上的方式，先從大網膜中段稍偏右向脾側游離，懸吊胃后壁，離斷胃網膜左動靜脈，清掃No.4sb，見圖2。胰腺上緣清掃No.7脾側，裸化脾動脈，清掃No.11、No.4sa、No.2；然后清掃右側，游離肝側大網膜，分離橫結腸系膜與胃系膜，裸化胃網膜右動靜脈，清掃No.6，見圖3。在十二指腸上動靜脈與胃右動靜脈間的三角形無血管系膜剪開肝十二指腸韌帶，清掃No.5，離斷十二指腸，上提近斷端，清掃No.8a、No.12a、No.9、No.7組肝側至膈腳。沿肝下緣切除小網膜囊，清掃No.1、No.3，游離食管下段。SILS+1采用FETE吻合不再詳述，見圖4、圖5。SILS+2采用管狀吻合器吻合：經單孔快速放入預置提拉7號絲線的吻合器抵釘座，食管下段擬切除線取一小口，完整置入抵釘座，絲線末段位于食管外，用直線切割器閉合切斷食管，完成根治性全胃切除，借助絲線拉出抵釘座柄，見圖6。定位距Treitz韌帶遠端20 cm處空腸，關閉氣腹，取出標本，經單孔切口拉出空腸，直線切割器閉合并切斷空腸，近斷端空腸與遠斷端空腸遠端約50 cm處用直線切割器完成空腸側側吻合。剪去手套兩指，吻合器機身穿過其中一指后經遠斷端空腸置入約8 cm，用橡皮筋套緊，見圖7。腹腔鏡穿過另一指后將手套套緊切口保護圈，重建氣腹，迅速完成食管空腸吻合，見圖8；剪斷橡皮筋，見圖9，退出吻合器機身，重新建立多通道單孔裝置，直線切割器閉合遠斷端空腸，腹腔鏡下縫合加固食管空腸吻合口，包埋空腸遠斷端，經左右戳孔各留置一細引流管，超聲刀經單孔通道解除懸吊，逐層關腹并固定引流管，見圖10。

圖1 患者體位 圖2 結扎胃網膜左血管，清掃No.4sb

圖3 結扎胃網膜右血管，清掃No.6 圖4 FETE吻合

圖5 FETE關閉共同開口 圖6 清掃結束并置入吻合器抵釘座

圖7 遠斷端空腸置入吻合器機身后橡皮筋套緊 圖8 腔鏡下完成食管空腸吻合

圖9 腔鏡下剪斷橡皮筋 圖10 SILS+2術后切口

1.3 觀察指標 觀察并記錄圍手術期情況。術中觀察指標：手術時間、術中出血量、術中輸血量、增加戳孔率、中轉開腹率、切口長度。術后觀察指標：術后首次下床活動時間、術后首次進流食時間、術后首次排氣時間、術后前3 d疼痛評分[22]、美容評分[23]、術后住院時間及術后30 d內并發(fā)癥發(fā)生率[24]等。術后病理情況：TNM分期、淋巴結清掃數(shù)量、腫瘤近切緣距離、腫瘤大小等。詳細記錄十二指腸殘端漏、吻合口漏、吻合口出血、吻合口狹窄、腸梗阻等吻合相關并發(fā)癥及胰瘺、淋巴瘺、膈下膿腫、胸腔積液、腹腔、肺部感染等與吻合無關的并發(fā)癥。采用門診與電話方式隨訪至術后30 d，了解患者術后生存情況，隨訪截至2021年12月20日。

2 結 果

本組46例患者中男36例，女10例，平均(61.6±10.5)歲，體質指數(shù)(body mass index，BMI)平均(21.3±3.0)kg/m2，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ級43例、Ⅱ級3例，11例合并高血壓，5例合并2型糖尿病，1例合并慢性阻塞性肺病，臨床分期Ⅰ期18例、Ⅱ期28例(cTNM分期基于第7版美國癌癥聯(lián)合委員會癌癥分期手冊)。46例單孔加腹腔鏡根治性全胃切除術均獲成功，無一例中轉開腹或增加切口。手術時間平均(208.4±31.4)min，術中出血量中位數(shù)30(四分位間距為20.0)mL，無術中并發(fā)癥發(fā)生。術后前3 d疼痛評分為(2.3±0.5)分、(1.9±0.6)分、(1.4±0.6)分，術后首次排氣時間(53.4±12.1)h，術后腹腔引流管拔除時間(74.3±15.1)h，術后平均住院(8.5±1.3)d，輔助切口長度(4.2±0.5)cm，腫瘤近切緣距離為(3.7±2.3)cm，淋巴結清掃數(shù)量為(42.2±14.1)枚。術后30 d并發(fā)癥發(fā)生率為8.7%(4/46)，其中肺部感染2例，左胸腔積液、腹腔感染各1例，經保守治療后患者治愈出院；無明顯吻合口相關并發(fā)癥發(fā)生。術后病理切緣均為陰性,術后美容評分(20.1±1.7)分。隨訪至術后30 d，患者均生存良好。

3 討 論

相較傳統(tǒng)開腹手術，腹腔鏡輔助胃癌根治術具有手術創(chuàng)傷小、術后疼痛輕、下床活動早、術后首次排氣時間短、住院時間短等優(yōu)點。腹腔鏡遠端胃癌根治術早已被第4版日本胃癌治療指南定為早期胃癌的標準手術[3]。目前國內外已有多個大型隨機對照試驗證實，腹腔鏡遠端胃癌根治術在進展期胃癌治療方面同樣具有微創(chuàng)效果，而且手術安全性、腫瘤學療效與開腹手術相當[25-27]。對于早期胃癌的腹腔鏡全胃切除術也已牢固地確立了微創(chuàng)優(yōu)勢[28]。

隨著腹腔鏡技術水平的不斷提高、外科醫(yī)生的不懈努力及患者對美容的不斷追求，單孔腹腔鏡外科技術近年逐漸興起并成為熱點。臍周切口可較大程度避開交感神經第1級神經元，疼痛輕微，愈合后瘢痕纖細，切口隱蔽，具有很好的美容效果。利用臍周3～4 cm的單孔完成手術操作，術后腹壁完整性更好，利于早期下床活動，康復更快，術后切口相關并發(fā)癥更少，同時更美觀，住院時間縮短[29]。然而SILS技術在胃癌領域極難推廣，利用放置引流管孔道的SILS+1技術逐漸在遠端胃癌根治術中得到應用，而在全胃切除方面卻鮮有報道，因為安全地完成高位食管空腸吻合是極為困難的。SILS+1技術相較傳統(tǒng)5孔法完全腹腔鏡手術實際上減少了3個戳孔，總切口長度明顯縮小，且腹壁的完整性更好，具有一定的美容效果；但卻明顯增加手術難度、延長手術時間，相較微創(chuàng)效果，其減少的創(chuàng)傷與手術主要程序增加的創(chuàng)傷孰輕孰重有待商榷。筆者認為，如果手術時間明顯延長帶來的創(chuàng)傷可能超過微創(chuàng)手術所減少的創(chuàng)傷，腹腔鏡手術確實難以進行，為保證手術的安全與質量，應果斷中轉開腹。筆者主張，應在保證腫瘤根治性原則及手術安全的前提下進行微創(chuàng)的探索，因此，筆者積累豐富的SILS+1遠端胃癌根治術操作經驗后，將SILS+1技術應用于全胃切除術，并且對于腫瘤位置較高、BMI較大的病例，采用SILS+2技術進行管狀吻合器吻合，既確保近端切緣陰性，同時又未延長手術時間，近期效果良好。

我們體會，首先應積累豐富的完全腹腔鏡胃癌根治術及SILS+1遠端胃癌根治術的操作經驗，培養(yǎng)微創(chuàng)意識及精益求精的精神。微創(chuàng)外科醫(yī)生應始終考慮腫瘤學療效與手術安全性，在此基礎上通過不懈努力穩(wěn)步實現(xiàn)進一步的微創(chuàng)，進而達到美容的目的，而非為了切口的微創(chuàng)，導致手術的巨創(chuàng)。因此，對于胃部病灶位置較高，腫瘤大體分型為Borrmann Ⅲ型、Ⅳ型，BMI較大的病例，筆者個體化地采用SILS+2技術，并使用管狀吻合器吻合，既實現(xiàn)了腫瘤的安全切緣，又保證了微創(chuàng)手術的安全性；本研究中，46例患者行單孔加腹腔鏡根治性全胃切除術，無Ⅲ級及以上并發(fā)癥發(fā)生，近端切緣比較滿意，手術時間也未見延長，而且術后切口疼痛較輕，美容效果好，患者下床活動早，利于腸道功能的恢復。其次，優(yōu)化手術流程，不斷改進手術步驟：(1)采用“才”字形手術體位，由于主刀左手位于多通道單孔處，采用該體位可改善術者對左側部分的操作，同時左側站位為國內多數(shù)學者傳統(tǒng)腹腔鏡站位，更容易接受與推廣；(2)常規(guī)懸吊肝臟，減輕助手的暴露困難，不僅利于小網膜淋巴結的清掃，而且更有助于食管空腸吻合、加固吻合口；(3)懸吊胃后壁，起到助手左手的作用，使No.4sb、No.4sa、No.7、No.11淋巴結易于清掃，因懸吊更穩(wěn)固，甚至較傳統(tǒng)5孔手術更簡單易行；(4)采用反“()”式清掃淋巴結，先左后右，由下而上，減少重新牽拉暴露次數(shù)，節(jié)省手術時間；(5)前期選擇BMI較小、臨床分期較早且無腹部手術史的病例；(6)術中證實手術難度高時可采用SILS+2技術，此時助手主操作孔為獨立戳孔，與腔鏡及主刀左手器械不會互相干擾，助手操作難度未增加，手術難度降低，手術時間不會明顯延長，保證了手術的安全，易于推廣；(7)充分利用腔鏡紗布擋、墊等方式實現(xiàn)局部微暴露，如清掃No.4sb時，可用紗布擋起胃后壁；清掃No.5時，預先于背側墊一紗布；亦可通過調節(jié)體位，利用重力作用協(xié)助暴露；(8)橡皮筋套緊固定空腸與吻合器時，可將橡皮筋末圈處置一絲線，方便吻合后腹腔鏡下迅速剪斷橡皮筋以退出管狀吻合器。最后，因單孔的扶鏡難度相對較大，建議固定扶鏡手，將腔鏡置于操作桿上方，有條件時可使用一體機，以減少手柄與光纖的互相影響，在暴露及視野尚可時，勿頻繁變動，尤其不必追求完美視野而急于調整鏡身，利用30°鏡嫻熟地調整光纖獲得適合角度，更好地暴露術野且不干擾主刀左手操作。

綜上，本研究結果初步表明，選擇適合的病例，對于具備嫻熟SILS+1腹腔鏡遠端胃癌根治術的術者，單孔加腹腔鏡根治性全胃切除術是安全、可行的，且具有疼痛輕、美容等優(yōu)勢。然而，本研究為單中心、小樣本、回顧性、非對照的研究，且隨訪時間較短，其安全性、長期療效尚待前瞻性隨機對照研究證實。