王 健，洪 軍，王雅平，華魯純，蒿漢坤

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院普通外科，上海，200040)

隨著微創(chuàng)理念的深入人心，腹腔鏡技術(shù)被廣泛應(yīng)用于結(jié)腸腫瘤的外科治療中，逐漸成為結(jié)腸腫瘤的首選術(shù)式[1-2]。腹腔鏡右半結(jié)腸癌手術(shù)中，根據(jù)重建方式可分為腹腔鏡輔助右半結(jié)腸切除術(shù)(laparoscopic assisted right colectomy，LARC)與完全腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)(totally laparoscopic right colectomy，TLRC)。LARC是在完成淋巴結(jié)清掃、腸段游離后，做腹部切口將切除腸段提出腹腔外，行橫結(jié)腸-回腸吻合。由于是在體外吻合，相對(duì)需要較大切口，且切口感染等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高[3]。而TLRC則是完全在腹腔內(nèi)完成腸管離斷與吻合，最后經(jīng)過(guò)腹部小切口取出標(biāo)本。相較于體外回結(jié)腸吻合(extracorporeal ileocolic anastomosis，EIA)，全腔內(nèi)吻合(intracorporeal ileocolic anastomosis，IIA)具有切口更小、減少對(duì)腸管的牽拉、全局視野好等優(yōu)勢(shì)，但其技術(shù)門檻較高，推廣具有局限性[4]。我們團(tuán)隊(duì)一直在尋求一種簡(jiǎn)單易行的IIA吻合方式。受團(tuán)隊(duì)首創(chuàng)自牽引后離斷(self-pulling and latter transection，SPLT)技術(shù)應(yīng)用于全腹腔鏡食管-空腸腔內(nèi)吻合的啟發(fā)[5]，2018年2月我們將此技術(shù)應(yīng)用于全腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)中回腸-結(jié)腸SPLT Overlap吻合。我們發(fā)現(xiàn)此吻合方法安全、易行，降低了全腹腔鏡回腸-結(jié)腸的吻合難度。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2018年2月至2021年9月復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院普外科胃腸專業(yè)組行全腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)75例患者的臨床資料，其中男45例，女30例；平均(64.1±10.4)歲，BMI平均(24.3±4.6)kg/m2，21例有腹部手術(shù)史，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)31例、Ⅱ級(jí)35例、Ⅲ級(jí)9例；均由同一團(tuán)隊(duì)完成手術(shù)。術(shù)前腸鏡檢查病理明確為右半結(jié)腸腺癌，影像學(xué)評(píng)估為臨床可根治性切除。收集患者一般資料包括性別、年齡、BMI、術(shù)中情況(手術(shù)時(shí)間、吻合時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度)、術(shù)后情況(首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥情況)。

1.2 手術(shù)方法 先于腹腔鏡下完成右半結(jié)腸的游離、淋巴結(jié)清掃、系膜離斷、腸管裸化。吻合過(guò)程：距腫瘤遠(yuǎn)端10 cm以直線切割吻合器離斷橫結(jié)腸(圖1)，于橫結(jié)腸殘端6 cm處遠(yuǎn)端結(jié)腸對(duì)系膜緣結(jié)腸帶用超聲刀打孔(圖2)，并于打孔處放置腹腔鏡消毒紗布(圖3)，隔絕糞汁污染；于末端回腸腸管裸化處(距回盲部12～15 cm)遠(yuǎn)端結(jié)扎阻斷小腸(圖4)，對(duì)系膜緣打孔(圖5)，順擺標(biāo)本，防止回腸扭轉(zhuǎn)。牽引橫結(jié)腸，將直線切割吻合器釘倉(cāng)端(粗頭)置入橫結(jié)腸(圖6)。牽拉結(jié)扎線，將吻合器釘砧咬合面(細(xì)頭)置入末端回腸(圖7)，完成回腸-橫結(jié)腸SPLT-Overlap吻合(圖8～圖10)。標(biāo)本置入標(biāo)本袋，沖洗腹腔，右結(jié)腸旁溝至肝腎隱窩留置負(fù)壓引流管一根；延長(zhǎng)臍孔切口，取出標(biāo)本。

圖1 離斷橫結(jié)腸 圖2 橫結(jié)腸遠(yuǎn)端對(duì)系膜緣結(jié)腸帶上打孔

圖3 橫結(jié)腸打孔處留置腹腔鏡用消毒紗布 圖4 結(jié)扎阻斷遠(yuǎn)端小腸

圖5 結(jié)扎線近端小腸對(duì)系膜緣打孔 圖6 吻合器釘倉(cāng)端置入橫結(jié)腸

圖7 吻合器釘砧咬合面置入末端回腸 圖8 回腸-結(jié)腸SPLT-Overlap吻合

圖9 關(guān)閉共同開口 圖10 吻合完成狀態(tài)

1.3 術(shù)后管理 術(shù)后第1天進(jìn)食流質(zhì)，第3天進(jìn)食半流質(zhì)；第二代頭孢菌素予預(yù)防性抗感染24 h；隔天查血生化、血常規(guī)、引流液淀粉酶；進(jìn)食半流質(zhì)后有排便、無(wú)相關(guān)并發(fā)癥、血象基本正常、無(wú)明顯不適主訴、拔除負(fù)壓引流管后出院。

2 結(jié) 果

75例全腹腔鏡右半結(jié)腸SPLT-Overlap吻合均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹及術(shù)后死亡病例。手術(shù)時(shí)間平均(93.4±9.1)min，吻合重建時(shí)間(10.3±2.1)min，術(shù)中出血量平均(27.5±9.0)mL，切口長(zhǎng)度(3.4±0.6)cm；術(shù)后首次排氣時(shí)間平均(1.6±0.4)d，術(shù)后平均住院(4.9±0.9)d。2例(2.7%)患者出現(xiàn)腹腔感染，予以抗感染對(duì)癥治療后均治愈；無(wú)吻合口漏、術(shù)后出血等其他并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

近年，我國(guó)結(jié)腸癌發(fā)病率呈上升態(tài)勢(shì)[6]，外科手術(shù)是最有效的治療方法之一。LARC自1991年首次報(bào)道以來(lái)[7]，已有大量前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)證明LARC的臨床療效不劣于傳統(tǒng)開放手術(shù)，且其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)凸顯[8-9]，發(fā)展至今逐漸取代了傳統(tǒng)開放手術(shù)。僅僅距LARC出現(xiàn)1年，首例完全腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)被報(bào)道[10]，術(shù)后住院4.6 d，手術(shù)時(shí)間2.3 h，充分顯示出創(chuàng)傷小、康復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。但由于對(duì)術(shù)者腹腔鏡手術(shù)技巧要求較高、腔內(nèi)吻合困難、腹腔感染發(fā)生率可能增加，限制了完全腹腔鏡手術(shù)的推廣。得益于腹腔鏡手術(shù)理念的不斷普及、腹腔內(nèi)吻合器械的發(fā)展，完全腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)又重新進(jìn)入外科醫(yī)生的視野。Aiolfi等[11]進(jìn)行薈萃分析后認(rèn)為，腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)IIA較EIA優(yōu)勢(shì)明顯，患者獲益較多。Anania等[12]通過(guò)分析149例腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)，其中80例為IIA，69例為EIA，發(fā)現(xiàn)IIA組手術(shù)時(shí)間明顯縮短，兩組住院時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、5年生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一項(xiàng)關(guān)于腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的雙盲RCT研究指出[13]，IIA較EIA除手術(shù)時(shí)間短外，還具有術(shù)后首次排氣排便時(shí)間早、術(shù)中無(wú)并發(fā)癥的優(yōu)勢(shì)，但住院時(shí)間兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。盡管上述研究均表明，IIA在腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)確實(shí)可使患者獲益，但吻合存在難度，需要助手配合。羅壽等[14]在TLRC學(xué)習(xí)曲線單中心研究中表明，對(duì)于有豐富腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)，需要經(jīng)過(guò)26例手術(shù)操作后，方可達(dá)到熟練掌握的階段。IIA的吻合方式亦無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，包括純器械吻合、器械手工混合式吻合、順蠕動(dòng)吻合、逆蠕動(dòng)吻合等[13,15]。這些均影響了TLRC的廣泛推廣。我們團(tuán)隊(duì)自2016年首創(chuàng)全腹腔鏡食管-空腸SPLT吻合后，國(guó)內(nèi)已有多家單位開展此技術(shù)[16-18]，反響良好，說(shuō)明此技術(shù)具有可推廣性。自2018年我們開始進(jìn)行完全腹腔鏡回腸-結(jié)腸SPLT Overlap吻合，回顧性分析75例患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)其優(yōu)勢(shì)基本與現(xiàn)有國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果一致。且無(wú)吻合口漏等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)圍手術(shù)期死亡病例，無(wú)非計(jì)劃二次手術(shù)及切口感染。這提示此吻合方式應(yīng)用于TLRC是安全、可行的?？偨Y(jié)其優(yōu)點(diǎn)：(1)吻合時(shí)結(jié)扎遠(yuǎn)端回腸可防止腸內(nèi)容物流入腹腔，減少腹腔感染的發(fā)生；且術(shù)者可使用結(jié)扎線牽引小腸，操作方便，減少了對(duì)助手的依賴，便于推廣；同時(shí)減少了對(duì)腸管的損傷，降低了吻合口漏發(fā)生率。(2)腹腔內(nèi)吻合可杜絕腸管直接開放于切口，降低了切口感染率。(3)相較EIA，具有更好的視野，可減少對(duì)腸管的盲目牽拉，并防止扭轉(zhuǎn)。(4)SPLT-Overlap吻合較三角吻合，可節(jié)省一枚釘倉(cāng)，降低耗材費(fèi)用，且能消除小腸殘端吻合器切割線交叉的隱患，進(jìn)一步降低吻合口漏的可能。(5)切口小，僅為取標(biāo)本用。

SPLT-Overlap吻合也存在與IIA共有的缺陷，即腹腔內(nèi)需要打開腸管，增加了腹腔感染的幾率。本研究中2例患者出現(xiàn)腹腔感染，表現(xiàn)為術(shù)后3 d發(fā)熱，伴有腹脹，無(wú)腹膜炎體征，查引流液淀粉酶陰性，予以抗感染對(duì)癥治療后緩解。

綜上所述，回腸-結(jié)腸SPLT-Overlap吻合安全、可行，可降低完全腹腔鏡下的吻合難度，是值得推廣的吻合方法。當(dāng)然還需要更多樣本量的對(duì)比研究、多中心RCT及長(zhǎng)期的隨訪結(jié)果，以進(jìn)一步證實(shí)其療效。