寧 敏，李衛(wèi)紅，顧鳳群，覃 婷

(廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530001)

卵巢功能儲備減退(diminished ovarian reserve，DOR)指卵巢內存留的可募集卵泡數(shù)目減少和卵母細胞質量下降，導致生育能力降低或過早絕經(jīng)[1]，以月經(jīng)先期、經(jīng)量少、不孕、月經(jīng)后期、甚至閉經(jīng)為臨床表現(xiàn)。DOR是女性不孕癥的主要原因，在不孕癥的發(fā)病率高達10%[2]，而且隨著社會的發(fā)展，婚齡的延后以及二孩政策的開放，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢?，F(xiàn)代醫(yī)學治療DOR多采用性激素替代療法或輔助生殖技術等改善癥狀和治療不孕癥，但長期使用激素有一定的風險。中醫(yī)藥治療本病療效顯著，可改善月經(jīng)周期、經(jīng)量等，調節(jié)性激素水平，增加卵巢竇卵泡數(shù)，提高卵巢的儲備功能和卵子的質量，提高妊娠率[3-4]。基于此，本研究應用數(shù)據(jù)挖掘技術對中醫(yī)藥治療DOR的文獻報道進行分析，挖掘中醫(yī)藥臨床治療DOR的用藥規(guī)律及潛在的藥物組合，以期發(fā)掘常用的藥對和組方，為臨床用藥提供借鑒。

1 資料與方法

1.1檢索策略 在中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺(Wanfang Data，WF)及維普資訊中文期刊服務平臺(VIP)高級檢索中輸入檢索詞“卵巢儲備功能減退”，或“卵巢儲備功能低下”“卵巢儲備功能下降”“卵巢儲備功能降低”檢索相關文獻，時間從2010年1月—2020年5月。

1.2納入標準 明確診斷為“卵巢儲備功能減退”；有具體組成的口服中藥湯劑復方；臨床療效確切；來自臨床研究的文獻；重復發(fā)表的論文僅保留最新發(fā)表的一篇。

1.3排除標準 綜述類文獻、動物實驗研究類文獻；以民族醫(yī)藥、針灸或西醫(yī)等治療為主；僅敘述方名，無具體藥物組成或劑量的文獻；中藥干預以注射液、膠囊、片劑型為主的中藥復方。

1.4資料整理與編碼 根據(jù)納入與排除標準篩選文獻資料，對處方的中藥名稱、分類、性味歸經(jīng)等參照2015年版《中華人民共和國藥典》[5]和2012年版《中藥學》[6]進行規(guī)范，將方藥信息以二分類變量的形式錄入 Microsoft Excel 2019軟件中，形成數(shù)據(jù)庫，雙人錄入交叉核對數(shù)據(jù)以確保信息準確無誤。數(shù)據(jù)庫建立完成后，采用SPSS Statistics 25.0 讀取，并另存為 SPSS 類型文件。

1.5數(shù)據(jù)分析 將文獻中符合標準的方劑中所有中藥錄入 Excel 2019，雙人錄入交叉核對數(shù)據(jù)，以確保信息準確無誤，建立中藥復方治療DOR數(shù)據(jù)庫，并對全部納入的中藥進行藥物分類、性味歸經(jīng)的頻次分析，使用SPSS Clementine 12.0軟件中的 Apriori模版對藥物進行關聯(lián)規(guī)則分析，采用SPSS Statistics 25.0進行統(tǒng)計學處理，采用主成分分析法進行因子分析，采用組間聯(lián)接的方法進行系統(tǒng)聚類分析。

2 結 果

2.1用藥情況 符合納入標準和排除標準的文獻共146篇，將文獻中收集的212首方劑的中藥進行整理，共有159味中藥，累計頻率為2 537次。

2.2藥物頻次分析 對文獻所收集到的全部159種中藥進行排列，在212首方劑中使用頻次≥20次的中藥有37味，累計出現(xiàn)2 025次。使用頻數(shù)最高的前5味中藥分別是熟地黃(164次，6.46%)、當歸(157 次，6.19%)、菟絲子(149次，5.87%)、白芍(99次，3.90%)、山藥(94次，3.71%)，均為補虛藥。使用頻次≥20次的單味中藥見表1。

表1 212首治療卵巢功能儲備減退的方劑中使用頻數(shù)≥20次的單味中藥

2.3功效分類 將159味中藥按功效進行分類和頻數(shù)統(tǒng)計分析，有18種功效分類，藥類使用頻次≥30次的依次為補益藥(1 493次，58.85%)、活血化瘀藥(308次，12.14%)、清熱藥(167次，6.58 %)、收澀藥(145次，5.72%)、理氣藥(130次，5.12%)、解表藥(79次，3.11 %)、利水滲濕藥(75次，2.96%)、安神藥(31次，1.22 %)、祛風濕藥(30次，1.18%)。見圖1。

圖1 159味治療卵巢功能儲備減退的中藥功效頻次

2.4藥性與藥味 對納入研究的藥物性味進行統(tǒng)計分析，同味中藥的多個藥性、藥味分別統(tǒng)計。在159味中藥里，藥性累計出現(xiàn)2 739次，以溫(1 136次，41.47%)、平(728次，26.58%)、寒(614次，22.42%)最為常見；藥味累計出現(xiàn)4 546次，以甘(1 839次，40.45%)、辛(912次，20.06%)、苦(881次，19.38%)居多。見圖2。

圖2 159味治療卵巢功能儲備減退的中藥藥性與藥味頻次

2.5歸經(jīng) 對納入研究且使用頻次≥5次的藥物歸經(jīng)進行統(tǒng)計分析，若同一中藥具有不同歸經(jīng)，則分別統(tǒng)計在內。使用頻次≥5次的75味中藥，累計出現(xiàn)5 865次歸經(jīng)，肝經(jīng)(1 806次，30.79%)、腎經(jīng)(1 472次，25.10%)、脾經(jīng)(940次，16.03%)、心經(jīng)(626次，10.67%)、肺經(jīng)(442次，7.54%)最為常見。見圖3。

圖3 159味治療卵巢功能儲備減退的中藥中使用頻次≥5次的藥物歸經(jīng)頻次分析

2.6藥物關聯(lián)規(guī)則分析 采用SPSS Clementine 12.0軟件中的 Apriori模版對頻次≥20次的藥物進行關聯(lián)規(guī)則分析，將最大前項數(shù)設置為5，前項支持度閾值設定為≥30%，置信度閾值設定為≥80%，得到2聯(lián)規(guī)則10條、3聯(lián)規(guī)則14條，見表2及表3。支持度較高的常用藥對規(guī)則有當歸-熟地黃、菟絲子-熟地黃、白芍-熟地黃，置信度較高的為山茱萸-熟地黃、山藥-熟地黃等；提升度較高的山茱萸-熟地黃、枸杞子-菟絲子。3味中藥藥物組合關聯(lián)規(guī)則支持度較高有菟絲子+熟地黃→當歸、菟絲子+當歸→熟地黃；置信度較高有山茱萸+菟絲子→熟地黃、山茱萸+當歸→熟地黃；提升度較高有山茱萸+菟絲子→熟地黃、枸杞子+熟地黃→菟絲子。以上藥組規(guī)則提升度均>1。置信度能反映出規(guī)則預測的準確程度，提升值越大規(guī)則的相關性越強，全部藥物組合的提升度都大于 1，說明這些藥物組合在統(tǒng)計學上均有意義。高頻藥物(使用頻次≥20次)之間關聯(lián)網(wǎng)絡展示見圖4。

圖4 159味治療卵巢功能儲備減退中藥中使用頻次≥20次的藥物之間的關聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡

表2 159味治療卵巢功能儲備減退中藥中使用頻次≥20次的藥對之間的關聯(lián)規(guī)則

表3 159味治療卵巢功能儲備減退中藥中使用頻次≥20次的3味中藥藥物組合之間的關聯(lián)規(guī)則

2.7聚類分析 本研運用SPSS Statistics 25.0軟件對頻次≥20次的中藥進行聚類分析，采用系統(tǒng)聚類法中的二分類變量資料的歐式算法，生成樹狀聚類圖，見圖5。結合中藥主功效，經(jīng)分析后認為將37味中藥聚為8類比較合適。見表4。

表4 159味治療卵巢功能儲備減退的中藥中使用頻次≥20次的中藥聚類分析樹狀圖中藥分類

圖5 159味治療卵巢功能儲備減退的中藥中使用頻次≥20次的藥物聚類分析樹狀圖

2.8因子分析 采用主成分分析法，對頻次≥20次的高頻中藥進行因子分析，抽取標準為特征值大于 1，采用最大方差法進行因子矩陣旋轉，KMO系數(shù)為0.567；Bartett檢驗F為2 178.082，P<0.001，碎石圖提示可提取出13個公因子，見圖6及圖7，累計方差貢獻率64.471%，公因子分布情況見表5。

表5 159味治療卵巢功能儲備減退的中藥中使用頻次≥20次的藥物因子分析

圖6 159味治療卵巢功能儲備減退的中藥中使用頻次≥20次的藥物因子分析碎石圖

圖7 159味治療卵巢功能儲備減退的中藥中使用頻次≥20次的藥物之間因子分析成分

3 討 論

DOR屬于中醫(yī)學“月經(jīng)后期”“月經(jīng)過少”“閉經(jīng)”“不孕”等范疇，其發(fā)病的主要病機為腎陰不足，精血虧虛[7]。《素問·上古天真論篇》云:“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！蹦I氣的盛衰關系著月經(jīng)的潮止及生殖功能的盛衰。隨著年齡的增長，腎中精氣逐漸充盛，天癸成熟，卵子在腎中陰精的滋養(yǎng)及腎陽的鼓動下生長、發(fā)育、成熟。女性若房勞多產(chǎn)、飲食不節(jié)、七情太過、先天腎氣不足等可導致腎陰不足，精血虧虛，天癸早竭，出現(xiàn)DOR減退?！夺t(yī)學正傳·婦人科》曾記載：“月經(jīng)全借腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)血日以干涸。”腎陰虧虛，沖任虛衰，不能攝精成孕，而致不孕；精血不足，則月經(jīng)量少、后期，甚至閉經(jīng)；陰虛內熱，熱迫血行，則月經(jīng)先期。同時，腎陰虧虛，不能充養(yǎng)脈道，血行遲緩，陰虛內熱，熱煎熬血液形成瘀血，瘀血阻于胞宮，也可發(fā)為本病[8]。

本研究用藥頻次分析顯示，治療DOR常用的藥物為熟地黃、當歸、菟絲子、白芍、山藥、山茱萸、枸杞子、丹參、龜甲、黨參等。藥性以溫、平、寒為主，藥味以甘、辛、苦為主，藥物功效以補虛藥、活血化瘀藥、清熱藥為主。以藥測證，本病與虛、瘀、熱有關，虛多見于腎虛和血虛，熱多見于陰虛內熱，佐證了腎陰虧虛、瘀血阻滯是本病的關鍵病機。故虛證以平藥、甘味藥補虛和中；瘀證以溫藥、辛味藥物溫經(jīng)通脈、行氣活血；熱證以寒藥、苦味藥物清泄瘀熱、涼血養(yǎng)陰。補虛藥主要有熟地黃、當歸、白芍等補血藥，菟絲子、淫羊藿、杜仲等補陽藥，枸杞子、龜甲、墨旱蓮等補陰藥，黨參、山藥、黃芪等補氣藥；活血化瘀藥有丹參、川芎、益母草等；清熱藥主要有赤芍、牡丹皮、生地黃等。用藥歸經(jīng)顯示以肝、腎、脾經(jīng)為主，說明治療 DOR多從肝腎脾論治。《傅青主女科》云：“經(jīng)水出諸腎?！蹦I藏精，主生殖，為先天之本，內寓元陰元陽，為女性生殖功能提供物質基礎。腎為天癸之源，沖任之本，腎氣盛，天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。肝藏血，主疏泄，司血海。腎藏精，肝藏血，精血同源，同為月經(jīng)提供物質基礎。肝主疏泄，腎主閉藏，開合閉藏，胞宮藏瀉有序，則經(jīng)候如常[9]。脾主運化，為后天之本，氣血生化之源，脾統(tǒng)血。脾氣健運，化生氣血，充養(yǎng)腎精，腎精充足，經(jīng)血化生有源，血海按時滿溢則經(jīng)調。

基于關聯(lián)規(guī)則的藥組規(guī)律分析及網(wǎng)絡展示可以看出，最為核心的藥物是當歸、熟地、菟絲子、白芍、山藥、山茱萸、枸杞子、香附。以藥測方，主方為歸芍地黃丸。歸芍地黃丸出自于明代秦景明《癥因脈治》[10]，該方由六味地黃丸加當歸、芍藥變化而來，在補益肝腎的基礎上增強了滋陰養(yǎng)血的作用，具有柔肝補腎、滋陰養(yǎng)血、清虛熱之功效。國醫(yī)大師夏桂成教授在治療DOR不孕常在經(jīng)后初期選用歸芍地黃丸滋陰養(yǎng)血、補養(yǎng)腎陰(癸水)[11]，稱其為“滋陰養(yǎng)血輕劑”。該藥物組合是由歸芍地黃丸去掉茯苓、丹皮、澤瀉三味藥，加菟絲子、枸杞、香附變化而來，藥物組合中熟地黃補腎益髓填精，山茱萸滋補肝腎，且能固澀陰精；山藥脾腎雙補，既補腎固精，又可補脾健運，助后天精微生化之源，先后天并補；枸杞子滋補肝腎之陰；菟絲子補益肝腎，固精安胎，既可補腎陽，又能益陰精，不燥不滯，為平補肝腎脾三經(jīng)之良藥；五藥并用以滋腎、肝、脾之陰。白芍養(yǎng)血柔肝，斂陰止痛；當歸補血活血；香附善行血中之氣，以疏肝氣調經(jīng)止痛，被李時珍譽為“氣病之總司，女科之主帥”。全方補益腎、肝、脾之陰，是謂“三陰并補”，以滋腎陰為主；而無茯苓、丹皮、澤瀉清瀉之藥，僅取其補腎滋陰之功，以奏滋補肝腎、益精養(yǎng)血之效。研究表明，補腎藥可降低促卵泡素(FSH)水平、提高抗苗勒管激素(AMH)水平，增加竇卵泡數(shù)(AFC)，改善卵巢功能[12]；可提高大鼠雌二醇(E2)水平，降低FSH、黃體生成素(LH)水平，調控大鼠卵巢組織smad2/3/7表達，從而促進和維持卵泡的生長發(fā)育，改善卵巢功能[13]。以上分析得出DOR的病機為腎陰虧虛，當代醫(yī)家多以歸芍地黃丸為基礎方治療DOR。

基于聚類分析和因子分析，演化得出中醫(yī)藥治療DOR的新處方，其緊扣腎陰虧虛的基本病機，縱觀其中的核心組合在補腎養(yǎng)陰的基礎上，分別結合養(yǎng)陰清熱、活血化瘀、補腎助陽、健脾益氣、補血養(yǎng)血、養(yǎng)肝疏肝等治則，體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療該病時結合月經(jīng)先期、月經(jīng)過少、月經(jīng)后期、閉經(jīng)、不孕癥等不同病癥施治，對臨床有較強的指導意義。本研究中通過聚類分析得到8組新方，C1中的知母、黃柏為臨床常用藥對，常用于陰虛內熱、陰虛血燥之證。知母滋腎陰而降虛火，瀉火之中而長于清潤；黃柏以清相火、退虛熱為長，二者配伍可直接作用于下焦，滋腎陰而降虛火，腎陰充盛而虛火得制，虛火得降，被灼燒之陰血則得以恢復。生地涼血養(yǎng)血生津，《珍珠囊》述其“涼血，生血，補腎水真陰”；牡丹皮清熱涼血、活血化瘀，可治血中伏火，亦可治血滯經(jīng)閉。C1為養(yǎng)陰清熱、涼血化瘀的方藥，主要適用于DOR腎陰虧虛、陰虛內熱所致的月經(jīng)先期[14]。C2中的赤芍、雞血藤均可養(yǎng)血活血調經(jīng)，C4中的續(xù)斷性溫，溫以助陽，可補益肝腎，調理沖任，固經(jīng)安胎；益母草活血調經(jīng)，善治血瘀阻滯所致之經(jīng)行不暢，經(jīng)閉；牛膝補肝腎、強筋骨、逐瘀通經(jīng)，既能加強續(xù)斷補肝益腎之效，又與益母草配伍增加活血通經(jīng)之功；三者合用具有補益肝腎、活血調經(jīng)之效。C2、C4常用于DOR腎虛血瘀所致月經(jīng)過少、月經(jīng)后期、閉經(jīng)[15]。C3中黃精益腎養(yǎng)陰，補氣健脾，《日華子本草》言其“補五勞七傷，助筋骨……益脾胃，潤心肺”。何首烏補肝腎、益精血、強筋骨、烏須發(fā)，研究表明何首烏有抗衰老、增強免疫、神經(jīng)調節(jié)等藥理作用[16]。覆盆子益腎固精、養(yǎng)肝明目，肉蓯蓉補腎助陽、峻補精血，常與鹿角霜、紫河車相配伍，治療宮冷不孕；鹿角霜、紫河車為血肉有情之品，在補腎養(yǎng)陰的基礎上溫腎助陽，填精益髓。該組方以在溫腎助陽的基礎上，佐以補腎養(yǎng)陰之品，非峻補元陽，體現(xiàn)了張景岳“陰中求陽”的用藥特點，即“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”，主要用于治療DOR腎陽虧虛型[17]。C5中黨參、白術、黃芪均入脾經(jīng)，具有益氣健脾的功效，皆可治脾氣虛弱之證；巴戟天補腎助陽，強筋固本；川芎活血行氣止痛，《本經(jīng)》述其可治“婦人血閉無子”，該組以健脾益氣、補腎助陽為主，用于治療DOR脾腎兩虛證的不孕等[18]。C6中女貞子、墨旱蓮為《扶壽精方》二至丸組成用藥，為滋補肝腎之陰的經(jīng)典方，動物實驗證實二至丸可提高D-半乳糖所致衰老大鼠的過氧化物酶活性，提高磷酸甘油酸、羥基丙酮酸、甘油含量，調整衰老細胞的糖代謝，從而延緩機體衰老[19]。龜甲歸心肝腎經(jīng)，滋腎益陰而養(yǎng)血，與二至丸配伍加強補腎養(yǎng)陰之效。柴胡疏肝解郁，因腎陰虧虛，不能涵養(yǎng)肝木，易致肝氣郁結，肝失疏泄，臨床多見煩躁易怒等，故在補腎養(yǎng)陰的基礎上加疏肝解郁之柴胡。杜仲補肝腎、強筋骨，卵巢中的卵泡為有形之物，靠有形之腎陰精血滋養(yǎng)的同時，也需要腎陽的溫煦、鼓動，正所謂“陰得陽升而泉源不竭”；甘草補脾益氣，調和諸藥。該藥組以補腎滋陰，佐以疏肝為主，適用于DOR 腎陰虧虛證的不孕等[20]。C7中茯苓利水健脾寧心，丹參活血祛瘀、調經(jīng)止痛，香附疏肝解郁、調經(jīng)止痛，淫羊藿可生精補髓、養(yǎng)血益陽、補腎助陽；枸杞子滋腎補陰、養(yǎng)血補精，全方補腎健脾、活血化瘀，主治DOR的腎虛血瘀證。C8同關聯(lián)規(guī)則分析所得出方藥相似，皆是以歸芍地黃丸為主方，主治DOR肝腎虧虛、陰虛血少之證。因子分析與聚類分析是采用不相同的數(shù)據(jù)挖掘方法，但二者的結果有一定的相似性，相似的結果則同時具有降維及聚類的特性，更值得深究，二者所得藥組中大體相同的藥組有F1-C6、F3-C8、F5-C5、F7-C3。F12僅為單味藥，無分析意義。F4為C2+C4的組合，牛膝、赤芍、益母草、雞血藤均可活血化瘀調經(jīng)，用于腎虛血瘀DOR的閉經(jīng)、月經(jīng)后期以活血化瘀催經(jīng)；F6白芍、牡丹皮兩味藥藥對以養(yǎng)陰清熱為主，多用于DOR腎陰虛內熱證；F8、F9、F11兩味藥藥對皆具有補肝腎、溫腎陽的作用，提示在治療DOR時要注意補陽藥物的使用。F10中的當歸、川芎組成佛手散，具有養(yǎng)血活血之功效；F13中丹參、香附活血調經(jīng)，續(xù)斷溫以助陽，滋補肝腎，功效與C4相似，用于DOR的腎虛血瘀證。

綜上所述，DOR主要病機為腎陰虧虛，與肝脾密切相關，血瘀、血熱為病理因素，治療以滋陰補腎、益髓填精為主，輔以活血、疏肝、健脾、清熱。同時通過關聯(lián)規(guī)則、聚類分析及因子分析等數(shù)據(jù)挖掘方法得出治療DOR的藥物核心組合及新方，期望本研究結果可以為研究治療 DOR 藥物提供新思路，為臨床用藥提供參考和借鑒。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。