唐 鴻,翟慧媛,方小謙

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,江蘇 南京 210014)

支氣管哮喘是臨床常見的慢性氣道炎癥性疾病，大多數(shù)患者經(jīng)積極、合理治療后可得到緩解，但若患者反復(fù)呼吸道感染，往往會誘發(fā)哮喘反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致病情慢性持續(xù)不愈[1]。鑒于哮喘慢性持續(xù)期具有氣道炎癥相對較輕，但易受外界因素影響的特點，臨床需重點防治，以期望獲得良好預(yù)后。中醫(yī)治療哮喘歷史悠久，認(rèn)為哮喘慢性持續(xù)期多為正虛邪實，多因患者稟賦不足，肺脾兩虛，肺虛則表衛(wèi)不固，脾虛則化源不足，中焦壅滯，化熱生痰，加之風(fēng)邪犯肺，風(fēng)邪引動伏痰，呈風(fēng)痰內(nèi)蘊之證[2]。針對此病機(jī)，臨床應(yīng)以補(bǔ)肺健脾的同時，兼顧消風(fēng)化痰、理肺散邪為治法。玉屏風(fēng)散具有益氣固表之效；六安煎是治療風(fēng)寒咳嗽、痰滯氣逆的經(jīng)典方劑，具有化痰理肺之效。本研究觀察了玉屏風(fēng)散合六安煎治療哮喘慢性持續(xù)期風(fēng)痰內(nèi)蘊、肺脾氣虛證的療效，探討中醫(yī)方劑在哮喘慢性持續(xù)期的治療作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷符合《支氣管哮喘基層診療指南(2018年)》[3]中哮喘慢性持續(xù)期的診斷標(biāo)準(zhǔn)：近1年內(nèi)每周均出現(xiàn)不同程度或頻度的喘息、咳嗽、氣促等癥狀，兩肺聞及以呼氣為主的哮鳴音，呼氣相延長，支氣管激發(fā)試驗和支氣管舒張試驗均呈陽性，呼氣峰流速日變異率>10%或周變異率>20%，病情呈輕中度持續(xù)，且上述癥狀及體征可自行緩解或經(jīng)治療后緩解；②中醫(yī)辨證參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中的標(biāo)準(zhǔn)，屬于風(fēng)痰內(nèi)蘊、肺脾氣虛證，癥見咳喘減而未平，靜時不發(fā)，活動時有喘鳴，易感冒，晨起迎風(fēng)易噴嚏或流涕，胸悶氣短聲低，自汗，咳嗽無力，神疲懶言，行瘦納差，面白少華，便溏，舌質(zhì)淡，苔薄白或白膩，脈細(xì)軟；③年齡27～63歲；④哮喘病程1～16年；⑤哮喘嚴(yán)重程度分級屬于輕、中度；⑥患者均自愿參與研究，且簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴嚴(yán)重心肝腎功能障礙、全身性炎癥反應(yīng)、免疫系統(tǒng)缺陷者；②先天性心肺功能異常、先天性喉氣管支氣管軟化或狹窄、肺部發(fā)育不良等先天性疾病者；③伴呼吸衰竭、支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核、支氣管異物等其他呼吸系統(tǒng)疾病者；④伴惡性腫瘤、急慢性感染性疾病、傳染性疾病者；⑤近期接受其他相關(guān)藥物治療而影響本研究結(jié)果者；⑥對本研究用藥存在過敏或嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)者；⑦非慢性持續(xù)期哮喘及咳嗽變異性哮喘、心源性哮喘、單純過敏因素所致哮喘者和喘息性慢性支氣管炎者；⑧臨床資料不全或隨訪丟失者。

1.3一般資料 納入2019年1月—2020年1月在南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院治療且符合上述標(biāo)準(zhǔn)的哮喘慢性持續(xù)期患者96例，按隨機(jī)平行法分為2組：觀察組48例，男28例，女20例；年齡27～61(48.3±2.9)歲；病程1～15(6.24±1.35)年。對照組48例，男26例，女22例；年齡29～63(49.5±2.9)歲；病程2～16(7.93±1.27)年。2組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》及相關(guān)倫理要求。

1.4治療方法 2組患者在治療期間，若哮喘急性發(fā)作，按《哮喘全球防治創(chuàng)議(GINA)哮喘指南2020》治療方案進(jìn)行治療，必要時給予吸氧、抗感染、抗過敏治療。

1.4.1對照組 予以布地奈德福莫特羅吸入粉霧劑(AstraZeneca AB，注冊證號H20140458，規(guī)格：布地奈德∶福莫特羅160 μg∶4.5 μg/吸)經(jīng)口吸入，早晚各1吸，使用后清水含漱，療程為3個月。

1.4.2觀察組 在對照組用藥基礎(chǔ)上予以玉屏風(fēng)散合六安煎治療，組方：防風(fēng)10 g、黃芪15 g、白術(shù)15 g、大棗1枚、陳皮5 g、半夏9 g、茯苓6 g、甘草3 g、杏仁3 g、白芥子3 g、生姜7片。隨癥加減：咳嗽痰稀白者加細(xì)辛、干姜各3 g；咳痰不暢者加魚腥草15 g；咳嗽口咽干燥者加款冬花、北沙參各9 g；喘息氣急者加蘇子、葶藶子各9 g；遇風(fēng)寒后喘息加重者加蘇葉、防風(fēng)、炙麻黃、厚樸各6 g；氣虛甚者加炙黃芪、太子參各9 g。上述諸藥煎煮至200 mL，1劑/d，分早晚溫服，療程3個月。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1臨床療效 根據(jù)《支氣管哮喘防治指南(2020年版)》[5]、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評定臨床療效。臨床控制：喘咳癥狀完全緩解，無日間及夜間癥狀，無應(yīng)急緩解藥使用，偶有發(fā)作無需用藥亦可緩解，第1秒用力呼氣容積(FEV1)或呼氣峰流速(PEF)增加>35%，中醫(yī)癥狀積分減少≥90%；顯效：喘咳癥狀明顯緩解，日間癥狀每周≤2次，無夜間癥狀或憋醒，但仍需使應(yīng)急緩解藥控制哮喘病情，用藥每周≤2次，F(xiàn)EV1或PEF增加25%～35%，中醫(yī)癥狀積分減少60%～89%；有效：主要癥狀體征有所緩解，日間癥狀每周>2 d或每周≤2次但多次出現(xiàn)，有夜間癥狀或憋醒，應(yīng)急緩解藥每周>2次，活動受限，F(xiàn)EV1或PEF增加15%～24%，中醫(yī)癥狀積分減少40%～59%；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，甚至病情加重，中醫(yī)癥狀積分減少<40%?？傆行?(臨床控制+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.2哮喘控制情況 采用《哮喘控制測試(ACT)》評分評定哮喘控制情況，共5個問題，每個問題得分1～5分，總分1～25分，得分越高提示哮喘控制越好。

1.5.3肺功能 治療前后采用COSMED公司提供的OMNIA1.2型肺功能儀檢測肺功能，包括用力肺活量(FVC)、FEV1、PEF、FEV1占用力肺活量之比(FEV1/ FVC)。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件處理分析，組間計數(shù)資料比較采用2檢驗，組內(nèi)和組間正態(tài)分布計量資料比較分別采用配對t檢驗和獨立樣本t檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 治療3個月后，觀察組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組哮喘慢性持續(xù)期風(fēng)痰內(nèi)蘊肺脾氣虛證患者治療3個月后臨床療效比較 例(%)

2.22組哮喘控制情況比較 治療前2組患者ACT評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組ACT評分均顯著增高(P均<0.05)，且觀察組顯著高于同期對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組哮喘慢性持續(xù)期風(fēng)痰內(nèi)蘊肺脾氣虛證患者治療前后ACT評分比較分)

2.32組肺功能參數(shù)比較 治療前2組患者FVC、FEV1、PEF、FEV1/FVC比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組FVC、FEV1、PEF、FEV1/ FVC均顯著增高(P均<0.05)，且觀察組均顯著高于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組哮喘慢性持續(xù)期風(fēng)痰內(nèi)蘊肺脾氣虛證患者治療前后肺功能指標(biāo)比較

組別例數(shù)PEF/(L/s)治療前治療3個月后tPFEV1/FVC/%治療前治療3個月后tP觀察組485.26±0.897.38±0.529.267<0.0560.31±5.3776.72±4.2510.203<0.05對照組485.13±0.856.67±0.576.051<0.0559.89±5.9268.39±4.177.523<0.05t0.9126.3080.7026.891P>0.05<0.05>0.05<0.05

3 討 論

支氣管哮喘是一種以氣道慢性炎癥、氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病，具有反復(fù)發(fā)作、遷延難愈的特點。大多數(shù)患者經(jīng)規(guī)范化治療可控制病情，但不能根治，尤其在進(jìn)入哮喘慢性持續(xù)期時，氣道慢性炎癥依然存在，并會在感冒、勞累等外界誘因下，使哮喘反復(fù)發(fā)作，從而加重氣道不可逆損傷。因此，在哮喘慢性持續(xù)期時，臨床應(yīng)將防止癥狀加重、預(yù)防病情復(fù)發(fā)作為治療重點[7]。目前，臨床治療哮喘慢性持續(xù)期仍以抗炎、降低氣道高反應(yīng)性為主，但仍有部分患者達(dá)不到理想控制效果，且因藥物毒副反應(yīng)，患者治療依從性較差[8]。因此，臨床需探索新的治療方案，以更為合理的控制哮喘病情，阻斷疾病進(jìn)展惡化。

中醫(yī)認(rèn)為，哮喘發(fā)作是內(nèi)外因相互作用所致，患者稟賦不足，使肺常不足脾常虛，其中肺主氣司呼吸，且參與水液代謝，若肺虛失職，則氣逆而上發(fā)為喘促，且痰濁內(nèi)生，痰氣相搏，阻塞氣道；脾主運化，脾氣虛損則運化失健，影響水液吸收、轉(zhuǎn)輸和布散，并因脾失健運，胃失和降，中焦壅滯，則易化熱生痰，脾為生痰之源，肺為貯痰之器，肺失肅降，上逆發(fā)為哮喘[9-10]。當(dāng)哮喘發(fā)病后形成“夙根”，平素潛而內(nèi)伏不發(fā)病，每遇風(fēng)邪而即發(fā)，風(fēng)邪引動伏痰，呈風(fēng)痰內(nèi)蘊之證[11-12]。由此可見，哮喘慢性持續(xù)期階段，呈脾肺虛損之象，且受風(fēng)邪影響，仍有痰飲伏藏于肺之征，該癥呈本虛標(biāo)實、虛實并存之證，臨床需標(biāo)本兼治，攻補(bǔ)兼施，予以補(bǔ)肺健脾以扶正，消風(fēng)化痰、理肺散邪以祛邪[13-14]。本研究采用玉屏風(fēng)散合六安煎輔助治療，玉屏風(fēng)散出自《丹溪心法》，主治衛(wèi)虛腠理不密所致的體虛易感風(fēng)邪者，方中黃芪性甘溫，補(bǔ)脾肺之氣，以益氣固表；白術(shù)健脾益氣，助黃芪以加強(qiáng)益氣固表之功；防風(fēng)解表散風(fēng)御邪，與黃芪、白術(shù)配伍，以益氣祛邪；大棗補(bǔ)脾和胃，益氣生津，調(diào)營衛(wèi)。六安煎出自《景岳全書》，主治風(fēng)寒咳嗽及非風(fēng)初感、痰滯氣逆者，方中半夏燥濕化痰、消痞散結(jié)、降逆止嘔，主治寒痰、濕痰，并可和胃降逆，調(diào)理脾胃，恢復(fù)脾胃氣機(jī)升降，使脾生痰乏源；陳皮理氣健脾，燥濕化痰；茯苓既能利水滲濕，又具健脾化痰作用，半夏、陳皮、茯苓三藥合用均可健脾燥濕，使痰無所生，以潔貯痰之器；杏仁止咳平喘，白芥子溫肺化痰，理氣散結(jié)通絡(luò)，兩藥配伍可宣暢肺氣；生姜解表散寒、溫中止嘔、溫肺止咳；甘草不但可調(diào)和諸藥，還可補(bǔ)脾益氣。兩劑組方配伍攻補(bǔ)兼施，固表而不致留邪，且祛邪而不傷正，共奏健脾補(bǔ)氣、培本固元、溫肺化痰、消風(fēng)祛濕、祛除伏邪之效。現(xiàn)代藥理研究證實，半夏有效成分可抑制咳嗽中樞，以發(fā)揮止咳作用，并可減少組胺致痙后肺溢流量，促進(jìn)器官內(nèi)腺體分泌，以稀釋痰液，達(dá)到祛痰作用[15]；杏仁具有平喘止咳，舒緩氣道平滑肌，改善哮喘氣道痙攣[16]；陳皮揮發(fā)油或水提物能松弛氣管平滑肌，阻滯氯化乙酰膽堿所致的氣管平滑肌收縮，并可拮抗嗜酸性粒細(xì)胞，抑制氣道炎癥細(xì)胞浸潤[17]；黃芪中的黃芪皂苷、黃芪黃酮等成分可提高T淋巴細(xì)胞應(yīng)答能力，上提細(xì)胞因子IL-2及受體表達(dá)，且可拮抗免疫球蛋白分泌減少，并具有可抑制炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子釋放，對哮喘氣道炎癥和氣道重塑有改善作用[18]；防風(fēng)的主要化學(xué)成分可調(diào)整消化系統(tǒng)功能，并可抑制炎癥及變態(tài)反應(yīng)，提高NK細(xì)胞殺傷活血，發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用[19]；白芥子能裂解痰液蛋白，促進(jìn)痰液稀釋，并可減少炎性物質(zhì)滲出[20]。

ACT量表是一種評估哮喘控制狀況的測試問卷，根據(jù)患者近4周哮喘臨床癥狀評估哮喘控制情況的成熟量表，若分值≤19分，表明哮喘并沒有得到最妥善的控制，若分值≥20分，表明哮喘在控制之中[21]。肺功能是目前針對哮喘臨床診斷、鑒別診斷、隨訪、評估預(yù)后的重要檢測方法，可反映氣流受限程度，量化評估呼吸功能，評估哮喘發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，其中PEF可反映呼氣峰值流量，F(xiàn)VC反映哮喘是否影響肺活量，F(xiàn)EV1既可用于評估肺呼出氣流容積，又可評估第一秒肺呼出流量，F(xiàn)EV1/FVC可評估阻塞性通氣功能障礙程度[22]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率及治療后的ACT評分、FVC、FEV1、PEF、FEV1/FVC高于對照組。提示相較于常規(guī)西醫(yī)治療，加用玉屏風(fēng)散合六安煎治療哮喘慢性持續(xù)期風(fēng)痰內(nèi)蘊、肺脾氣虛證的療效確切，更有利于控制病情，改善肺功能，說明在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)辨證治療效果更好。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。