王 宇，徐國新，葉正洪，黃翠云，馬中原，吳小銀

(隨州市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 隨州 441300)

室性期前收縮(簡稱室早)是臨床常見的心律失常之一，也是心血管疾病常見伴發(fā)癥，并是心源性猝死的一個重要預(yù)測風(fēng)險指標(biāo)，因此積極治療室早對預(yù)防心肌病變、降低心源性猝死率等有積極價值[1]。目前，臨床多采用ⅠA類或ⅠC類抗心律失常藥物和非藥物手段治療室早，盡管能取得一定控制效果，但抗心律失常藥物大多具有抗心律失常和致心律失常的雙重作用，且長期用藥存在一定毒副作用，使其臨床應(yīng)用受到一定限制。中醫(yī)認(rèn)為室早多因氣血陰陽虧虛而致，且長期耗損機(jī)體氣陰，則會損及陽氣，出現(xiàn)虛陽外越之證，因此臨床治療應(yīng)在益氣養(yǎng)血滋陰的同時，兼顧扶陽潛陽[2]。炙甘草湯是治邪少虛多、脈結(jié)代之圣方，本研究同時加用納火歸元、陰陽并調(diào)之藥，以契合氣陰兩虛、虛陽外越之證的病機(jī)，現(xiàn)將炙甘草湯加減治療室早患者的療效報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷符合《實用內(nèi)科學(xué)》[3]中室早的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)臨床表現(xiàn)及心電圖、動態(tài)心電圖檢查確診。②中醫(yī)辨證分型參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]并結(jié)合臨床屬于氣陰兩虛、虛陽外越證心悸。主癥：心中悸動不安，心搏異常，不能自主，呈陣發(fā)性或持續(xù)不緩解；次癥：胸悶、氣短乏力，神疲懶言，頭暈?zāi)垦?，面色少華，口干咽干，自汗或盜汗，五心煩熱、失眠多夢，畏寒怕冷、小便清長、大便溏瀉；舌淡紅，苔少或苔黃，脈細(xì)數(shù)或結(jié)代。③年齡16～75歲。④室性期前收縮Lown分級為2～4B級。⑤患者均簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有嚴(yán)重心肝腎功能障礙、免疫功能障礙及慢性病者；②急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、病毒性心肌炎急性期、先天性心臟病、急性及重度心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度Ⅱ型及高度房室傳導(dǎo)阻滯等心血管疾??；③伴電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)、全身細(xì)菌感染、惡性腫瘤者；④感染及血流動力學(xué)不穩(wěn)定所致心律失常者；⑤治療依從性差、精神疾病、不能配合隨訪檢查者；⑥近期或正在接受其他治療者；⑦妊娠及哺乳期婦女。

1.3一般資料 選取2017年4月—2019年4月在隨州市中醫(yī)醫(yī)院治療的72例室早患者，按隨機(jī)平行法分為2組：觀察組36例，男20例，女16例；年齡16～72(57.6±2.7)歲；Lown分級：2級14例，3級12例，4A級7例，4B級3例。對照組36例，男19例，女17例；年齡18～75(58.3±2.5)歲；Lown分級：2級15例，3級11例，4A級8例，4B級2例。2組患者基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。本研究經(jīng)隨州市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)([2017]倫審字(S176)號)。

1.4治療方法 對照組在內(nèi)科常規(guī)基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上予以琥珀酸美托洛爾緩釋片(AstraZeneca AB，進(jìn)口藥品注射證號：H20140777，規(guī)格：47.5 mg/片)口服，47.5 mg/次，1次/d。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上予以炙甘草湯加減治療?；A(chǔ)方：炙甘草12 g，生姜、桂枝各9 g，生地黃30 g，杜仲、龜甲各20 g，人參、阿膠、生牡蠣各6 g，大棗5枚，麥冬、麻仁、黃柏、澤瀉、丹參、懷牛膝各10 g，清酒100 mL。心陽虛者加附子10 g，心陰虛者加玄參10 g，心氣虛者加白術(shù)10 g，兼血瘀者加桃仁10 g，兼氣滯者加郁金、柴胡各10 g，兼痰濕者加陳皮、法半夏各10 g。藥物均由隨州市中醫(yī)醫(yī)院中藥房提供并由煎藥室煎取，每劑水煎至300 mL，分早晚2次空腹溫服，胃腸功能差者可餐后半小時服，1劑/d。2組療程均為4周。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1中醫(yī)癥狀積分 治療前及治療7 d、14 d、28 d后參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]對主癥(心悸、心搏異常、心慌不安)和次癥(胸悶、氣短、頭暈?zāi)垦?、自?進(jìn)行評分，主癥按重度、中度、輕度、無分別計為6分、4分、2分、0分，次癥按癥狀嚴(yán)重程分別計為3分、2分、1分、0分?？偡e分0～30分，得分越高，癥狀越嚴(yán)重。

1.5.2心率變異性(HRV) 2組治療前后采用動態(tài)心電圖記錄儀(杭州百慧醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號：CT-083S)進(jìn)行心電圖檢測，記錄HRV相關(guān)指標(biāo)，包括全部正常R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、每5 min R-R間期均值的標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)、24 h內(nèi)每5 min相鄰R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差的平均值(RMSSD)、相鄰N-N之差>50 ms的個數(shù)占全部竇性心搏個數(shù)的百分比(PNN50)。

1.5.3動態(tài)心電圖 2組治療前后采用動態(tài)心電圖記錄儀(杭州百慧醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號：CT-083S)進(jìn)行檢測，記錄室早次數(shù)，并計算室早指數(shù)，室早指數(shù)=最短聯(lián)律間期/前次正常心搏QT間期值。

1.5.4臨床療效 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]和《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[6]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評定治療效果。顯效：心悸癥狀消失，動態(tài)心電圖指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，室早次數(shù)較治療前減少90%以上，中醫(yī)癥狀積分減少>70%；有效；心悸癥狀大部分消失，動態(tài)心電圖有好轉(zhuǎn)，室早次數(shù)較前減少50%以上，中醫(yī)癥狀積分減少30%～70%：無效：心悸癥狀無變化或加重，室早次數(shù)減少小于50%、無變化或加重，中醫(yī)癥狀積分減少<30%。將顯效和有效患者計為總有效者。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)均納入SPSS 22.0軟件中進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，組間計數(shù)資料比較采用2檢驗，計量資料呈正態(tài)分布，采用表示，組間比較采用t檢驗，同一組不同時間段計量資料比較采用F檢驗，組內(nèi)治療后比較采用配對t檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組中醫(yī)癥狀積分比較 治療后2組各時間段的中醫(yī)癥狀積分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且觀察組各時間段的積分均明顯低于同期對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組室性期前收縮患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較分)

2.22組HRV指標(biāo)比較 治療后2組SDNN、SDANN、RMSSD及PNN50均較治療前明顯提高(P均<0.05)，且觀察組明顯高于同期對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組室性期前收縮患者治療前后HRV指標(biāo)比較

組別例數(shù)RMSSD/ms治療前治療4周后tPPNN50/%治療前治療4周后tP觀察組3620.28±3.2833.89±3.0211.305<0.057.32±1.2715.39±1.5813.935<0.05對照組3620.19±3.1726.53±3.298.272<0.057.51±1.3810.67±1.638.716<0.05t0.4726.7250.5317.133P>0.05<0.05>0.05<0.05

2.32組動態(tài)心電圖檢測結(jié)果比較 治療后2組室早次數(shù)均較治療前明顯減少(P均<0.05)，室早指數(shù)均較治療前明顯增高(P均<0.05)，且與同期對照組比較觀察組改善更明顯(P均<0.05)。見表3。

表3 2組室性期前收縮患者治療前后動態(tài)心電圖檢測指標(biāo)比較

2.42組臨床療效比較 治療4周后，觀察組總有效率為94.4%，明顯高于對照組的80.6%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組室性期前收縮患者治療4周后療效比較 例(%)

3 討 論

室早是臨床最為常見的一種心律失常，各種器質(zhì)性心臟病患者及健康的正常人均可發(fā)生室早，誘發(fā)室早的病因較為復(fù)雜，且預(yù)后也不盡相同，其中以器質(zhì)性心臟疾病引起的頻發(fā)性室早預(yù)后最差，易繼發(fā)室速、室顫，甚至可能誘發(fā)心源性猝死[7]。分析原因可能是由于器質(zhì)性心臟病發(fā)生頻發(fā)室早時，會影響心室充盈及射血功能，使心排血量減少，導(dǎo)致冠脈及各組織器官灌注不足，而增加惡性心律失常的風(fēng)險[8]。因此，臨床針對室早需積極控制癥狀，阻斷疾病進(jìn)展惡化。目前，西醫(yī)治療本病多采用抗心律失常藥物治療，短期應(yīng)用效果較好，但停藥后易復(fù)發(fā)，且長期應(yīng)用毒副作用較大，此外，此類藥品亦具有致心律失常的作用，長期服用甚至?xí)饜盒孕穆墒С！⑿牧λソ叩葒?yán)重后果。因此，如何安全有效治療室早是臨床醫(yī)師一直探討的問題。

中醫(yī)認(rèn)為室早屬于“心悸”“胸痹”等范疇，主要因水飲、驚擾、虛勞及汗后受邪等引發(fā)，早期氣血陰陽虧虛，隨著病情進(jìn)展，由虛產(chǎn)生水飲、瘀血、痰火等病理產(chǎn)物，形成惡性循環(huán)，同時心悸發(fā)病日久，長期氣陰耗傷會損及陽氣，陰陽之氣不相維系，以致出現(xiàn)虛陽外越之證[9-10]。由此可見氣陰兩虛、虛陽浮越是其發(fā)病之機(jī)，若單純采用益氣滋陰治療尚顯不足。針對虛陽外越之證，歷代醫(yī)家主張以溫補潛藏腎陽為主，腎陽為陽氣之本，心陽需腎陽相助才能正常運行，因此，本研究在溫陽潛陽思想及心腎相關(guān)理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合心悸的發(fā)病特點，主張應(yīng)以益氣養(yǎng)血滋陰、扶陽潛陽、引火歸元為治法，以求標(biāo)本兼治，陰陽并調(diào)[11-12]。本研究采用炙甘草湯加減治療，炙甘草補中益氣、通經(jīng)脈、利氣血，以平衡上下，養(yǎng)心復(fù)脈；麥冬、生地黃、大棗、麻仁、阿膠均能滋陰養(yǎng)血通脈，其中麥冬入心肺、生地黃入心腎、大棗及麻仁入脾、阿膠入肝，使五臟并補，益營充脈，衛(wèi)氣得通，心神得養(yǎng)，使心悸得寧；人參大補元氣，以益氣寧心安神；生姜可溫心陽，通心脈；丹參可活血祛瘀，通經(jīng)止痛；桂枝能溫通經(jīng)脈，助陽化氣；清酒辛熱，可溫通血脈，使滋陰無結(jié)滯，并可提高諸藥的藥性；杜仲、懷牛膝可補益肝腎，通經(jīng)絡(luò)，化瘀血；龜甲滋陰潛陽，補心養(yǎng)血；黃柏、澤瀉歸于腎，可清熱燥濕，瀉火除蒸，清下焦?jié)駸?；生牡蠣重?zhèn)安神，潛陽補陰固澀。全方配伍共奏陰陽雙補、滋陰養(yǎng)血、補腎養(yǎng)心、溫陽復(fù)脈止悸的功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實，甘草中甘草酸、麥冬中麥冬總皂苷、人參中人參總皂苷均具有強(qiáng)心利尿、抗心肌缺血、抗心律失常的作用，并可增強(qiáng)心肌收縮能力，增加冠脈血流量，以改善心肌缺血，提高心肌耐缺氧能力，且可調(diào)節(jié)交感-迷走神經(jīng)平衡，使心臟自主神經(jīng)再平衡，以改善心律失常[13-15]；生地黃、黃柏具有抗心律失常、正性肌力的作用，通過抑制心室肌細(xì)胞瞬時外向鉀電流，減慢缺血缺氧狀態(tài)下心室肌細(xì)胞動作電位時程的縮短速度，減慢心室內(nèi)室早異位起搏點自動起搏，并可促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)激素合成[16-17]；丹參中有效成分可調(diào)節(jié)心室肌細(xì)胞的自律性，可發(fā)揮減慢心率、阻滯鈣通道作用，且可增加冠脈血流量，提高心排血量[18]；懷牛膝、杜仲中的有效成分可影響心肌細(xì)胞鈣離子通道開放，延長心肌心泵動作電位復(fù)極過程[19-20]；生牡蠣可抑制心臟交感神經(jīng)過度興奮，控制心搏速度，以發(fā)揮降低心率、抗心律失常的作用[21]。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，自身神經(jīng)功能失調(diào)是室早的重要發(fā)生機(jī)制之一，分析是由于迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)過度興奮，會引起心肌纖維均衡性失調(diào)，導(dǎo)致不應(yīng)期、傳導(dǎo)速度異常，繼而引發(fā)折返性室性期前收縮[22]。HRV是反映自主神經(jīng)狀態(tài)的重要指標(biāo)，通過調(diào)節(jié)HRV各參數(shù)，維持交感和副交感神經(jīng)張力平衡，從而防止惡性心律失常的發(fā)生[23]。室早指數(shù)與室速和室顫的發(fā)生相關(guān)，當(dāng)室早指數(shù)<0.85時，提示該室早容易引起室速或室顫[24]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后各時間段的中醫(yī)癥狀積分均低于對照組，總有效率、HRV相關(guān)指標(biāo)、室早指數(shù)均高于對照組，室早次數(shù)少于對照組。提示相較于單一西藥治療，加用炙甘草湯加減治療氣陰兩虛、虛陽外越證室早患者有助于進(jìn)一步改善臨床癥狀，提高治療效果，減少室早，改善HRV，恢復(fù)自主神經(jīng)功能平衡。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。