方 釗，賈澤坤

(1. 安徽中醫(yī)藥大學(xué),安徽 合肥 230038；2. 安徽省針灸醫(yī)院,安徽 合肥 230061)

中風(fēng)包含現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)中腦梗死、腦出血等腦血管疾病，具有發(fā)病率、致殘率及病死率均較高的特點(diǎn)。隨著醫(yī)學(xué)診治水平的不斷發(fā)展，中風(fēng)病患者的病死率得到了明顯控制，但致殘率仍居高不下，大部分患者會(huì)遺留認(rèn)知、感覺、語(yǔ)言、肢體運(yùn)動(dòng)等方面的功能障礙，其中以肢體功能障礙最為常見[1]。在肢體功能障礙康復(fù)方面，上肢功能康復(fù)的難度遠(yuǎn)高于下肢，據(jù)統(tǒng)計(jì)，中風(fēng)發(fā)生后3～6個(gè)月55%～75%的患者仍遺留不同程度的上肢功能運(yùn)動(dòng)障礙，嚴(yán)重影響患者的正常工作和生活能力[2]。目前臨床上治療中風(fēng)后上肢功能障礙的手段較多，如運(yùn)動(dòng)療法、藥物療法及作業(yè)療法等，但療效仍有待提高。針灸作為中醫(yī)康復(fù)治療本病的重要方法，從傳統(tǒng)的針刺經(jīng)絡(luò)腧穴到針刺經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)與肌肉運(yùn)動(dòng)點(diǎn)，再到電針、腹針及頭穴叢刺等，用于治療中風(fēng)后肢體功能障礙的療效不一。既往研究證實(shí)，低頻電刺激能夠通過(guò)直接刺激肌肉和神經(jīng)來(lái)促使外周神經(jīng)去極化及肌肉收縮，進(jìn)而增強(qiáng)局部微循環(huán)，改善患肢運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力[3-4]。因此，本研究嘗試采用電針聯(lián)合低頻電刺激治療中風(fēng)后上肢遲緩癱，客觀評(píng)價(jià)該治療方案的有效性，以期為后續(xù)開展治療中風(fēng)后上肢功能障礙療效可靠安全的康復(fù)療法提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[5]中“腦栓塞”“動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死”“腦出血”等的規(guī)定。中醫(yī)診斷符合《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[6]；偏癱類型參照Brunnstrom六階段分期標(biāo)準(zhǔn)對(duì)弛緩性癱瘓的規(guī)定為Ⅰ～Ⅱ期，偏癱肢體表現(xiàn)為弛緩性麻痹，肌肉未發(fā)生隨意收縮或僅表現(xiàn)出輕微的聯(lián)合反應(yīng)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡40～75歲，中風(fēng)次數(shù)<2次，病程15～90 d，腦血管疾病均經(jīng)MRI或CT檢查證實(shí)，神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分中的“肢體功能缺損”評(píng)分在10分以上(包含10分)，上肢徒手肌力<3級(jí)，認(rèn)知功能良好，生命體征平穩(wěn)，獲取患者知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 由腦外傷、腦腫瘤、腦寄生蟲病等非腦血管疾病引起的神經(jīng)功能缺損患者，診斷為一次性腦缺血發(fā)作或神經(jīng)功能損傷具有可逆性患者，蛛網(wǎng)膜下腔出血及需行顱腔手術(shù)治療的腦出血患者，合并心、腎、肺等重要臟器功能嚴(yán)重受損者，合并認(rèn)知功能障礙及意識(shí)模糊者，妊娠期和哺乳期女性及合并嚴(yán)重的精神病患者。

1.4一般資料 選擇2018年4月—2019年10月安徽省針灸醫(yī)院收治的中風(fēng)弛緩癱患者82例作為入選對(duì)象。將入選患者隨機(jī)分為2組：觀察組41例，男27例，女14例；年齡42～73(56.2±5.9)歲；病程20～75(35.8±4.1)d；腦血管疾病類型：腦梗死25例，腦出血16例；Brunnstrom分期：Ⅰ期26例，Ⅱ期15例。對(duì)照組41例，男28例，女13例；年齡43～74(56.8±5.8)歲；病程18～73(35.5±4.3)d；腦血管疾病類型：腦梗死24例，腦出血17例；Brunnstrom分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期16例。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》及相關(guān)倫理要求。

1.5治療方法 所有患者入院后均給予腦梗死和腦出血常規(guī)內(nèi)科處理。對(duì)照組給予電針治療：取穴合谷、外關(guān)、手三里、曲池、臂臑穴、肩髃穴，針具選擇一次性無(wú)菌針灸針(貴州安迪藥械有限公司，規(guī)格：0.35×40 mm)，電針儀選擇KWD808-1型脈沖針灸治療儀(常州英迪電子醫(yī)療器械有限公司)，穴位消毒，將一次性無(wú)菌針灸針垂直刺入以上穴位中心，得氣后施行平補(bǔ)平瀉法。取外關(guān)和手三里及臂臑穴和肩髃穴2組穴位，針柄分別連接電子針療儀輸出端，刺激頻率設(shè)置為2 Hz，連續(xù)波，刺激強(qiáng)度以患者能夠耐受為度，每次治療30 min，1次/d，連續(xù)治療4周。觀察組在電針治療基礎(chǔ)上給予低頻電刺激治療，取穴內(nèi)關(guān)穴、郄門、外關(guān)、手三里，使用屈伸肌低頻穴位電治療儀，刺激波形選擇斷續(xù)波(斷續(xù)比為1∶1)，刺激頻率設(shè)置為50 Hz，患者取坐位或臥位，將一組電極置于外關(guān)和手三里，以患者出現(xiàn)手指伸展和腕背伸動(dòng)作為宜，屈伸比需達(dá)到1∶2。將另一組電極置于內(nèi)關(guān)和郄門穴，以患者出現(xiàn)手指屈曲和腕掌屈動(dòng)作為宜。每組穴位治療時(shí)間為30 min，每日治療1次，連續(xù)治療4周。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1徒手肌力 治療前及治療4周后評(píng)定2組患者徒手肌力變化，以未測(cè)到肌肉收縮為0級(jí)；伴有輕微肌肉收縮，但不足以引起關(guān)節(jié)活動(dòng)為1級(jí)；減重狀態(tài)下可完成關(guān)節(jié)全范圍活動(dòng)為2級(jí)；抗重力狀態(tài)下能夠完成關(guān)節(jié)全范圍活動(dòng)，但抗阻力狀態(tài)下尚不能夠完成關(guān)節(jié)活動(dòng)為3級(jí)；能夠在抗重力和抗阻力狀態(tài)下完成一定關(guān)節(jié)活動(dòng)為4 級(jí)；能夠在抗重力和抗阻力狀態(tài)下完成全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)為5級(jí)。

1.6.2日常生活活動(dòng)能力 治療前及治療4周后采用改良的Barthel指數(shù)評(píng)分(MBI，上肢部分)對(duì)患者治療前后日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)估，總分100分，分值越高代表日常生活活動(dòng)能力越佳。

1.6.3運(yùn)動(dòng)功能 治療前及治療4周后采用四肢簡(jiǎn)化Fugl-Meyer 評(píng)分(FMA，上肢部分)對(duì)患者上肢運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)估，滿分66分，分值越低表示上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙越嚴(yán)重。

1.6.4上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度 治療前及治療4周后采用上肢ROM測(cè)量患者肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)屈曲度，由同一醫(yī)師進(jìn)行操作評(píng)估。

1.6.5臨床療效 顯效：中風(fēng)后上肢弛緩癱癥狀不見，上肢肌力6級(jí)；有效：中風(fēng)后上肢弛緩癱癥狀明顯改善，上肢肌力4～5級(jí)；無(wú)效：中風(fēng)后上肢弛緩癱癥狀無(wú)任何改善，上肢肌力在4級(jí)以下?？傆行?顯效+有效。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后徒手肌力比較 治療后，2組患者徒手肌力均明顯改善(P均<0.05)；與對(duì)照組相比，觀察組徒手肌力改善情況明顯更優(yōu)(P<0.05)。見表1。

表1 2組中風(fēng)后上肢弛緩癱患者治療前后徒手肌力比較 例

2.22組治療前后MBI評(píng)分和FMA評(píng)分比較 與治療前比較，2組MBI評(píng)分和FMA評(píng)分均明顯升高(P均<0.05)；與對(duì)照組治療后比較，觀察組MBI評(píng)分和FMA評(píng)分升高更為明顯(P均<0.05)。見表2。

表2 2組中風(fēng)后上肢弛緩癱患者治療前后MBI評(píng)分和FMA評(píng)分比較分)

2.32組治療前后上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 與治療前比較，2組肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)屈曲度均明顯增大(P均<0.05)；與對(duì)照組治療后比較，觀察組肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)屈曲度更大(P均<0.05)。見表3。

表3 2組中風(fēng)后上肢弛緩癱患者治療前后上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

2.42組治療后臨床療效比較 觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組中風(fēng)后上肢弛緩癱患者治療4周后臨床療效比較 例(%)

3 討 論

中風(fēng)病是指在臟腑陰陽(yáng)失衡與氣血失調(diào)的基礎(chǔ)上，因氣血逆亂而導(dǎo)致腦脈痹阻或血溢脈外所引起的一類疾病，臨床以突發(fā)昏撲、口舌斜、人事不省、言語(yǔ)不利、感覺異常、半身不遂等為主要表現(xiàn)[7]。目前臨床尚無(wú)完全治愈中風(fēng)病的方法，治療核心在于如何促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)、提高患者的生活質(zhì)量。由于中風(fēng)存活者大多遺留肢體功能障礙，因此中風(fēng)后肢體功能重建成為臨床研究的重點(diǎn)和熱點(diǎn)課題。中風(fēng)肢體癱瘓?jiān)诩毙云谥饕憩F(xiàn)為弛緩癱，多由肢體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損引發(fā)，表現(xiàn)為無(wú)隨意肌肉收縮或出現(xiàn)輕微的聯(lián)合反應(yīng)，此期主要特征為上肢肌力顯著減退甚至喪失，上肢運(yùn)動(dòng)功能較差，隨著病程的進(jìn)展，肌張力持續(xù)增大，形成痙攣癱，進(jìn)一步增加康復(fù)難度[8]。因此本研究選擇中風(fēng)后上肢弛緩癱患者為研究對(duì)象，在肌張力未出現(xiàn)痙攣模式時(shí)給予及時(shí)干預(yù)，以期促進(jìn)上肢功能重建，改善疾病預(yù)后。當(dāng)前西醫(yī)臨床主要根據(jù)患者恢復(fù)程度給予理療、藥物、針對(duì)性的康復(fù)鍛煉等，但效果有限。

中醫(yī)認(rèn)為，中風(fēng)病位在腦，主要是因陰陽(yáng)失調(diào)、氣血逆亂、清竅受阻所致。中風(fēng)后遺留的肢體功能障礙歸屬中醫(yī)“痿證”范疇，其病位在筋腱，基本病機(jī)為氣血不足，陰陽(yáng)失調(diào)，筋脈失養(yǎng)，治宜調(diào)和氣血，平衡陰陽(yáng)，疏經(jīng)通絡(luò)，祛邪扶正。針灸在我國(guó)有著上千年的歷史，其治療腦中風(fēng)后偏癱的機(jī)制主要為減輕腦組織局部炎癥反應(yīng)，增加側(cè)支循環(huán)，提高腦血流量，促進(jìn)腦缺血損傷區(qū)域神經(jīng)元細(xì)胞再生和新突觸形成，對(duì)腦組織缺損結(jié)構(gòu)的重塑及神經(jīng)功能的恢復(fù)具有重要作用[9-10]。近年來(lái)越來(lái)越多的研究證實(shí)，針刺輔助康復(fù)訓(xùn)練療法有助于恢復(fù)中風(fēng)偏癱患者上肢關(guān)鍵肌的運(yùn)動(dòng)功能，改善上肢及手部的日常生活能力[11-12]。電針是在常規(guī)針刺治療基礎(chǔ)上，利用電針治療儀輸出的電流作用于腧穴而達(dá)到治病的目的，其刺激強(qiáng)度較大，能夠促進(jìn)局部血液循環(huán)，調(diào)節(jié)機(jī)體生理功能。另外，本研究在電針基礎(chǔ)上聯(lián)合低頻電刺激治療，該療法是治療中風(fēng)后肢體功能障礙的重要手段，其將電刺激作用于周圍神經(jīng)產(chǎn)生的興奮信號(hào)傳遞給肌肉，誘發(fā)肌肉收縮，然后再將電刺激的興奮信號(hào)與肌肉收縮信號(hào)一并輸送至脊髓與大腦，促進(jìn)肢體功能重建[13]。本研究采用屈伸肌交替低頻電刺激，屈伸比為1∶2，同時(shí)刺激屈肌與伸肌，兼顧主動(dòng)肌與拮抗肌，對(duì)促進(jìn)上肢肌肉收縮與上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)具有積極作用。根據(jù)中醫(yī)“治痿證獨(dú)取陽(yáng)明”的理論，本研究選取陽(yáng)明經(jīng)上腧穴，或聯(lián)合三陽(yáng)經(jīng)腧穴，以調(diào)理陰陽(yáng)氣血，滋養(yǎng)筋脈，促使上肢功能恢復(fù)。合谷穴為手陽(yáng)明大腸經(jīng)原穴，臟腑經(jīng)氣輸注于此，針之能通利關(guān)節(jié)、活血通絡(luò)[14]；外關(guān)穴為手少陽(yáng)三焦經(jīng)之絡(luò)穴，與陽(yáng)維脈相通，位于前臂后區(qū)，局部取穴可疏經(jīng)通絡(luò)、行氣止痛，對(duì)上肢痿痹、手指疼痛、腕關(guān)節(jié)疼痛、肘臂屈伸障礙等具有治療作用[15]；手三里為手陽(yáng)明大腸經(jīng)之腧穴，主治上肢疾病如上肢痿痹不利、手臂無(wú)力等；曲池穴為手陽(yáng)明大腸經(jīng)的合穴，對(duì)肢體麻痛、肢體不遂及中風(fēng)病均具有良好的治療效果[16]；臂臑穴為手陽(yáng)明大腸經(jīng)之腧穴，具有活絡(luò)通經(jīng)之功，針刺該穴能夠疏通局部氣血，起到止痛消腫作用，有利于恢復(fù)上肢運(yùn)動(dòng)功能，提高患肢自主活動(dòng)能力[17]；肩髃穴屬手陽(yáng)明大腸經(jīng)，主要用于上肢不遂、肩臂攣痛等病癥；內(nèi)關(guān)穴屬手厥陰心包經(jīng)，與陰維脈相通，是治療中風(fēng)、肘臂攣痛、上肢不利等病癥，對(duì)恢復(fù)上肢運(yùn)動(dòng)功能具有重要作用；郄門屬手厥陰心包經(jīng)，其解剖位置與上肢偏癱密切相關(guān)。以上穴位的解剖位置和生理特性與中風(fēng)后上肢弛緩癱關(guān)系密切，諸穴位合用，有助于促進(jìn)上肢運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者徒手肌力、MBI評(píng)分、FMA評(píng)分、上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善程度均明顯優(yōu)于對(duì)照組，且治療總有效率明顯高于對(duì)照組。提示電針聯(lián)合低頻電刺激能夠提高中風(fēng)后上肢弛緩癱患者上肢肌力，改善上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度，有助于促進(jìn)上肢功能重建，改善上肢自主活動(dòng)能力。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。