李會會,王翔,杜國慶,熊軼喆,陳碩,郭小玉,宋嫵維

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院,上海 201203;2.上海市中醫(yī)藥研究院骨傷科研究所,上海 201203)

肩關(guān)節(jié)周圍炎,又被稱為肩周炎、凍結(jié)肩、漏肩風(fēng)等,主要是指肩關(guān)節(jié)囊及其周圍組織的慢性無菌性炎癥反應(yīng),臨床表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛及活動受限,嚴(yán)重者可出現(xiàn)肌肉萎縮或骨質(zhì)疏松等改變[1]。相關(guān)流行病學(xué)報道其發(fā)病率約 3%～5%[2],絕大多數(shù)患者的癥狀可通過相應(yīng)的治療得到明顯的改善。目前,肩周炎的臨床治療方法包括藥物治療、康復(fù)理療、針灸、推拿、針刀及關(guān)節(jié)腔注射、手法松解、手術(shù)等。其中,針灸治療肩周炎具有明顯優(yōu)勢,并且臨床療效確切,本研究采用數(shù)據(jù)挖掘方法探討針灸治療肩周炎的選穴規(guī)律,以期為臨床上針灸治療肩周炎方面提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源及檢索策略

計算機(jī)檢索中國知識資源總庫(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺(萬方)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP),檢索時間范圍為2000―2021年。檢索策略為采用高級檢索,以主題詞、關(guān)鍵詞和標(biāo)題為檢索入口,以“肩周炎”“肩關(guān)節(jié)周圍炎”“凍結(jié)肩”“肩凝癥”“漏肩風(fēng)”“針灸”“針刺”“溫針”“電針”“刺”“灸”為主題詞組合檢索。以CNKI為例,檢索式為(“肩周炎”O(jiān)R“肩關(guān)節(jié)周圍炎”O(jiān)R“凍結(jié)肩”O(jiān)R“肩凝癥”O(jiān)R“漏肩風(fēng)”) AND(“針灸”O(jiān)R“針刺”O(jiān)R“溫針”O(jiān)R“電針”O(jiān)R“刺”O(jiān)R“灸”)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①針灸治療肩周炎的所有臨床研究文獻(xiàn),研究類型不限,可包括臨床療效觀察或試驗研究;文獻(xiàn)類型不限,會議、期刊、學(xué)位論文均可納入;②干預(yù)對象明確診斷為肩周炎,且無其他兼癥;診斷標(biāo)準(zhǔn)主要參照《實用骨科學(xué)》[3]和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4];干預(yù)對象性別、年齡、病程及嚴(yán)重程度均不限制;③干預(yù)手段主要以針灸為主,可結(jié)合其他中醫(yī)或西醫(yī)治療方法,如有對照組,其干預(yù)措施不限;④文獻(xiàn)樣本量≥20例。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①動物實驗、個案報道、文獻(xiàn)綜述、系統(tǒng)評價、個人經(jīng)驗總結(jié)或數(shù)據(jù)不全的會議論文;②干預(yù)措施為火針、內(nèi)熱針、耳針、腕踝針、臍針的文獻(xiàn);③文獻(xiàn)中處方未交代具體穴位、表述不全,或無療效分析;④重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)或同一批研究對象從不同角度分析者只取其中1篇,其余排除。

1.4 數(shù)據(jù)規(guī)范與錄入

由2名研究人員嚴(yán)格按照文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢索、篩選、交叉審核,排除不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn),提取最終所納入文獻(xiàn)的相關(guān)信息。其中,對于存在辨證分型的文獻(xiàn),本研究按照“1組主穴＋1組配穴＝1條處方”的原則進(jìn)行提取。參照2016年版《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[5]、1954年版《新針灸學(xué)》[6]《中醫(yī)臨床新編》[7]《常用新醫(yī)療法手冊》[8]對腧穴名稱進(jìn)行規(guī)范,如“肩前”規(guī)范為“肩內(nèi)陵”,“中平”規(guī)范為“肩痛穴”,“人中”規(guī)范為“水溝”等。最終將所有針灸處方的編號、分型、腧穴名稱、歸經(jīng)以及特定穴的歸經(jīng)等錄入Microsoft Excel 2016建立原始數(shù)據(jù)庫。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Microsoft Excel 2016統(tǒng)計腧穴使用頻次、歸經(jīng)及特定穴的歸屬情況。使用IBM SPSS Statistics 25.0軟件對高頻腧穴進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析,得到針灸治療肩周炎的核心針灸處方。利用 IBM SPSS Modeler 18.0對高頻腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析,采用Apriori算法,設(shè)置支持度＞10%、置信度＞80%、最大前項數(shù)為2,得到針灸治療肩周炎的常用腧穴配伍;對結(jié)果進(jìn)行可視化關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)處理,圖中線條粗細(xì)與關(guān)聯(lián)頻次成正比。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

共檢索到14 598篇針灸治療肩周炎的相關(guān)文獻(xiàn),根據(jù)文獻(xiàn)納入、排除標(biāo)準(zhǔn),運(yùn)用NoteExpress 3.3軟件進(jìn)行在線篩選和查重,最終納入文獻(xiàn)870篇,涉及針灸處方1 232條。具體流程見圖1。

圖1 針灸治療肩周炎的文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 針灸治療肩周炎高頻腧穴

1 232條針灸處方共涉及穴位160個,累計總頻次8 562次。使用頻次超過50次的腧穴共23個,設(shè)定為高頻腧穴(見表1)。其中頻次排序前20位的腧穴分別為肩髃(998次)、肩貞(881次)、肩髎(721次)、阿是穴(680次)、肩內(nèi)陵(568次)、曲池(554次)、合谷(403次)、外關(guān)(393次)、臂臑(373次)、天宗(260次)、條口(259次)、陽陵泉(237次)、肩井(185次)、后溪(177次)、手三里(147次)、承山(126次)、風(fēng)池(83次)、列缺(82次)、足三里(80次)、肩痛穴(75次)。

表1 針灸治療肩周炎高頻腧穴(頻次≥50)

2.3 針灸治療肩周炎腧穴歸經(jīng)分布

排除阿是穴、董氏奇穴及《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》所未提及的經(jīng)外奇穴后,分析腧穴歸經(jīng),結(jié)果見表 2。手陽明大腸經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)和手少陽三焦經(jīng)選穴數(shù)量和使用頻次最高。其中手陽明大腸經(jīng)腧穴13個(10.83%),共使用2 577次,占總頻次的36.33%;手太陽小腸經(jīng)腧穴14個(10.67%),共使用1 590次,占總頻次的22.42%;手少陽三焦經(jīng)腧穴 15個(12.50%),共使用 1 228次,占總頻次的17.31%。

表2 針灸治療肩周炎腧穴歸經(jīng)分布

2.4 針灸治療肩周炎特定穴使用情況

按特定穴歸屬對腧穴進(jìn)行歸納,若某一腧穴同時具備幾種特定穴屬性,將其劃分至每一種特定穴分類中,結(jié)果見表3。特定穴共58個,使用2 509次,占總頻次的29.30%,其中五腧穴使用頻次最高,共31個,使用1 411次。其余腧穴按照頻次使用的高低依次為八脈交會穴,絡(luò)穴,原穴,八會穴,下合穴,郄穴,背俞穴和募穴。其中曲池、陽陵泉、外關(guān)、后溪占五輸穴和八脈交會穴的比例較大;外關(guān),合谷占絡(luò)穴和原穴的比例較大;下合穴頻次較多且選穴數(shù)量少,主要集中在陽陵泉和足三里。

表3 針灸治療肩周炎特定穴使用情況

2.5 針灸治療肩周炎高頻腧穴聚類分析

對所有高頻腧穴進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析,結(jié)果如圖2。以20為標(biāo)度,可將腧穴分為6個有效聚類群。類1為承山-足三里-陽陵泉-條口,肩髎-外關(guān),曲池-合谷-臂臑;類2為天宗-肩井;類3為肩髃-肩貞-阿是穴-肩內(nèi)陵;類4為手三里-曲垣-風(fēng)池-臑俞;類5為后溪;類6為列缺-尺澤-肩痛穴。

圖2 針灸治療肩周炎高頻腧穴聚類分析

2.6 針灸治療肩周炎高頻腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

以支持度＞10%,置信度＞80%的設(shè)置模式對所有高頻腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析,共得到95條關(guān)聯(lián)規(guī)則。其中支持度＞30%,置信度＞80%的共 24條關(guān)聯(lián)規(guī)則,其支持度從高到低排序,結(jié)果詳見表4。強(qiáng)關(guān)聯(lián)腧穴配伍主要有肩貞-肩髃,肩髃-肩髎,肩貞-肩髎,肩髃-阿是穴,肩貞-阿是穴,肩髃-肩貞-肩髎,肩髃-肩貞-阿是穴,肩髃-肩內(nèi)陵,肩髃-曲池,肩貞-曲池等。其關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖如圖3所示。

圖3 針灸治療肩周炎高頻腧穴關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)

表4 針灸治療肩周炎高頻腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則

3 討論

肩周炎歸屬于中醫(yī)學(xué)“痹病”范疇,又名“漏肩風(fēng)”“凍結(jié)肩”。病因主要包括外感風(fēng)、寒、濕之邪,年老體弱,氣血不足及外傷勞損,病機(jī)主要為外感邪氣、內(nèi)傷勞損或跌撲閃挫所導(dǎo)致的肩部經(jīng)絡(luò)氣血阻滯不通,或久病因虛致實,血不榮筋,日久組織攣縮而出現(xiàn)疼痛及活動受限。臨床上肩周炎的治法繁多,其中針灸應(yīng)用較為廣泛,安全性較好。其基于經(jīng)絡(luò)學(xué)理論,重視局部取穴結(jié)合遠(yuǎn)近配穴,通過針刺來疏通經(jīng)絡(luò),緩解疼痛,并在一定程度上松解粘連的組織,從而改善關(guān)節(jié)功能活動[9]。

本研究結(jié)果表明腧穴在使用頻次方面,取穴部位與病灶密切相關(guān),針灸治療肩周炎高頻腧穴中的前 5位是肩髃、肩貞、肩髎、阿是穴和肩內(nèi)陵,其中前 3位即為臨床上大部分文獻(xiàn)所提及的“肩三針”?！夺樉募滓医?jīng)》曾指出“肩中熱,指臂痛,肩髃主之”和“肩重不舉,臂痛,肩髎主之”,提示針刺肩髃和肩髎穴治療肩部疾患這一觀點(diǎn)在我國從古代傳承至今。其中肩髃為手陽明大腸經(jīng)穴,手陽明經(jīng)、陽蹺脈交會穴,位于肩峰前下方,肩峰與肱骨大結(jié)節(jié)之間的凹陷處,深部有頭靜脈、前回旋肱動脈穿行,分布的有腋神經(jīng)、鎖骨上神經(jīng)和肩胛神經(jīng)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明針刺肩髃穴可通過對高位中樞進(jìn)行刺激,促使腦垂體釋放內(nèi)源性阿片類物質(zhì),5-羥色胺和乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì),阻滯神經(jīng)對痛覺的傳導(dǎo),進(jìn)而達(dá)到止痛的作用,同時通過促進(jìn)局部血液循環(huán),加快炎癥吸收來改善關(guān)節(jié)內(nèi)的內(nèi)環(huán)境,進(jìn)而修復(fù)受損的組織[10-12]。肩髎為手少陽三焦經(jīng)穴,當(dāng)臂外展時,在肩峰后下方凹陷處,該處分布的有旋肱后動脈以及腋神經(jīng);肩貞為手太陽小腸經(jīng)穴,在肩關(guān)節(jié)后下方,臂內(nèi)收時腋后紋頭上1寸,深部分布的有旋肩胛動、靜脈,腋神經(jīng)以及大、小圓肌,均舒筋利節(jié),通經(jīng)活絡(luò),可用于治療肩臂痛、上肢不遂等病癥[13]。阿是穴多位于病痛局部,為病理變化的主要反應(yīng)點(diǎn),針刺阿是穴能增強(qiáng)感應(yīng)傳導(dǎo)[14],直達(dá)病所,改善局部循環(huán),減輕無菌性炎癥,其使用頻次排第4位,是臨床治療肩周炎的重要選穴,也體現(xiàn)了“以痛為腧”和“腧穴所在,主治所在”的近治特點(diǎn)。肩內(nèi)陵,又名肩前穴,屬于經(jīng)外奇穴,位于肩前結(jié)節(jié)間溝處,肱二頭肌長頭肌腱起止點(diǎn)。以上腧穴統(tǒng)稱為“肩四針”,均為肩周炎常用穴。

陽經(jīng)經(jīng)穴使用頻次明顯高于陰經(jīng)經(jīng)穴,其中陽經(jīng)中以手三陽經(jīng)為主,手陽明大腸經(jīng)居首位。肩周炎臨床表現(xiàn)主要是肩關(guān)節(jié)的疼痛及活動受限,因手三陽經(jīng)循行分布于上肢,直接或間接相交會合于肩部,其中手陽明經(jīng)循行于肩外前側(cè),手太陽經(jīng)循行于肩后側(cè),手少陽經(jīng)循行于肩外側(cè),因此肩關(guān)節(jié)相應(yīng)部位的疼痛可考慮所對應(yīng)經(jīng)脈的病變,正如《靈樞》中所提及的“大腸手陽明之脈所生病者,肩前臑痛”和“手太陽之筋其病繞肩胛引頸后痛”。肩周炎患者大多為中老年人,臟腑相對虧虛,實屬本虛標(biāo)實證,治療此病需標(biāo)本同治,又因陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng),故欲調(diào)補(bǔ)氣血,宜首補(bǔ)陽明,陽氣振奮,經(jīng)絡(luò)通暢,關(guān)節(jié)通利。太陽經(jīng)主一身之表,針刺此經(jīng)經(jīng)穴可疏散風(fēng)寒,通絡(luò)止痛。少陽經(jīng)位于兩經(jīng)之間,為太陽經(jīng)和陽明經(jīng)的重要樞紐。有研究[15]表明近取或遠(yuǎn)取三陽經(jīng)經(jīng)穴均可振奮三陽經(jīng)陽氣,直達(dá)病所,故選穴以手三陽經(jīng)為主。

從特定穴來看,針灸治療肩周炎的選穴主要以五輸穴、八脈交會穴、絡(luò)穴、原穴為主。其中外關(guān)為手少陽三焦經(jīng)穴,兼八脈交會穴、絡(luò)穴和交會穴,可疏通經(jīng)絡(luò)止痛。陽陵泉為膽經(jīng)合穴,兼下合穴和八會穴之“筋會”,屬足少陽膽經(jīng)穴,該經(jīng)循行路線過肩,針刺此穴可通經(jīng)活絡(luò),舒筋利節(jié),以實現(xiàn)“經(jīng)脈所在,主治所及”及“病在上,下取之”。后溪為小腸經(jīng)腧穴和八脈交會穴,“輸主體重節(jié)痛”,不僅緩解關(guān)節(jié)疼痛癥狀,還調(diào)暢小腸經(jīng)氣血,強(qiáng)化督脈之陽氣。足三里為足陽明胃經(jīng)合穴,兼下合穴,早在《素問·繆刺論》就有相關(guān)記載“邪客于足太陽之絡(luò),令人頭頂肩痛,……刺外踝上三寸,左取右,右取左,如食傾已”。由此可見針刺足三里不僅可以固護(hù)后天之本,還可通過驅(qū)邪外出以治療肩周炎。現(xiàn)代動物實驗發(fā)現(xiàn),針刺足三里后,乙酰膽堿的釋放量增加,促使神經(jīng)分泌物質(zhì)和腦啡肽的釋放量增加,從而提高痛閾來緩解疼痛和促進(jìn)功能鍛煉[16]。曲池為合穴,合谷為原穴,均為手陽明經(jīng)穴,可行氣活血,調(diào)和陰陽,通常兩者合用時先刺原穴,再刺合穴可激發(fā)人體真元之氣,使臟腑之氣匯聚集中,以振奮人體正氣來抵抗病邪[17]。列缺屬絡(luò)穴和八脈交會穴,太淵兼腧穴、原穴和八會穴之“脈會”,均為手太陰肺經(jīng)穴,可疏風(fēng)散邪,通絡(luò)止痛;膈俞為八會穴之“血會”,屬足太陽膀胱經(jīng)穴,通過補(bǔ)血養(yǎng)血、活血通絡(luò)以實現(xiàn)“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”,從而佐治肩周炎。

針灸治療肩周炎的高頻腧穴所得聚類分析結(jié)果與關(guān)聯(lián)規(guī)則得到的強(qiáng)關(guān)聯(lián)配伍腧穴大致相同,核心腧穴主要包括病灶附近的肩貞、肩髃、肩髎、阿是穴、肩內(nèi)陵、曲池、外關(guān)等穴,針刺這些局部穴位可“直達(dá)病所”。此外,關(guān)聯(lián)規(guī)則還指出臨床選穴中條口、承山、足三里、陽陵泉等穴也較為常用,通過“上病下取”以整體調(diào)節(jié)機(jī)體。由此可見,針灸治療肩周炎以“近部選穴”為主,然后根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行辨證選穴,多穴聯(lián)用可發(fā)揮協(xié)同作用,能有效改善患者的疼痛癥狀。

綜上可知,針灸治療肩周炎取穴集中在病灶,多采用陽經(jīng)經(jīng)穴,重視阿是穴和局部取穴,多選特定穴。現(xiàn)代醫(yī)家多采用肩部腧穴為主的基礎(chǔ)方,配合以肩痛的具體部位進(jìn)行辨經(jīng)取穴的方法,且在緩解疼痛、疏通經(jīng)脈氣血的同時不忘疏散外邪。此外,部分醫(yī)家不局限于患側(cè)取穴,當(dāng)患者疼痛較為劇烈時,取健側(cè)肩痛穴、條口、承山等穴也能得到良好療效[18-21]。

本研究基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù),探究針灸治療肩周炎的取穴規(guī)律,結(jié)果表明,臨床上針灸治療此病的穴位覆蓋范圍較廣,其中主要以肩髃、肩貞、肩髎、阿是穴等病灶處為主,取穴集中在手陽明大腸經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)和手少陽三焦經(jīng),常用特定穴主要是五腧穴、八脈交會穴、絡(luò)穴和原穴。但本研究存在一定的不足之處,此次僅納入肩周炎在針灸、溫針、電針治療方面的研究,其他如火針、內(nèi)熱針、耳針、腕踝針、臍針等治療未進(jìn)行相關(guān)討論,同時所納入的文獻(xiàn)排除了個案報道及醫(yī)家經(jīng)驗等,僅有部分研究考慮辨證選穴,腧穴選擇可能相對較為主觀。