魏珊 吳霜 熊美娟 王慶宜 楊彩娟 曾潤露

膀胱癌是泌尿外科常見腫瘤之一，可大致分為肌層浸潤性與非肌層浸潤性膀胱癌，目前針對該疾病通常采用創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)較快的經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)給予治療[1]。有關(guān)研究調(diào)查顯示[2]，僅依靠手術(shù)治療的患者在2年內(nèi)仍存在50%以上的復(fù)發(fā)率，故《泌尿外科疾病診斷治療指南》指出，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)聯(lián)合膀胱灌注化療為該疾病的治療金標(biāo)準(zhǔn)，可有效減緩患者病情發(fā)展，降低術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移[3]。由于膀胱內(nèi)灌注化療需持續(xù)2年及以上時間，在殺滅殘留的腫瘤細(xì)胞及微小病灶的同時，可引發(fā)患者出現(xiàn)膀胱刺激征、疼痛、失眠等影響其生活質(zhì)量的負(fù)面癥狀[4]。且在頻繁的尿道插管、膀胱鏡檢查與各種經(jīng)濟(jì)、社會壓力的痛苦中，極易引發(fā)患者因焦慮、抑郁等負(fù)性情緒而產(chǎn)生抵抗甚至放棄治療[5]，不利于患者病情恢復(fù)。團(tuán)體心理干預(yù)主要通過引導(dǎo)患者積極主動的展開群體交流，在各自分享治療進(jìn)展和心理體驗的過程中，緩解負(fù)性情緒以改善預(yù)后[6]?；诖?，本研究探討團(tuán)體心理護(hù)理模式對尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后行膀胱灌注化療患者不良情緒、依從性及應(yīng)對方式的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年3月—2021年3月我院62例經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后行膀胱灌注化療的患者作為研究對象，納入條件：符合尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后行膀胱灌注化療適應(yīng)證；均符合《膀胱癌患者診療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者年齡＞18歲；具備正常閱讀與溝通能力；自愿參于研究并簽署知情同意書。排除條件：患有其他系統(tǒng)嚴(yán)重合并癥；伴有手術(shù)禁忌證；研究期間因外遷等原因無法完整參與研究者；需同時使用其他免疫調(diào)節(jié)劑與抗腫瘤藥物。按照組間基本特征均衡可比的原則將患者分為對照組與觀察組，各31例。對照組中男23例，女8例；年齡49～77歲，平均62.41±10.16歲；腫瘤分級：Ⅱa級19例，Ⅰ級5例，Ⅱb級7例。觀察組中男21例，女10例；年齡51～75歲，平均64.08±9.93歲；腫瘤分級：Ⅱa級17例，Ⅰ級8例，Ⅱb級6例。兩組患者性別、年齡與腫瘤分級等基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 由護(hù)理人員向患者講解膀胱腫瘤電切術(shù)術(shù)前相關(guān)事項，如禁食禁飲、抗生素皮試、腸道準(zhǔn)備，以及術(shù)后體位護(hù)理、生活與注意事項等，發(fā)放紙質(zhì)宣教材料； 患者離院后給予常規(guī)電話隨訪，告知其科室電話以便隨時咨詢。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實施團(tuán)體心理護(hù)理干預(yù)，具體操作流程如下。

（1）成立護(hù)理干預(yù)小組：由本院已統(tǒng)一參加團(tuán)體心理護(hù)理培訓(xùn)的人員組成，該小組由護(hù)士長、主管護(hù)師各1名，責(zé)任護(hù)士3名組成。經(jīng)共同查閱并借鑒國內(nèi)外不同該理論應(yīng)用于臨床的研究效果，以定期展開交流會議的形式，針對研究對象的個體情況進(jìn)行歸納分析，在循證科學(xué)依據(jù)的基礎(chǔ)上，擬出最佳干預(yù)護(hù)理方案。

（2） 描述問題，構(gòu)建可行性目標(biāo)：在建立良好信任關(guān)系的基礎(chǔ)上，鼓勵患者及家屬闡述現(xiàn)存問題與需求，深入其在治療疾病日常當(dāng)中的焦慮與困惑，同時了解并整體評估患者對疾病相關(guān)護(hù)理的認(rèn)知程度，以采取實施階段性心理護(hù)理干預(yù)以便引導(dǎo)其積極配合治療，在詳細(xì)具體的護(hù)理過程中幫助患者緩解焦慮沮喪的負(fù)面情緒與身心壓力，并鼓勵患者與醫(yī)護(hù)人員共同設(shè)定切實有效、科學(xué)的可行性護(hù)理目標(biāo)。

（3）團(tuán)體心理護(hù)理的具體計劃（表1）

表1 團(tuán)體心理護(hù)理計劃

1.3 觀察指標(biāo)

（1）不良情緒：采用由楊延忠、黃麗修訂的中文版正負(fù)性情緒量表[7]（PANAS）對兩組人員進(jìn)行評定，該量表由20項描述不同情緒、情感的條目測評該人員的正負(fù)性情緒。該評分值介于10～50分，其中 1，3，5，9，10，12，14，16，17，19 該條目選項的正性情緒評分值較高說明該組照顧者成員注意力較為集中，情緒較為愉悅，若分值低表示淡漠；反之若包含其他條目選項的負(fù)性情緒得分較高，則表示該組人員個體主觀較為痛苦，若分值低說明鎮(zhèn)定。

（2）治療依從率：采用本院自制調(diào)查表，于干預(yù)1個月后觀察并記錄兩組患者護(hù)理期間的行為、思想及語言等方面的治療依從率，治療依從率＝（完全依從＋部分依從）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

（3）應(yīng)對方式：采用由Feifel H等編制的醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷（MCMQ）[8]，該量表共包含20個條目，其中以回避（7個條目）、面對（8個條目）、屈服（5個條目）3個維度進(jìn)行評比，采用4級評分法，得分越高，表示該組患者越傾向于該應(yīng)對方式。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不良情緒比較

干預(yù)前，兩組患者正負(fù)性情緒評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者的負(fù)性情緒評分低于對照組（P＜0.05），正性情緒評分高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者PANAS評分比較（分）

2.2 兩組患者治療依從性情況

干預(yù)后，觀察組患者的治療依從性優(yōu)于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療依從性比較

2.3 兩組患者應(yīng)對方式評分比較

干預(yù)前，兩組患者各項評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）;干預(yù)后，觀察組患者應(yīng)對方式優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者M(jìn)CMQ評分比較（分）

3 討論

3.1 經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后行膀胱灌注化療的現(xiàn)狀

膀胱癌是以間歇性無痛性血尿為首發(fā)癥狀的惡性腫瘤，據(jù)有關(guān)研究結(jié)果表明[9]，長期接觸化學(xué)有害物質(zhì)、吸煙、膀胱內(nèi)長期的慢性炎癥和異物刺激為膀胱癌的致病因素。目前通常采用尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查、膀胱鏡檢查、超聲檢查等作為膀胱鏡的初步診斷和普查；同時膀胱鏡檢查和病理活檢可直觀地觀察腫瘤的位置、周圍黏膜、形態(tài)、大小、數(shù)目以及輸尿管口的情況[10]，最終明確膀胱腫瘤的病理分級與浸潤情況，以便根據(jù)不同的浸潤深度制訂術(shù)前手術(shù)方案。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)雖具有易恢復(fù)、可多次重復(fù)進(jìn)行且保留膀胱的優(yōu)勢[11]，但由于膀胱癌術(shù)后具有易復(fù)發(fā)的生物學(xué)特性，較高的術(shù)后復(fù)發(fā)率為影響患者預(yù)后的重要因素。多個研究表明[12-13]，腫瘤的數(shù)目、大小、T分期以及是否為原位癌，與膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)及預(yù)后有絕對的相關(guān)性。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)聯(lián)合膀胱灌注化療是臨床為降低膀胱腫瘤復(fù)發(fā)的重要治療方案，利用化療藥物的細(xì)胞毒性作用，將術(shù)后膀胱內(nèi)殘留的肉眼不可見的微小惡性腫瘤病灶、脫落的惡性腫瘤細(xì)胞、原位癌或者癌前病變等進(jìn)行殺傷，以阻止殘留細(xì)胞的增殖生長，以及肌層浸潤和膀胱內(nèi)的轉(zhuǎn)移[14]。

3.2 團(tuán)體心理護(hù)理對患者不良情緒、依從性及應(yīng)對方式的影響

經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后行膀胱灌注化療或輔以免疫藥物治療，在有效降低復(fù)發(fā)率的同時，患者在頻繁復(fù)查膀胱鏡與不斷經(jīng)尿道插管注入化療藥物中，也極易產(chǎn)生睡眠障礙、情緒低落和焦慮等不良軀體與精神癥狀，尤其對一線膀胱內(nèi)免疫灌注藥物卡介苗反應(yīng)較差的高危特性患者[15]。調(diào)查顯示[16]，膀胱癌早期25%左右患者出現(xiàn)自卑、內(nèi)向等性格變化，后期則由23%的患者開始伴有意識喪失、幻覺等癥狀，治療過程中產(chǎn)生抑郁和焦慮負(fù)性情緒的則高達(dá)40%左右，若不及時給予正面引導(dǎo)，將引發(fā)一系列惡性循環(huán)而導(dǎo)致治療效果減半。因此，本研究通過建立專業(yè)護(hù)理小組，在接受專業(yè)培訓(xùn)、查閱以往針對該癌癥患者術(shù)后負(fù)性情緒的不同干預(yù)方法和形式、構(gòu)建可行性目標(biāo)以及循證科學(xué)依據(jù)的基礎(chǔ)上，分別展開由相逢是緣、家庭支持、同舟共濟(jì)為主題構(gòu)成的團(tuán)體心理護(hù)理計劃[17]。結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患者的負(fù)性情緒評分低于對照組，正性情緒評分高于對照組；觀察組患者的治療依從性高于對照組；觀察組患者應(yīng)對方式優(yōu)于對照組。原因分析是由于本研究以Spiegel的支持性對患者進(jìn)行干預(yù)，在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下鼓勵團(tuán)體成員彼此分享與表露自我情感，建立新的社會支持關(guān)系[18]。該形式的干預(yù)方法均在應(yīng)激作用過程模型、情緒調(diào)節(jié)的理論基礎(chǔ)中實施，引導(dǎo)患者在面對逆境或適應(yīng)疾病的過程中，感知積極的改變、價值與風(fēng)險的博弈，從而提高患者對疾病所致的不適感閾值，降低由疾病治療過程引發(fā)的心理應(yīng)激。

綜上所述，通過團(tuán)體心理護(hù)理干預(yù)可增強(qiáng)護(hù)患之間的交流，同時有助于患者及時舒緩與排解內(nèi)心壓力與負(fù)面情緒，改善不良應(yīng)對方式以增強(qiáng)治療依從性，最終提高治療效果及病情預(yù)后發(fā)展。