李琴 韓玉蘋 周勇 解紅文

我國是消化道腫瘤的高發(fā)地，隨著內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，消化道早癌的檢出率得到了很大提高。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）雖然避免了大面積的組織切除，但由于潛在風(fēng)險組織的保留，術(shù)后5年仍有1.35%～12.3%的復(fù)發(fā)率[1-2]，故患者ESD術(shù)后的癌癥復(fù)發(fā)恐懼率可達61.21%[3]。癌癥復(fù)發(fā)恐懼作為一種持續(xù)的負性情緒，會改變患者對出院準(zhǔn)備度的感知，從而給癌癥患者的生命質(zhì)量、隨訪依從性帶來消極的影響[4]，甚至可能造成不良預(yù)后[5-6]。相反，提高患者出院準(zhǔn)備度水平既能有效降低發(fā)生并發(fā)癥的概率，還可以降低再入院風(fēng)險、改善預(yù)后[7-8]。然而，目前我國ESD術(shù)后患者的出院準(zhǔn)備度有待提高[9]，尚低于Weiss 等[10]報道的成人住院患者水平。幫助患者獲取全面的護理知識、提供高質(zhì)量的健康教育，不僅能提高患者對出院準(zhǔn)備度的感知[11]，還能有效緩解患者的負性情緒[6,12]。短期結(jié)構(gòu)式心理教育是一種將健康教育、行為訓(xùn)練、應(yīng)對技巧以及情感支持治療整合起來的綜合式心理干預(yù)方法[13]，目前已廣泛應(yīng)用于癌癥、慢性病患者的感知調(diào)整及行為改變中[12,14]，但尚未有在消化道早癌患者中應(yīng)用的相關(guān)報道。為此，本研究擬探討短期結(jié)構(gòu)式心理教育在消化道早癌患者出院準(zhǔn)備感知及恐懼疾病進展干預(yù)中的應(yīng)用效果，為降低癌癥患者恐懼疾病進展、提高出院準(zhǔn)備度、制定新型多元化的健康教育模式提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月—2020年10月在我院消化內(nèi)科住院的消化道早癌患者作為研究對象。納入條件：符合消化道早癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[15-16]；年齡在18～75歲；接受消化道早癌ESD術(shù)；對自身病情知曉；神志清楚，思維認知正常，自愿參與研究。排除條件：合并有其他嚴重疾病或腫瘤；需追加外科手術(shù)；有認知異?；蚓裾系K史。剔除條件：患者在本研究期間經(jīng)歷嚴重負性生活事件。按照組間基線資料匹配的原則分為對照組及觀察組，每組120例，其中，觀察組有3例在研究中途退出，6例失訪，最終觀察組納入111例。觀察組中男76例，女35例；平均年齡66.82±7.92歲；文化程度：小學(xué)及以下82例，中學(xué)24例，大專及以上5例；婚姻狀況：已婚94例，未婚、喪偶及離異17例；家庭月收入：3000元以下60例，3000～5000元37例，5000元以上14例；居住地：城市33例，農(nóng)村78例；職業(yè)：退休20例，務(wù)農(nóng)56例，無業(yè)18例，在職17例；病變部位：食管33例，胃59例，食管及胃3例，結(jié)腸9例，直腸7例；病理類型：早癌65例，癌前病變46例。對照組中男79例，女41例；平均年齡66.05±7.80歲；文化程度：小學(xué)及以下86例，中學(xué)27例，大專及以上7例；婚姻狀況：已婚99例，未婚、喪偶及離異21例；家庭月收入：3000元以下62例，3000～5000元39例，5000元以上19例；居住地：城市37例，農(nóng)村83例；職業(yè)：退休23例，務(wù)農(nóng)61例，無業(yè)15例，在職21例；病變部位：食管34例，胃62例，食管及胃4例，結(jié)腸11例，直腸9例；病理類型：早癌70例，癌前病變50例。兩組患者以上資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究中的患者均自愿參加并簽署知情同意書，研究方案經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 責(zé)任護士落實患者常規(guī)護理。入院時向患者介紹病房環(huán)境，講授各項術(shù)前檢查的注意事項；通過口頭講解、視頻播放、示范演示等形式進行ESD術(shù)后飲食、活動及功能鍛煉的健康教育；術(shù)后做好心理護理及出院指導(dǎo)；出院時發(fā)放《消化道早癌疾病自護手冊》。由心理治療師利用團體衛(wèi)生宣教的形式對患者予深呼吸、冥想等心理疏導(dǎo)，并督促每日完成1次訓(xùn)練，持續(xù)30 min/次。責(zé)任護士在出院后第4周和第12周分別進行電話隨訪。

1.2.2 觀察組 在此基礎(chǔ)上實施短期結(jié)構(gòu)式心理教育干預(yù)，具體方法如下：

1.2.2.1 成立干預(yù)小組 由護士長擔(dān)任組長，組員包括主任醫(yī)師1名、心理治療師1名、消化內(nèi)科?？谱o士3名、碩士研究生2名，小組護理成員均取得國家級心理咨詢師資質(zhì)。

1.2.2.2 制訂干預(yù)方案 消化道早癌的患者診斷初期常表現(xiàn)為無助、緊張，格外關(guān)注診療計劃，擔(dān)心手術(shù)效果、術(shù)后飲食、活動等，當(dāng)安全度過了手術(shù)，便開始對回家充滿期待，然而又擔(dān)心疾病相關(guān)知識不足、對突發(fā)狀況應(yīng)對缺乏，擔(dān)心身體無法適應(yīng)生活及工作。一旦生活狀態(tài)恢復(fù)正常，重返家庭社會后擔(dān)心癌癥復(fù)發(fā)，是嚴重困擾患者心理的問題。針對消化道早癌患者上述心理特點，經(jīng)小組討論，由心理治療師依據(jù)《癌癥患者心理治療手冊》短期結(jié)構(gòu)式心理教育理論擬定框架，研究生根據(jù)文獻查閱結(jié)果制訂干預(yù)方案。方案經(jīng)小組會議討論、修訂后，形成最終稿。為了對病情作充分了解以隨時解答患者提問，研究者每日深入病房參加科室晨會及查房。每次主題干預(yù)前研究者與床位醫(yī)生、護士確認患者病情，與患者及家屬溝通，詢問參與意愿，對當(dāng)日未能及時參加的患者在次日補充，研究者在每次干預(yù)后評價并總結(jié)患者相關(guān)知識的掌握程度。

1.2.2.3 實施干預(yù)方案 本研究圍繞短期結(jié)構(gòu)式心理干預(yù)中的健康教育、行為訓(xùn)練、應(yīng)對訓(xùn)練、情感支持4個方面實施干預(yù)，具體內(nèi)容如下：

（1）健康教育:主要采用PPT、視頻同步授課，組織團體衛(wèi)生宣教、發(fā)放疾病自護手冊以及微信推送科普知識的方式。以PPT、視頻授課的形式向患者講解消化道早癌的病因、治療新進展、預(yù)后等疾病相關(guān)知識，每次授課30 min。團體衛(wèi)生宣教主要是向患者講解并演示圍術(shù)期飲食、排泄及功能鍛煉的注意事項，每次15～20 min。科普知識及自護手冊主要是向患者傳授出院后的自我管理知識，如營養(yǎng)、用藥、就醫(yī)指征、隨訪計劃等。為使患者能更好地認識并理解疾病，在授課結(jié)束時，增加互動環(huán)節(jié)并就提問內(nèi)容提供針對性健康教育。

（2）行為訓(xùn)練：住院期間通過引導(dǎo)想象進行放松訓(xùn)練，以達到自我放松狀態(tài)，每日播放唐麗麗教授主編的冥想放松訓(xùn)練視頻，期間根據(jù)患者意愿選擇舒適的體位，隨著視頻引導(dǎo)調(diào)整呼吸，引導(dǎo)患者置身于天空、大海、草原等冥想的事物，每天1次，每次30 min。患者出院后，通過微信推送冥想訓(xùn)練視頻，由患者家屬監(jiān)督患者每日1次完成冥想訓(xùn)練的家庭作業(yè)，每周由研究者以微信或電話及時檢查患者完成情況。

（3）應(yīng)對訓(xùn)練：向患者介紹術(shù)后生存率＞5年的患者，期間針對個體給予一對一指導(dǎo)，鼓勵患者主動提問，提高對恐懼感的應(yīng)對能力。同時通過播放輕音樂、芳香療法等轉(zhuǎn)移注意力，促進睡眠，提高對失眠的應(yīng)對能力。通過回顧治療經(jīng)過，鼓勵患者參與下一步治療規(guī)劃，提高對治療遲疑的應(yīng)對能力。通過放松訓(xùn)練減輕軀體不適感，促進體力恢復(fù)，提高對軀體疲乏的應(yīng)對能力。通過指導(dǎo)自我生活照顧，制訂營養(yǎng)、鍛煉計劃，提高照顧依賴感的應(yīng)對能力。通過定期電話隨訪，提供便捷的復(fù)診渠道，提高對復(fù)診畏縮的應(yīng)對能力。

（4）情感支持：為了便于患者之間的溝通交流，建立了病友微信群，以小組討論的形式分享康復(fù)經(jīng)驗，以幫助獲得同伴支持。指導(dǎo)患者每日通過日記記錄情緒變化、遇到的問題等，鼓勵患者在病情允許的情況下進行力所能及的家務(wù)勞動，并逐步過渡至參加社會活動，盡快融入社會，以獲得良好的社會支持。指導(dǎo)患者家屬對患者的照護技巧，鼓勵家屬參與患者日記的管理并督促患者的行為及應(yīng)對訓(xùn)練，提高家庭支持力度。

1.3 評價工具

（1）癌癥患者恐懼疾病進展簡化量表（Fo P-Q-SF）的評估：該量表主要用來衡量包含癌癥在內(nèi)的慢性病患者面對疾病復(fù)發(fā)或進展的恐懼，本研究采用我國學(xué)者宿婷等[17]于2018年漢化的Fo P-Q-SF, Cronbach’s α系數(shù)=0.90。在本研究中測得的Cronbach’sα系數(shù)=0.891，信效度良好，包括生理健康以及社會支持2個維度，12個條目，由患者自我評價，各條目采用1～5分的Likert 5級評分法，“1”分表示“從不”，“5”分表示“總是”，總分12～60分，總分越高代表恐懼感越強，≥34分表示癌癥復(fù)發(fā)恐懼存在。由研究者在干預(yù)前、干預(yù)第4周時收集。

（2）出院指導(dǎo)質(zhì)量量表（QDTS）的評估:該量表由Weiss等[10]編制，本研究采用由王冰花等[18]2016年翻譯出的中文版QDTS，量表整體Cronbach’s α值測得為 0.92，含3個維度，共24個條目，包括患者出院前需要內(nèi)容（6個條目）、實際獲得內(nèi)容（6個條目）、指導(dǎo)技與效果（12個條目）。各條目采用0～10分計。分值總分0～240分越高即代表出院指導(dǎo)質(zhì)量越好。由研究者在出院前24 h內(nèi)收集。

（3）出院準(zhǔn)備度量表（RHDS）[19]的評估：量表各條目均以0～10分計，包含3個維度，共12個條目，分別是個人自身狀態(tài)，應(yīng)對能力，預(yù)期性支持。“0”表示“完全無準(zhǔn)備”，“10”表示“完全可以”，總分120分，總分值越高代表出院準(zhǔn)備度越好。本研究中的量表內(nèi)容效度指數(shù)為0.88，Cronbach’s α系數(shù)為 0.89，各條目內(nèi)容效度指數(shù)為 0.80～1.00。由研究者在出院前24 h內(nèi)收集。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件對收集數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以“ 均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 ”表示，組間均數(shù)比較采用兩獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后恐懼疾病進展各維度及總分比較

干預(yù)前，兩組恐懼疾病進展2個維度及總分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后4周，觀察組生理健康、社會支持、恐懼疾病進展總分低于對照組，組間比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前、干預(yù)后4周恐懼疾病進展各維度及總分比較（分）

2.2 兩組患者出院指導(dǎo)質(zhì)量及出院準(zhǔn)備度評分比較

觀察組出院指導(dǎo)質(zhì)量、出院準(zhǔn)備度評分優(yōu)于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者出院指導(dǎo)質(zhì)量及出院準(zhǔn)備度評分比較（分）

3 討論

近年來，隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)的迅速發(fā)展，ESD是一項對消化道腫瘤早期進行切割、剝離的新技術(shù)。盡管ESD完整切除率高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，可達到外科手術(shù)相似的療效，但因其具有一定的復(fù)發(fā)率，且患者出院時尚處于疾病恢復(fù)階段，仍需患者出院后定期隨訪及復(fù)查。我國目前患者床位周轉(zhuǎn)快、住院時間短，在提高床位周轉(zhuǎn)率同時，患者普遍面臨出院準(zhǔn)備度較低的現(xiàn)狀。對于本研究中的消化道早癌患者來說，多數(shù)為早癌或癌前期病變，大部分患者談癌色變，容易產(chǎn)生癌癥復(fù)發(fā)恐懼，更加劇了出院準(zhǔn)備度的不足。

早癌治療的療效及預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵是患者出院后具備良好的遵醫(yī)行為，能按時隨訪。出院指導(dǎo)能保證患者出院后的治療依從性[20]。有效的出院指導(dǎo)能提高患者對疾病相關(guān)知識的掌握能力，對正確認知的樹立也能起到促進作用，從而提高患者出院后的自我管理能力，出院指導(dǎo)質(zhì)量直接影響患者的遵醫(yī)行為。本研究中，出院指導(dǎo)質(zhì)量得分作為次要結(jié)局指標(biāo)，也被證實能夠通過短期結(jié)構(gòu)式心理教育獲得一定程度的提高，尤其是在患者的知識獲得程度以及對醫(yī)護人員健康教育能力方面。分析原因可能為：短期結(jié)構(gòu)式心理教育將整體護理的概念融入其中，整個過程從健康教育、行為訓(xùn)練、應(yīng)對訓(xùn)練、情感支持角度出發(fā)，涵蓋了患者入院、住院、出院以及隨訪等多個環(huán)節(jié)，充分地考慮了患者及家屬的全程需求而共同制訂個性化健康教育計劃，幫助其理解學(xué)習(xí)并落實，滿足了患者及家屬的多樣化出院需求?？梢?，良好的健康教育在對出院指導(dǎo)質(zhì)量提升的同時還能提升患者對出院準(zhǔn)備度的感知，與相關(guān)研究[21-22]結(jié)果一致。

出院準(zhǔn)備度作為反映患者出院之前狀態(tài)的重要指標(biāo)，是患者出院計劃的核心組成部分，代表患者回歸社會和進一步恢復(fù)健康生活的能力。若出院準(zhǔn)備度低下，患者再入院率的風(fēng)險則會增加，而高質(zhì)量的健康教育能提高患者出院準(zhǔn)備度，減少再入院等不良事件發(fā)生的風(fēng)險。本研究實施短期結(jié)構(gòu)式心理教育結(jié)果顯示，觀察組出院準(zhǔn)備度水平較高，高于李小青等[9]的報道，且觀察組出院準(zhǔn)備度各維度得分均高于對照組，提示短期結(jié)構(gòu)式心理教育有利于消化道早癌患者出院準(zhǔn)備度。分析原因發(fā)現(xiàn)，短期結(jié)構(gòu)式心理教育針對出院環(huán)節(jié)中的薄弱環(huán)節(jié)加強干預(yù)，在住院期間，根據(jù)疾病特點分主題循序漸進地對患者的疾病、手術(shù)、治療、護理以及隨訪認知等方面開展個性化健康教育。在實施健康教育的同時對患者的出院準(zhǔn)備度進行評估，以幫助患者制訂完善的出院計劃。同時，結(jié)構(gòu)式心理教育利用小組間的同伴支持，鼓勵患者家屬參與提供情感支持，以提高出院后的應(yīng)對能力，幫助患者更快融入家庭和社會。

被診斷為癌癥對大多數(shù)患者而言是一重大應(yīng)激事件，可導(dǎo)致角色功能紊亂，心理負擔(dān)加重。與其他疾病相比，癌癥對自身正常生存狀態(tài)的破壞會讓患者更敏感，因此，早癌較癌前期病變更會引起患者的癌癥復(fù)發(fā)恐懼，而有利的社會支持可促進患者角色適應(yīng)過程，緩解癌癥復(fù)發(fā)恐懼[23]。本研究結(jié)果顯示，實施結(jié)構(gòu)式心理教育4周后，觀察組生理健康及社會支持維度優(yōu)于對照組，表明實施結(jié)構(gòu)式心理教育可有效緩解患者的復(fù)發(fā)恐懼情緒，促進患者生理健康。究其原因，短期結(jié)構(gòu)式心理教育圍繞消化道早癌各階段的心理特點來滿足患者的需求，針對早癌治療的各個階段開展相應(yīng)的健康教育，滿足了患者及家屬對早癌認知和治療進展的信息需求；結(jié)合治療過程中患者的行為能力，指導(dǎo)合適的行為訓(xùn)練方法，以幫助患者自我放松，有助于患者對出院后自我照護及疾病的預(yù)后建立積極的認知；應(yīng)對技能訓(xùn)練能幫助患者學(xué)會正確應(yīng)對癌癥的技巧，有助于提高自我效能，主動參與術(shù)后隨訪及治療；通過對自我表達能力的積極引導(dǎo)，能幫助患者收獲來自家庭和社會的更多支持。這些與相關(guān)研究[12,24]在對改善患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼情緒中的積極影響結(jié)果相似。

4 小結(jié)

本研究表明，短期結(jié)構(gòu)式心理教育干預(yù)可提高消化道早癌患者應(yīng)對能力，幫助患者獲得更多的社會支持，提高出院指導(dǎo)質(zhì)量及出院準(zhǔn)備度，有效緩解患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼情緒。但是本研究也存在一定的局限性，比如具有一定的地域性限制，且遠期的干預(yù)效果還有待進一步研究。另外，在出院隨訪時還發(fā)現(xiàn)，患者出院后家庭及社會支持普遍存在不足。患者的心理護理是一項需要長期堅持并多部門合作的任務(wù)，下一步將探索如何促進醫(yī)院、家庭和社會等機構(gòu)在消化道早癌患者心理健康管理中的多維聯(lián)動工作。