楊喜科，姜平，張蕊，時(shí)賽

（南陽市中心醫(yī)院，河南 南陽 473009）

鼻咽癌發(fā)病率為耳鼻喉科惡性腫瘤之首[1]。研究顯示表皮生長因子 （Epidermal growth factor，EGFR）的表達(dá)與腫瘤細(xì)胞的惡性程度高度相關(guān)[2-3]。尼妥珠單抗作為人源化單克隆抗體，可特異性封閉EGFR受體，能提高腫瘤細(xì)胞對放療敏感性[4-9]。血清超氧化物酶（Serum superoxidase，SOD）是體內(nèi)重要的抗氧化物，可有效清除機(jī)體氧自由基且能減少細(xì)胞損傷[10-11]。Nedfatin-1是由82個(gè)氨基酸（aa）組成的神經(jīng)肽類物質(zhì)，已有研究顯示該蛋白與細(xì)胞凋亡有密切聯(lián)系[12-14]。本研究評估尼妥珠單抗聯(lián)合調(diào)強(qiáng)放療在局部晚期鼻咽癌的臨床療效，并觀察患者血清SOD及Nesfatin-1表達(dá)變化。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月至2017年4月我院治療的120例初治鼻咽癌住院患者為研究對象，男84例，女36例，年齡37～75歲，平均（47.9±7.5）歲，病理分期：Ⅲ期74例，Ⅳ期46例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18且≤75歲；（2）診斷為發(fā)性鼻咽癌，分期為III至IVA期；（3）KPS評分≥70分；（4）無放化療史，肝腎功能及骨髓儲備功能正常；（5）本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）懷孕期或泌乳期患者；（2）合并高血壓、心血管疾病、肺部疾病及其他腫瘤；（3）合并活動(dòng)性消化道潰瘍或出血者；（4）腫瘤轉(zhuǎn)移者；（5）不能遵從試驗(yàn)要求者。

1.3 研究方法 采用橫斷面研究方法。120例入選患者均接受2個(gè)周期（共計(jì)42 d）的誘導(dǎo)化療，觀察組患者休息2周后給予尼妥珠單抗聯(lián)合同期放療治療，對照組患者在休息2周后僅進(jìn)行放療治療。

1.4 治療方案 誘導(dǎo)化療：于治療開始第1天靜脈滴注多西紫杉醇注射液60 mg/m2、每日1次；治療前3 d靜脈滴注注射用5-氟尿嘧啶500 mg/m2，每日1次；奈達(dá)鉑注射液80 mg/m2，每周期1次。

靶向治療：分別于放療同期的第1、8、15、22、29、36及43天，放療前4 h給予尼妥珠單抗注射液200 mg稀釋于250 mL 0.9%氯化鈉溶液中靜脈滴注30～60 min，1周1次。

調(diào)強(qiáng)放療：患者取仰臥位，頭頸肩熱塑面模固定，CT增強(qiáng)掃描定位，范圍從頭頂至氣管隆突分叉處。鼻咽部原發(fā)灶放射劑量為70～72 Gy，頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)為60～68 Gy，高危區(qū)為60～64 Gy，預(yù)防區(qū)為54～60 Gy，腦干、視神經(jīng)及視交叉部≤54 Gy，脊髓（脊神經(jīng)干）≤45 Gy，顳葉≤60 Gy，頜顳關(guān)節(jié)≤60 Gy，腮腺給予50%體積劑量≤35 Gy。1次/天，5天/周，共計(jì)31～33次，進(jìn)行6～7周。放療期間兩組同時(shí)進(jìn)行同期化療，應(yīng)用奈達(dá)鉑，用量為每周40 mg/m2。

1.5 實(shí)驗(yàn)室檢查 于鼻咽癌患者治療前及治療3 d時(shí)晨起空腹抽肘靜脈血2 mL，分離血清送檢。血清SOD活性檢測采用比色法；檢測試劑盒購自北京九強(qiáng)生物技術(shù)股份有限公司l。人源Nesfatin-1采用酶聯(lián)吸附法檢測，試劑盒購自上海潤裕生物科技有限公司。所有實(shí)驗(yàn)室檢查操作均按照對應(yīng)試劑盒要求。

1.6 臨床療效評估 全部治療結(jié)束后采用MRI或CT對病灶進(jìn)行評價(jià)。主要臨床療效評估指標(biāo)按照2009年實(shí)體腫瘤療效RECIST標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行：CR（完全緩解）、PR（部分緩解）、SD（穩(wěn)定）、PD（進(jìn)展）；有效率（RR）計(jì)算：CR+PR。

治療結(jié)束后每3個(gè)月到院進(jìn)行影像學(xué)檢查及腫瘤評估，1年后每3個(gè)月進(jìn)行一次電話生存隨訪，半年1次到院隨訪，末次隨訪時(shí)間2020年4月。

1.7 不良反應(yīng)評價(jià) 研究期間化療不良反應(yīng)評價(jià)按照美國國立癌癥中心通用毒性標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行等級評定；放療不良反應(yīng)參考RTOG放射損傷評估標(biāo)準(zhǔn)；同時(shí)記錄患者臨床新發(fā)癥狀和體征任何不良事件。

1.8 質(zhì)量控制 數(shù)據(jù)收集、整理及錄入由具有醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)背景人員進(jìn)行，以保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。

1.9 數(shù)據(jù)處理 應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，研究對象基線、治療后SOD活性進(jìn)行Kolmogorov-Smirnova正態(tài)檢驗(yàn)后符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述平均水平；計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行差異性檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)P＜0.05；使用Kaplan-Meier進(jìn)行生存分析并繪制生存分析曲線。

2 結(jié)果

2.1 研究對象基本信息 兩組患者臨床前基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 研究對象基本信息及基線實(shí)驗(yàn)室情況（n=60）

2.2 研究對象治療后SOD與Nesfatin-1含量變化結(jié)果 治療后，觀察組患者SOD活性均值較基線回升為102.8±14.7 U/mL（P＜0.05），對照組患者回升為94.4±12.1 U/mL（P＜0.05）；觀察組治療后Nesfatin-1含量平均值較基線減少為1 007.7±1111.8 pg/mL，較對照組低（P＜0.05）。見表2。

表2 研究對象完成治療后SOD與Ne s fatin-1含量變化（n=60）

2.3 研究對象治療效果 觀察組總治療有效率優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 研究對象治療效果（n=60）

2.4 治療期間不良反應(yīng)情況 兩組患者出現(xiàn)不良反應(yīng)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。上述不良反應(yīng)均在給予對癥處理后明顯緩解，未見嚴(yán)重不良反應(yīng)事件發(fā)生，見表4。

表4 研究對象治療不良反應(yīng)情況（n=60）

2.5 生存隨訪結(jié)果 觀察組患者的三年生存率和三年無進(jìn)展生存率高于對照組，且兩者之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5、圖1。

圖1 生存曲線圖

表5 研究對象生存隨訪結(jié)果（n=60）

3 討論

針對局部晚期鼻咽癌推薦的治療方法是以放療為基礎(chǔ)的放療聯(lián)合化療綜合治療。尼妥珠單抗具有選擇性高、生物利用度高及半衰期長，提高腫瘤細(xì)胞對電離輻射敏感性，從而提高對放療敏感性的特點(diǎn)，被臨床用作放療增敏靶向制劑。全國多中心臨床研究顯示[7,14]：與單純放療對比，采用尼妥珠單抗聯(lián)合放療可以顯著提高局部晚期鼻咽癌患者的3年OS（83.3%VS 75.0%，P＜0.05），據(jù)此2009年4月NCCN頭頸部腫瘤指南（中國版）將該藥納入。本文研究顯示，60例臨床III期及IVa期患者采用尼妥珠單抗聯(lián)合調(diào)強(qiáng)放療治療局部鼻咽癌患者中臨床總有效率達(dá)90.0%，不良反應(yīng)率18.3%，3年OS為83.3%，較對照組臨床療效更優(yōu)，且不良反應(yīng)沒有顯著加強(qiáng)。

SOD是體內(nèi)重要的抗氧化酶之一，其強(qiáng)大的抗氧化能力能保護(hù)細(xì)胞免受外界、機(jī)體自身各種原因所致的氧自由基損傷?；颊咴谶M(jìn)行放療、化療過程中，機(jī)體會(huì)不斷的產(chǎn)生大量氧自由基，在一定事件內(nèi)超過機(jī)體自身清除能力便會(huì)對細(xì)胞DNA產(chǎn)生損傷，引起細(xì)胞凋亡[15]。本研究中鼻咽癌患者基線SOD活性均值為（83.8±15.3）U/mL，經(jīng)治療后SOD活性回升102.8±14.7 U/mL，經(jīng)檢驗(yàn)治療后SOD活性與基線差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.03，P=0.011），而且其效果優(yōu)于對照組（P<0.05）。治療后SOD活性的回升考慮由于放療與化療使實(shí)體腫瘤體積或癌細(xì)胞數(shù)量減少以及放化療后機(jī)體為修復(fù)受損細(xì)胞代償性釋放SOD有關(guān)。

已有研究證實(shí)Nesfatin-1與多種腫瘤發(fā)生有密切關(guān)系，如促進(jìn)結(jié)腸癌細(xì)胞的侵襲、轉(zhuǎn)移乳腺癌的轉(zhuǎn)移及預(yù)后的評價(jià)分子標(biāo)記物，還與卵巢癌、前列腺癌等有關(guān)[16]；本次研究中基線Nesfatin-1平均含量（2 013.5±1 206.2）pg/mL，其中臨床分期IVa期的Nesfatin-1平均含量明顯高于分期為III期，這很好的證實(shí)了上述結(jié)論。經(jīng)治療后Nesfatin-1含量下降1 005.8 pg/mL，治療前后Nesfatin-1含量差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.5，P＜0.001），且其治療效果明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。究其原因考慮尼妥珠單抗是EGFR拮抗劑，國外學(xué)者Tagaya Y[17]研究發(fā)現(xiàn)NUCB2可能與機(jī)體生長因子受體信號的傳導(dǎo)通路有關(guān)，NUCB2可以下調(diào)PK2A（蛋白激酶2A）酶的活性，作用于表皮生長因子介導(dǎo)的MEK-Erk信號通路，調(diào)節(jié)機(jī)體細(xì)胞的生長分化；相關(guān)研究指出NUCB2與細(xì)胞有絲分裂后生長抑制蛋白（分化型神經(jīng)原胚胎癌蛋白）相互作用，可以通過對機(jī)體細(xì)胞內(nèi)鈣離子的內(nèi)環(huán)境控制從而調(diào)節(jié)細(xì)胞有絲分裂后的存亡[18]。

綜上所述，對于誘導(dǎo)化療后接受放療的局部晚期鼻咽癌患者，采用尼妥珠單抗聯(lián)合調(diào)強(qiáng)放療治療有更好的臨床緩解率，不良反應(yīng)輕微；根據(jù)尼妥珠單抗作用機(jī)制對血清SOD活性及Nesfatin-1含量的影響，臨床用藥治療期間可以動(dòng)態(tài)檢測血清SOD活性及Nesfatin-1含量用以評估治療效果。但本研究為單中心研究，且樣本量較小，可能對結(jié)果造成偏倚，需要今后開展多中心、大樣本研究進(jìn)行印證和補(bǔ)充。