楊先意 羅凌風 黃秋敏 孫仲漢 鄭琰△

（1復旦大學生命科學學院 上海 200433；2蘇州大學公共衛(wèi)生學院 蘇州 215123）

阿爾茨海默?。ˋlzheimer’s disease，AD）是癡呆癥最主要的類型（占60%～80%），是最常見的神經退行性疾?。?］。AD會影響患者日常生活能力，引發(fā)后天進行性認知功能障礙，并且是致使老年人產生生活依賴性、殘疾和死亡率增加的主要原因［2-3］。輕度認知損害（mild cognitive impairment，MCI）是AD的早期階段，主要表現為以記憶損傷為主的輕度認知功能受損［4-5］。AD發(fā)病隱蔽、進展緩慢，在臨床上AD發(fā)病后只能通過藥物緩解癥狀，無法徹底治愈。因此，迫切需要開發(fā)出可檢測和識別早期AD的工具。

研究報道，嗅覺功能減退與認知障礙及相關疾病的發(fā)生呈現一定的相關性；嗅覺障礙可能是AD等神經退行性疾病早期容易獲得的標志癥狀［6-7］；但由于研究類型、人群特征、樣本量以及嗅覺和認知功能測量方法等方面的差異，所得結論并不統(tǒng)一。

國內外已有探討嗅覺功能與AD或MCI關系的Meta分析［8-10］，但均存在一定缺陷。國外研究納入對象均來源于歐美國家，研究人群受教育程度較高，結論不宜外推至其他人群；國內王蕓等［8］對AD人群和健康對照者的嗅覺功能進行了比較，但其納入的文獻僅有3篇中文使用了與賓夕法尼亞大學氣味識別測試（University of Pennsylvania Smell Identification Test，UPSIT）可比性差的嗅覺功能測試方法（如使用MRI評價嗅覺功能）。嗅覺測試包括3個維度：嗅覺閾值、嗅覺辨別能力和嗅覺識別能力（olfactory identification，OI）；其中OI測試是測量嗅覺功能障礙最靈敏的方法［11］。UPSIT-40和斯尼芬棒氣味識別測試（Sniffin’Sticks dor Identification Test-16 items，SSIT-16）是基于歐美人群開發(fā)的、使用最廣泛的OI標準測量的工具；中國、日本、韓國也以UPSIT和SSIT為基準，開發(fā)了適用于本國人群且與UPSIT和SSIT具有良好可比性的嗅覺測試工具，如CSIT［12］、OSIT-J［13］、KVSS［14］等。此外，既往中外的同類Meta分析的文獻檢索最晚截止于2018年3月，其后已有相當數量的相關流行病學研究發(fā)表，尤其在亞洲國家，如中國、日本、韓國［12，15-16］。

基于以上原因，本研究通過Meta分析的方法，在已發(fā)表Meta研究的基礎上，納入發(fā)表時限更新、研究人群更多樣化、研究間嗅覺測量方法具有可比性的文獻，綜合定量分析后比較不同程度認知損害人群（健康對照、MCI人群、AD人群）的嗅覺識別能力，以期為相關衛(wèi)生行政部門開展預防控制工作提供進一步的科學依據。

資料和方法

文獻檢索依據流行病學觀察性研究Meta分析（Meta-analysis of Observational Studies in Epidemiology，MOOSE）聲明［17］及系統(tǒng)綜述與Meta分析報告（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses，PRISMA）標 準［18］，通過嗅覺功能（Olfactory/Olfactory dysfunction/Olfactory defect/Olfaction/Smell/Odor/Hyposmia）、認知功能（Cognitive function/Mild cognitive impairment/MCI）、阿 爾 茨 海 默 ?。ˋlzheimer’s disease/AD）等中英文檢索詞組合成不同檢索式，檢索國內外公開發(fā)表的與“阿爾茨海默病及輕度認知損害者的嗅覺功能”相關的文獻。其中，中文數據庫包括中國生物醫(yī)學文獻數據庫（CBM）、中國期刊全文數據庫（CNKI）、中文科技期刊數據庫（VIP）、以及萬方數字化期刊全文數據庫；外文數據庫包括PubMed、EMBASE、和Web of Science。限定文獻語言為中文和英文，研究對象為人類，研究文獻發(fā)表 時間為2010年1月至2021年11月。

文獻選擇標準納入標準：（1）涉及認知功能障礙患者嗅覺識別能力的研究；（2）文獻中認知功能障礙為經權威方法診斷過的AD或MCI患者；（3）對照組為認知功能健康者；（4）使用標準、可比的OI測試工具進行嗅覺測試；（5）研究類型為病例對照研究或橫斷面研究。排除標準：（1）綜述、會議摘要或無法獲取全文的文獻；（2）重復發(fā)表、收錄的研究或文獻；（3）研究對象合并發(fā)生了其他可影響嗅覺功能的神經退行性疾病，如帕金森氏病、快速眼動睡眠行為障礙等；（4）數據不完整或無法提取數據的文獻。

資料提取和質量評價文獻資料的質量評價和提取由2名研究員獨立進行，并交叉核對，當遇到意見分歧時，咨詢第三方專家后討論達成一致。使用紐卡斯爾-渥太華NOS量表（the Newcastle-Ottawa Scale，NOS）對最終納入的研究進行質量評價［19］。僅納入評分高于6顆星的高質量文獻。文獻提取內容主要包括：文獻基本信息（發(fā)表刊物、作者信息、發(fā)表年份、研究開展國家或地區(qū)等），研究類型，納入分析的研究對象樣本量，研究效應指標（OI評分）的均值和標準差等。

統(tǒng)計學分析使用Meta分析比較MCI人群與健康對照人群及AD患者的嗅覺識別能力。為使不同研究的嗅覺測量結果可比，使用Cohen’s d法計算單個研究組間OI分數的標準化均數差（Standardized Mean difference，SMD）［20］。使用I2統(tǒng)計量和Q檢驗P值表示判定研究異質性，若I2＞50%且P＜0.05，認為存在異質性，使用隨機效應模型計算多個研究的合并效應值；若I2≤50%或P≥0.05，認為不存在異質性，使用固定效應模型進行分析。通過漏斗圖和Egger檢驗估計是否存在發(fā)表偏倚，并使用剪補法計算矯正結果。對于存在異質性的分析結果，將納入研究按照國家和地區(qū)、人群年齡差異（組間年齡差的絕對值是否大于2歲）、性別組成的差異（組間男性占比的差值絕對值是否小于8.0%）分層后進行亞組分析。使用留一法（leaveone-out）進行敏感性分析，逐一剔除各項研究，分析剔除前后合并效應值的差異，評價總體分析結果的穩(wěn)健性。上述分析均使用R軟件（版本4.0.3）的“meta”包進行［21］。

結 果

文獻檢索結果初檢原始文獻3 065篇，依次經過去重、閱讀文獻標題和摘要、閱讀全文篩選后，最終納入20篇文獻，其中有6篇發(fā)表于2018年以前但未被之前的Meta研究納入。詳見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖Fig 1 Flow diagram of the study selection process

納入研究的基本特征20項研究中，共獲得3 181名 健康對照、1 717名MCI者以及1 322名AD患者的OI測量分數和年齡、性別、受教育水平等信息。有7項研究開展于東亞國家（包括中國、日本、韓國）；從研究設計和樣本來源來看，有2項研究為橫斷面研究并且參與者來源于社區(qū)人群調查，其余均為病例對照研究并且參與者來源于當地醫(yī)院或學校相關研究中心的招募；所納入文獻均使用了可比性高的嗅覺識別能力測量方法，其中有8項研究使用SSIT-16，有5個研究使用UPSIT（表1）。NOS文獻質量評價結果顯示，納入的均為6星及以上的高質量文獻（表2）。

表1 納入研究的基本特征Tab 1 The characteristics of included studies

表2 NOS文獻質量評價結果Tab 2 The quality evaluation results of included articles by NOS

Meta分析結果

輕度認知損害vs.健康對照有20項研究共報告了1 717名MCI和3 181名健康對照者的嗅覺識別能力測試結果。研究異質性較大（I2=67%且P＜0.01），使用隨機效應模型合并效應值，結果顯示MCI組的OI評分顯著低于健康對照組（SMD=-0.80，95%CI：-0.94～-0.67）（圖2A）。漏斗圖對稱性差（圖3），結合Egger檢驗結果提示可能存在發(fā)表偏倚，故使用剪補法進行校正，基于隨機效應模型的合并效應值無明顯變化（SMD=-0.66，95%CI：-0.79～-0.52，I2=71.1%），提示發(fā)表偏倚影響雖然存在，但對Meta分析的結果影響較小。

阿爾茨海默病vs.輕度認知損害有14項研究共報告了1 322名AD和930名MCI患者的嗅覺功能。研究異質性較大（I2=74%且P＜0.01），使用隨機效應模型合并效應值，結果顯示兩組間OI評分的差異有統(tǒng)計學意義，AD組的OI評分顯著低于MCI組（SMD=-0.74，95%CI：-0.94～-0.54）（圖2B）。漏斗圖對稱性好（圖3），且Egger檢驗P＞0.05，表明研究無發(fā)表偏倚。

圖2 嗅覺識別能力比較森林圖Fig 2 Forest plot comparing olfactory identification ability

圖3 發(fā)表偏倚漏斗圖Fig 3 Funnel plot of the publication bias

亞組分析基于上述兩組Meta分析結果，我們將納入研究按照國家和地區(qū)、人群年齡差異和性別特征的差異分層后進行亞組分析。結果發(fā)現來源于東亞國家的人群與來源于歐美國家的人群間合并SMD的差異無統(tǒng)計學意義（圖4），也未發(fā)現按人群年齡差異（圖5）和性別組成差異（圖6）分層的亞組間合并SMD的差異有統(tǒng)計學意義。

圖4 基于地區(qū)分層的亞組分析森林圖Fig 4 Forest plot of subgroup analysis based on country

圖5 基于組間年齡均數差分層的亞組分析森林圖Fig 5 Forest plot of subgroup analysis based on group mean age difference

圖6 基于組間男性占比差異分層的亞組分析森林圖Fig 6 Forest plot of subgroup analysis based on group male gender percent difference

敏感性分析基于上述兩組Meta分析結果，使用留一法進行敏感性分析，逐一剔除各項研究，結果表明Meta分析結果穩(wěn)定（P＜0.001，圖7）。

圖7 敏感性分析森林圖Fig 7 Forest plot of sensitivity analysis

討 論

本研究基于Meta分析的方法，綜合分析了近十年來新發(fā)表文獻的研究結果，發(fā)現健康對照者、MCI人群和AD人群的嗅覺識別能力呈階梯下降趨勢，提示嗅覺功能的下降可能與認知受損程度相關，且兩者的關系不受研究人群種族的影響。研究報道，AD的典型病理特征包括β-淀粉樣蛋白在神經細胞外異常沉積形成老年斑塊，以及tau蛋白的異常磷酸化形成的神經元纖維纏結遍及嗅覺通路，這可能是AD患者在疾病進展過程中（包括MCI階段）伴發(fā)嗅覺障礙的原因之一［40］。

本研究所納入的20篇研究經NOS質量評價均為6星及以上的高質量研究，但所得結論并不一致。其 中，有2篇研究［22，41］顯示MCI組與健康 對照組間OI評 分 無 顯 著 差異，有5篇研究［22，27，32，35，37］結果顯示AD患者與MCI患者間的OI評分差異無統(tǒng)計學意義。前期已有Meta分析對AD/MCI與嗅覺功能的關系進行論述。Jung等［9］對2017年7月之前的12篇相關文獻進行了Meta分析，發(fā)現MCI患者的標化嗅覺識別分數較AD患者高0.71，為中等程度變化（0.5＜Cohen’d＜0.8）。Kotecha等［10］開 展 的Meta分析（文獻檢索截止到2017年）顯示，與認知功能正常人群相比，AD患者和MCI患者的嗅覺識別功能均有較大程度的下降（Cohen’s d＞0.8），且AD患者OI分數下降程度（Cohen’s d=1.63）顯著高于MCI患者（Cohen’s d=0.81）。王蕓等［8］的研究只討論了AD與健康對照者的嗅覺功能，且所納入的研究未對嗅覺功能的測量方法的可比性進行限制，與我們的研究結果不具有可比性。雖然本研究更新后的Meta分析的主要結果和結論與之前的Meta分析基本一致，但是，我們的研究基于以往Meta研究做出改進，獲得了更穩(wěn)健、更具有推廣性的結論。

總體來說，本研究有以下優(yōu)點：（1）研究分析的樣本量較大，在數量上遠高于既往同主題Meta研究；（2）納入了7篇在東亞國家中開展的研究，涵蓋了更多種族人群；（3）設立了更嚴格的入排標準，尤其是限定納入的研究必須是使用更加標準可比的嗅覺識別測試的研究（如排除了測試方法與UPSIT等可比性差的MRI評分法，排除了嗅棒數目少于10的研究），一定程度減少了潛在的異質性；（4）文獻檢索更全面和廣泛。我們所納入的20篇研究中，僅有7篇與以往Meta研究重合，此外，我們發(fā)現了6篇發(fā)表于2018年以前但未被之前的Meta研究納入的文獻。

本研究的也存在一些局限性：（1）所納入的研究僅來自公開發(fā)表的文獻，難以避免發(fā)表偏倚的存在。雖然在“MCIvs.健康對照”的Meta分析檢測出發(fā)表偏倚，但經剪補法校正后，合并效應值變化不明顯，提示發(fā)表偏倚的影響有限。（2）雖然納入的都是高質量文獻，且設立了較嚴格的入排標準，但仍發(fā)現了較大的異質性。進行敏感性分析和亞組分析后，仍未發(fā)現異質性來源。提示異質性可能更多來源于臨床設計或研究方法的多樣性與差異，比如參與者來源（部分研究健康對照者的來源不同）、AD和MCI患者診斷標準的差異和其他未知的人群特征的差異（受教育程度、遺傳背景等）等。此外，遺傳因素、吸煙飲酒等不良生活習慣、頭部鼻部的疾病或損傷、甚至是病毒感染（如COVID-19）都可能引發(fā)嗅覺障礙，有可能成為影響異質性大小的潛在因素。（3）本研究僅開展了對病例對照研究或橫斷面研究的Meta分析，未對嗅覺與認知功能相關的隊列研究的研究結果進行定量綜合評價，無法證實嗅覺減退與癡呆之間的因果關系。

本研究的結論支持OI測試可能可以作為檢測認知下降和篩查AD等神經退行性疾病的工具，且在不同人群中均具有一定的臨床價值。但OI測試是否能作為認知功能降低的特異性篩查還有待證明。在今后的研究中，應開展更大樣本量、覆蓋更廣人群的前瞻性隊列研究，以獲取更可靠、更具有推廣性的研究結論。

作者貢獻聲明楊先意課題構思與設計，數據整理與統(tǒng)計，結果分析、制作圖表和解釋，論文撰寫。羅凌風數據收集、整理和核查，論文修訂。黃秋敏數據核查與質量把控，論文修訂。孫仲漢課題構思與設計，數據核查與質量把控，論文修訂。鄭琰課題構思與設計，獲取資助，監(jiān)督指導，論文修訂。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。