施帥楠 劉凌曉 左丹 張琪 邱藝杰 董怡△ 王文平

（1復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院超聲科，3介入治療科 上海 200032；2上海市影像醫(yī)學(xué)研究所 上海 200032）

近年來，隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的不斷發(fā)展，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率及檢出率逐年增加［1］。據(jù)報道，常規(guī)超聲檢查中甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率約為20%～76%［2］。甲狀腺結(jié)節(jié)傳統(tǒng)治療方式包括手術(shù)切除、放射性核素治療或定期隨訪監(jiān)測。手術(shù)切除創(chuàng)傷較大，可能存在如聲音嘶啞、呼吸困難及切口感染等并發(fā)癥的風(fēng)險［3］。放射性核素治療存在電離輻射，不適合孕婦、兒童及有生育要求者。對于＜2 cm的甲狀腺良性結(jié)節(jié)及＜5 mm的可疑甲狀腺惡性結(jié)節(jié)建議定期隨訪，然而定期隨訪可能帶來患者心理負(fù)擔(dān)的加重［4］。

超聲引導(dǎo)下微波消融（microwave ablation，MWA）技術(shù)憑借其微創(chuàng)、美觀、操作簡便、安全有效、并發(fā)癥少等優(yōu)勢［5］，近年來在甲狀腺結(jié)節(jié)治療中得到了日益廣泛的應(yīng)用。甲狀腺結(jié)節(jié)的術(shù)前診斷及微波消融后的療效評估目前大多數(shù)基于常規(guī)超聲。然而，其敏感性和特異性不容易受血液和組織之間低對比度差異的影響，彩色多普勒不夠敏感，不足以檢測緩慢、低速血流［6］。若甲狀腺結(jié)節(jié)出血或消融不完全或消融后隨訪期間結(jié)節(jié)再生，僅憑常規(guī)超聲難以明確診斷。如何在甲狀腺結(jié)節(jié)消融前后精準(zhǔn)地診斷、及時敏感地評估療效，是近年來的研究熱點。

超聲造影（contrast enhanced ultrasound，CEUS）通過外周靜脈注射超聲造影劑，能敏感、特異地顯示組織內(nèi)的微循環(huán)血流灌注［6］，精確定義MWA誘導(dǎo)的壞死區(qū)的大小和邊緣。本文旨在探討CEUS在甲狀腺結(jié)節(jié)MWA治療前后的應(yīng)用價值。

資料和方法

研究對象本研究前瞻性收集了自2016年1月至2020年8月于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院行甲狀腺MWA治療的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）常規(guī)超聲（conventional ultrasound，US）發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)；（2）通過影像學(xué)檢查，診斷為甲狀腺濾泡性腺瘤（thyroid follicular adenoma，F(xiàn)A）的 結(jié) 節(jié)，直 徑≥2 cm，出現(xiàn)壓迫癥狀或影響美觀；（3）通過影像學(xué)檢查，診斷為FA，結(jié)節(jié)直徑＜2 cm，在充分知情情況下患者要求行MWA；（4）通過影像學(xué)檢查，診斷為甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC），結(jié)節(jié)直徑＜10 mm，距離甲狀腺包膜＞2 mm，且不存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者存在嚴(yán)重心肺疾患；（2）患者因凝血功能障礙引起嚴(yán)重出血傾向；（3）擬診為多灶性甲狀腺惡性結(jié)節(jié)；（4）患者無法配合CEUS檢查或MWA治療［7-10］。

研究期間共計159例甲狀腺結(jié)節(jié)患者行MWA。其中，剔除因主觀或客觀原因，MWA術(shù)后行外科手術(shù)致隨訪中斷（n=12）或隨訪時間＜6個月（n=53）的患者。本研究最終納入94例甲狀腺結(jié)節(jié)患者，所有患者在MWA術(shù)前被詳細(xì)告知了手術(shù)過程和可能的并發(fā)癥并簽署了知情同意。研究獲得復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（編號：B2020-425）。

MWA治療前超聲檢查所有患者MWA術(shù)前及術(shù)后均采用Acuson Sequoia 512或Acuson Oxana2彩色多普勒超聲診斷儀（德國SIEMENS公司）行超聲檢查，采用10L4（4～10 MHz）或9L4（4～9 MHz）淺表探頭。先在常規(guī)灰階超聲條件下觀察甲狀腺結(jié)節(jié)的部位、數(shù)目、大小、回聲、邊界、形態(tài)、縱橫比及內(nèi)部是否存在鈣化，結(jié)節(jié)距甲狀腺包膜的距離，頸部是否有可疑淋巴結(jié)腫大等，隨后用彩色多普勒超聲觀察病灶內(nèi)部及周邊彩色血流。切換至CEUS狀態(tài)下，經(jīng)肘正中靜脈團注入超聲造影劑聲諾維（SonoVue，意大利Bracco公司）2.0 mL后快速注射5 mL生理鹽水。自注入起開始計時，觀察病灶動脈期、靜脈期及延遲期與周圍甲狀腺實質(zhì)相比的增強強度（高增強、等增強或低增強）與增強方式（均勻增強、不均勻增強或環(huán)狀增強），內(nèi)部是否存在囊變區(qū)或出血壞死區(qū)，周邊是否存在高增強的動脈環(huán)。

MWA治療在US引導(dǎo)下選取對甲狀腺結(jié)節(jié)進行MWA治療的合適的切面及進針點，于甲狀腺結(jié)節(jié)周圍注入足量隔離液后，對甲狀腺結(jié)節(jié)實性成分行粗針穿刺活檢。獲知甲狀腺結(jié)節(jié)的病理結(jié)果后，選用MTC-3C微波消融儀（上海維京醫(yī)療公司），微波針型號為MTV-3CAII37。將微波穿刺針置于結(jié)節(jié)皮下，輸出功率調(diào)至30～40 W，對于甲狀腺結(jié)節(jié)行扇形多層面多位置多點熱凝，消融10～20 min停止。將以環(huán)狀增強為主的FA周圍動脈環(huán)完全消融，而將病理結(jié)果為PTMC的消融范圍擴大為至少結(jié)節(jié)周圍5 mm［11］。US見甲狀腺結(jié)節(jié)完全被氣體樣強回聲所覆蓋后拔出穿刺針結(jié)束手術(shù)。

MWA治療后超聲檢查MWA治療后第1天及1、3和6個月，對消融區(qū) 進行US及CEUS隨訪檢查，觀察消融區(qū)內(nèi)是否存在血流灌注、測量消融區(qū)直徑及體積。如果CEUS時未觀察到MWA治療后甲狀腺結(jié)節(jié)增強，表現(xiàn)為完全無血供狀態(tài)，則視為消融完全。采用儀器自帶的體積測量功能，對比消融前后結(jié)節(jié)體積的變化。甲狀腺結(jié)節(jié)的體積縮小率（volume reduction rate，VRR）使用以下公式評估：VRR=（初始結(jié)節(jié)體積-最終結(jié)節(jié)體積）/初始結(jié)節(jié)體積。初始結(jié)節(jié)體積定義為MWA治療術(shù)后第1天在CEUS延遲期測量的腫瘤體積，最終結(jié)節(jié)體積定義為MWA術(shù)后定期隨訪時在CEUS延遲期測量的不增強的消融區(qū)體積［11］。

統(tǒng)計學(xué)方法所有圖像均經(jīng)2名具有超過10年超聲診斷經(jīng)驗的醫(yī)師共同判斷，采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，連續(xù)性變量以x±s表示，分類變量采用百分比表示，MWA前后數(shù)據(jù)間的比較選擇配對t檢驗（正態(tài)分布）或Wilcoxon秩和檢驗（非正態(tài)分布）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

患者的臨床特征本研究共納入94例行甲狀腺MWA治療患者，其中女性患者79例，男性患者15例；平均年齡為（46.07±14.78）歲。最終經(jīng)消融術(shù)前粗針穿刺及病理證實，70例為FA，24例為PTMC。

MWA前甲狀腺結(jié)節(jié)US表現(xiàn)FA在US圖像上表現(xiàn)為囊實性團塊（n=23）或低回聲實質(zhì)性團塊（n=47），邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，病灶平均大小為（28.02±11.86）mm，其中39例病灶位于甲狀腺右葉，31例病灶位于左葉。彩色多普勒探及周圍不連續(xù)的環(huán)狀彩色血流者36例，內(nèi)部及周邊短線狀彩色血流者50例。

PTMC均表現(xiàn)為低回聲實質(zhì)性團塊（n=24），邊界均不清或欠清，形態(tài)不規(guī)則，50%的結(jié)節(jié)縱橫比＞1。病灶平均大小為（7.38±2.93）mm；其中12例病灶位于甲狀腺右葉，12例病灶位于左葉；內(nèi)部見點狀強回聲者12例。彩色多普勒探及病灶內(nèi)部及周圍短線狀彩色血流者17例。

MWA治療前甲狀腺結(jié)節(jié)CEUS表現(xiàn)26例（37.14%）FA表現(xiàn)為典型的CEUS動脈期整體均勻高增強，靜脈期及延遲期等增強；24例（34.29%）PTMC表現(xiàn)為與甲狀腺實質(zhì)同步增強同步減退呈等增強。17例（70.83%）PTMC則表現(xiàn)為典型的CEUS動脈期、靜脈期及延遲期始終呈低增強（圖1）。36例（51.43%）FA在CEUS動脈期病灶周邊出現(xiàn)完整的環(huán)狀高增強，增強平均厚度約為（1.56±0.65）mm（圖2），且相較于US，CEUS顯示FA體積差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。US僅顯示23例病灶內(nèi)部存在無回聲區(qū)，而CEUS顯示33例（47.14%）FA存在內(nèi)部不增強的無回聲區(qū)。

圖1 甲狀腺乳頭狀癌微波消融前后常規(guī)超聲及超聲造影表現(xiàn)Fig 1 Conventional ultrasound and contrast enhanced ultrasound features of papillary thyroid microcarcinoma before and after microwave ablation treatment

圖2 甲狀腺腺瘤微波消融前后常規(guī)超聲及超聲造影表現(xiàn)Fig 2 Conventional ultrasound and contrast enhanced ultrasound features of thyroid follicular adenoma before and after microwave ablation treatment

MWA治療后甲狀腺結(jié)節(jié)CEUS表現(xiàn)FA消融 后1天 結(jié) 節(jié) 平 均 大 小 為（28.94±10.69）mm，PTMC消融后1天結(jié)節(jié)平均大小為（17.63±5.66）mm。CEUS顯示90例（95.74%）甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)無血流灌注，表現(xiàn)為完全無血供。

FA在 術(shù) 后1、3個 月 隨 訪 過 程 中VRR并 不 明顯，VRR分別為30.21%及41.83%，而PTMC術(shù)后1、3個月的VRR分別為-13.51%及-3.17%。MWA治療后6個月隨訪發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)A及PTMC的體積均出現(xiàn) 明 顯 縮 ?。≒＜0.05），VRR分 別 為67.25%及40.45%（圖3）。

圖3 甲狀腺腺瘤在微波消融術(shù)后1天及術(shù)后6月二維超聲及超聲造影表現(xiàn)Fig 3 Conventional ultrasound（US）and contrast enhanced ultrasound（CEUS）features of thyroid follicular adenoma（FA）1 day and 6 months after microwave ablation（MWA）treatment

討 論

MWA是常用的甲狀腺消融技術(shù)，原理是利用熱對病變組織進行燒蝕破壞，引起甲狀腺內(nèi)血管被熱破壞（“血管的熱栓塞”），從而使甲狀腺結(jié)節(jié)產(chǎn)生不可逆的凝固性壞死，最終導(dǎo)致病灶體積縮?。?2］。從常規(guī)灰階超聲的角度而言，甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)存在不同程度的重疊，術(shù)前鑒別良惡性比較困難。我們的研究顯示多數(shù)甲狀腺濾泡性腺瘤（FA）在超聲造影動脈期表現(xiàn)為高增強（37.14%）或等增強（34.29%），靜脈期及延遲期等增強；而多數(shù)（70.83%）甲狀腺乳頭狀癌（PTMC）表現(xiàn)為典型的動脈期低增強，靜脈期及延遲期低增強。以往文獻報道，CEUS鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的靈敏度及特異度分別為81%和92%［13］。CEUS憑借其敏感、無創(chuàng)、安全、可重復(fù)性高的優(yōu)勢，能精準(zhǔn)地顯示甲狀腺組織內(nèi)的微循環(huán)血流灌注，在甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前精準(zhǔn)診斷及鑒別，為后續(xù)臨床診療策略的制定及預(yù)估消融范圍提供重要的信息。

常規(guī)彩色多普勒超聲對彩色血流的顯示具有角度依賴，無法完整顯示良性甲狀腺結(jié)節(jié)病灶周圍完整的環(huán)狀動脈血供，因而無法術(shù)前確認(rèn)病灶真正的邊界。本研究中36例甲狀腺腺瘤在超聲造影動脈期病灶周邊出現(xiàn)完整的環(huán)狀高增強。CEUS可動態(tài)觀察甲狀腺周圍動脈環(huán)增強的范圍及厚度，有效彌補傳統(tǒng)超聲的不足，術(shù)前CEUS有助于精確顯示甲狀腺結(jié)節(jié)的邊界，可為術(shù)前規(guī)劃消融范圍提供重要信息，保障術(shù)中消融的完整性。

甲狀腺MWA的優(yōu)點是溫度持續(xù)升高，消融區(qū)域更大且安全，適用于體積較大或囊實性結(jié)節(jié)的微波治療［14-15］。但是，一旦碰到囊變或液化區(qū)，由于瘤內(nèi)溫度過高可能引起射頻針斷裂或消融區(qū)域不完全引起囊液再次快速滲出。術(shù)前敏感精準(zhǔn)地判斷甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部是否存在液化壞死區(qū)及評估其大小，有助于選擇合理的消融方式，避免術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生。CEUS作為一種真正的血池成像方法，能敏感準(zhǔn)確地顯示病灶內(nèi)不增強的壞死區(qū)。本研究中，僅有23例病灶在常規(guī)超聲上可觀察到內(nèi)部有無回聲區(qū)存在，而行CEUS后，33例（47.14%）甲狀腺腺瘤病灶內(nèi)部可見始終不增強的壞死區(qū)。與常規(guī)超聲相比，術(shù)前CEUS更精確、敏感地顯示甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部的隱匿性的壞死區(qū)，有助于選擇合理安全的消融方式。

完全消融是確保甲狀腺結(jié)節(jié)MWA療效及避免復(fù)發(fā)的重要因素［16］。在甲狀腺結(jié)節(jié)的MWA術(shù)后，精準(zhǔn)判斷消融結(jié)節(jié)內(nèi)部是否存在微小血供，對于評估消融治療的完整性和成功率至關(guān)重要。常規(guī)灰階超聲由于對微小血流顯示的敏感性較低，往往很難顯示消融術(shù)后的部分殘留［17］。本項研究中90例甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后表現(xiàn)為結(jié)節(jié)內(nèi)部在CEUS始終未見明顯增強，顯示結(jié)節(jié)內(nèi)部無微血管灌注，表明病灶完全消融成功。CEUS憑借其無創(chuàng)、可操作性、無輻射等優(yōu)勢，有助于簡便、精確顯示由MWA引起的凝固性壞死區(qū)的大小和邊緣。

我們發(fā)現(xiàn)，CEUS延遲期對于甲狀腺消融術(shù)后病灶的邊界顯示最為清晰準(zhǔn)確。對病灶消融前后的體積進行測量并對照隨訪術(shù)后1、3及6個月甲狀腺結(jié)節(jié)的體積變化，結(jié)果顯示甲狀腺結(jié)節(jié)消融后6個月體積出現(xiàn)明顯縮小。術(shù)后CEUS通過精確評估微循環(huán)血供，能測量病灶真正的“功能學(xué)”體積，更精確地評估甲狀腺結(jié)節(jié)MWA治療的效果。消融術(shù)后甲狀腺結(jié)節(jié)微循環(huán)血供的變化明顯早于體積的變化。

本研究存在一些局限性。首先，這是一項單中心的研究，樣本量較??；其次，隨訪時間相對較短，我們將繼續(xù)隨訪這些患者，以獲得更多的信息。

CEUS通過在MWA前精確診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性、敏感顯示結(jié)節(jié)周邊的供血動脈，有助于選擇合理的治療方式，保證結(jié)節(jié)消融范圍的完整性。消融術(shù)后采用CEUS評估療效，通過實時血流灌注評估消融治療效果，通過短期隨訪觀察結(jié)節(jié)體積的變化，具有廣闊的臨床應(yīng)用前景。

作者貢獻聲明施帥楠，劉凌曉數(shù)據(jù)收集及整理分析，論文構(gòu)思與撰寫。左丹數(shù)據(jù)收集及整理。張琪圖像整理和保存。邱藝杰圖像整理及數(shù)據(jù)分析。董怡入組對象的篩選及圖像采集，論文指導(dǎo)。王文平研究方案可行性分析。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。