彭艾平 蘭玉坤 賈英男△

（1中國福利會國際和平婦幼保健院科教科 上海 200030；2復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)與健康教育教研室 上海 200032）

青少年心理健康是全球日益關(guān)注的公共衛(wèi)生問題。據(jù)估計，全世界約有10%～20%的兒童和青少年存在心理健康問題［1］。研究［2-3］表明，問題性智能手機使用（problematic smartphone use，PSU）可能會對青少年的心理健康狀況造成不良影響。

PSU起源于問題性網(wǎng)絡(luò)使用，指的是人們過度沉迷于智能手機，并對他們的身心健康產(chǎn)生負面影響［4-6］。根據(jù)《中國未成年人互聯(lián)網(wǎng)運用和閱讀實踐報告（2017—2018）》［7］，2017年中國10～17歲的青少年中有73.1%擁有智能手機，且主要用于社交網(wǎng)絡(luò)、娛樂和信息收集。多項研究［8-9］顯示，中國青少年P(guān)SU率為8.9%～30.8%?，F(xiàn)有文獻主要關(guān)注基于行為成癮診斷標準的量表測量總體PSU水平［10-13］。Fischer-Grote等［13］提 出，智 能 手 機 只 是 工具，其功能和內(nèi)容才是PSU的關(guān)鍵因素。Ding等［14］認為與PSU相關(guān)的研究應(yīng)該集中于內(nèi)容類型，并將PSU的內(nèi)容維度劃分為社交網(wǎng)絡(luò)、娛樂和信息收集。因此，研究基于不同內(nèi)容維度劃分的PSU對青少年心理健康的影響十分重要。

學(xué)業(yè)壓力可能是PSU或不同類型PSU與心理健康之間的中介因素。有研究［15-18］顯示，PSU與中學(xué)生學(xué)業(yè)成績呈負相關(guān)，與學(xué)業(yè)拖延和走神頻率呈正相關(guān)，而學(xué)業(yè)成績差、學(xué)業(yè)拖延高和走神嚴重是中學(xué)生學(xué)業(yè)壓力的重要來源。同時，過度使用手機會侵占中學(xué)生的學(xué)習(xí)時間，降低其自主學(xué)習(xí)動機，從而引發(fā)高學(xué)習(xí)壓力［19-20］。此外，社交網(wǎng)絡(luò)、娛樂和信息收集這3種類型的PSU都與中國高中生的學(xué)業(yè)壓力存在中等程度的正相關(guān)［21］。因此，學(xué)業(yè)壓力可能在中學(xué)生整體或不同類型的PSU與心理健康之間起到中介作用。

目前對青少年不同維度PSU與心理健康之間的關(guān)聯(lián)，以及學(xué)業(yè)壓力對二者關(guān)系的中介作用研究較少。而本研究關(guān)注于不同類型PSU水平，有利于手機成癮研究方向的細分；此外，中學(xué)生PSU風(fēng)險較高，又容易受到PSU影響，有必要加強對這一人群的研究。因此本研究擬通過對上海市中學(xué)生的調(diào)查，分析PSU與心理健康之間的關(guān)聯(lián)以及學(xué)業(yè)壓力的中介作用，為青少年心理健康干預(yù)提供依據(jù)。

資料和方法

研究對象及調(diào)查方法本研究采用兩階段抽樣的方法。首先在上海市選取13所公立中學(xué)，包括5所初中和8所高中，其中中心城區(qū)學(xué)校7所，郊區(qū)6所；其次以班級為單位，采用整群抽樣的方法，每個學(xué)校至少選取2個班級。在班主任的組織下，由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員指導(dǎo)學(xué)生自主完成問卷填寫。2018年12月期間，共發(fā)放問卷3 100份，回收有效問卷2 867份，問卷有效率92.5%。本研究方案和調(diào)查問卷經(jīng)復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院倫理委員會批準（IRB00002408，F(xiàn)WA0002399）并獲得了所有研究對象書面知情同意。

調(diào)查內(nèi)容和工具調(diào)查內(nèi)容主要包括研究對象基本情況、學(xué)業(yè)壓力、PSU和心理健康情況等。

PSU情況本研究基于胡丹丹等［22］編制的大學(xué)生手機網(wǎng)絡(luò)成癮量表，自行編制了“問題性智能手機使用分類量表”（Problematic Smartphone Use Classification Scale，PSUCS）以測量中學(xué)生在不同維度上的PSU情況。此量表已經(jīng)在8 360名中小學(xué)生中進行了信效度驗證：探索性因子分析將量表劃分為3個維度，分別為社交網(wǎng)絡(luò)使用維度（6個條目），娛樂游戲使用維度（4個條目），信息搜索使用維度（3個條目）；驗證性因子分析各指標擬合較好；信度分析中，總量表和3個維度的內(nèi)部一致性信度分別為0.88、0.86、0.85和0.75，一年期的重測信度為0.52、0.53、0.51和0.31。上述信效度結(jié)果在本課題組已發(fā)表的其他文章的方法學(xué)部分進行了闡述［23］。因此，該量表可用于中學(xué)生的調(diào)查。量表中每個條目為1～5分，由低到高分別表示“非常不同意”（1分）到“非常同意”（5分）；此量表并無校標，因此得分由低到高表明從正常使用到PSU問題越來越嚴重。計算各維度和整個量表的總得分，作為連續(xù)變量納入后續(xù)分析。

學(xué)業(yè)壓力采用應(yīng)用廣泛的中國中學(xué)生心理健康量表［24］中的學(xué)業(yè)壓力量表（Academic Pressure Subscale，APS）評估。APS包括6個反映中學(xué)生學(xué)習(xí)負擔(dān)、害怕老師提問、討厭作業(yè)、考試緊張、討厭上學(xué)、討厭考試等問題的題目。每一項都采用了“從不”（1分）到“嚴重”（5分）的五分制評分，總分越高，學(xué)業(yè)壓力越大。本研究中，APS在初中生和高中生的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.85和0.86。APS總分作為一個連續(xù)變量進行分析。

心理健康采用世界衛(wèi)生組織開發(fā)的WHO-5幸福指數(shù)（World Health Organization Five-item Well-Being Index，WHO-5）中文版量表來評估中學(xué)生的心理健康狀況。該量表用5個問題來評估對象在過去14天里的狀態(tài)，得分越高表明心理健康越好。既往研究經(jīng)因子分析表明WHO-5量表為單因子結(jié)構(gòu)，在706名中國高中生中具有較高的可信度［25］。中國高中生的Cronbach’s α系數(shù)為0.91，而2周后的重測信度系數(shù)為0.64［26］。本研究中，WHO-5在初中生和高中生的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.92和0.91。在本文中WHO-5幸福指數(shù)分值作為連續(xù)變量納入后續(xù)分析。

質(zhì)量控制本研究采取了兩方面的質(zhì)量控制措施：（1）每次調(diào)研之前，由項目負責(zé)人對調(diào)查員統(tǒng)一培訓(xùn)，以保證調(diào)查質(zhì)量。（2）為保證問卷內(nèi)容被正確理解，每次調(diào)研時如果學(xué)生對調(diào)查表內(nèi)容有疑問，調(diào)查員會現(xiàn)場解答，但不誘導(dǎo)學(xué)生填寫。

統(tǒng)計學(xué)分析運用描述性分析和χ2檢驗比較初中和高中學(xué)生在學(xué)業(yè)壓力、心理健康和PSU等方面的區(qū)別；采用雙變量相關(guān)分析，逐一分析中學(xué)生心理健康與基本情況、學(xué)業(yè)壓力和問題性智能手機使用 之 間 的 關(guān) 系；采 用PROCESS插 件［26］，設(shè) 置bootstrap樣本數(shù)量為5 000個，探索學(xué)業(yè)壓力在PSU與心理健康關(guān)系中的中介作用。中介效應(yīng)的效應(yīng)量用間接效應(yīng)占總效應(yīng)的比例來計算，抑制效應(yīng)的效應(yīng)量用間接效應(yīng)和直接效應(yīng)的比值來計算［27］。對于所有的分析，雙側(cè)P＜0.05或95%的置信區(qū)間不包含零表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

基本情況本研究共納入中學(xué)生2 867名，其中初中生811名、高中生2 056名；男生占49.5%、女生占50.5%；平均年齡（16.72±1.70）歲；上海戶籍學(xué)生占85.8%、非上海戶籍占14.2%。初中生和高中生在人口學(xué)特征、PSU、學(xué)業(yè)壓力和心理健康方面的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。高中生在心理健康、學(xué)業(yè)壓力、PSU及社交網(wǎng)絡(luò)、娛樂游戲使用等方面的問題比初中生更嚴重。初、高中生在信息搜索使用上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.068）。詳見表1。

表1 初、高中生人口學(xué)特征、問題性智能手機使用、學(xué)業(yè)壓力和心理健康情況Tab 1 Demographic characteristics，PSU，academic pressure and mental health of junior and senior high school students［n（%）or±s］

表1 初、高中生人口學(xué)特征、問題性智能手機使用、學(xué)業(yè)壓力和心理健康情況Tab 1 Demographic characteristics，PSU，academic pressure and mental health of junior and senior high school students［n（%）or±s］

SD：Standard deviation.

Variables Gender Male Female Age（y）Birthplace Shanghai Non-shanghai Mental health（out of 25）Academic pressure（out of 30）PSU on social networking（out of 30）PSU on entertainment（out of 20）PSU on information collection（out of 15）Total PSU（out of 65）Junior high school Senior high school Total χ2 or t（P）12.755（＜0.001）425（55.0）348（45.0）14.27±0.86 960（47.4）1 064（52.6）17.68±0.67 1 385（49.5）1 412（50.5）16.72±1.70-101.011（＜0.001）453.137（＜0.001）504（63.4）291（36.6）15.55±5.85 12.20±4.64 10.12±4.53 9.69±4.30 5.37±2.68 25.18±9.13 1932（94.5）113（5.5）12.89±5.67 14.83±5.28 12.80±5.32 10.73±4.35 5.57±2.66 29.11±9.63 2436（85.8）404（14.2）13.64±5.84 14.08±5.24 12.04±5.25 10.44±4.36 5.51±2.67 27.99±9.65 11.225（＜0.001）-13.112（＜0.001）-13.543（＜0.001）-5.830（＜0.001）-1.828（0.068）-9.978（＜0.001）

PSU、學(xué)業(yè)壓力與心理健康的關(guān)系初、高中生的PSU及社交網(wǎng)絡(luò)、娛樂游戲、信息搜索使用維度均與學(xué)業(yè)壓力顯著正相關(guān)（初中生的相關(guān)系數(shù)分別為0.27、0.28、0.22、0.11，高中生分別為0.22、0.21、0.19、0.07，P值均小于0.01）。初、高中生學(xué)業(yè)壓力與心理健康均顯著負相關(guān)（初中生：r=-0.52，P＜0.01；高中生：r=-0.49，P＜0.01）。而PSU各個維度與心理健康的關(guān)系存在差異：在初中生中，PSU以及社交網(wǎng)絡(luò)和娛樂游戲使用分別與心理健康顯著負相關(guān)（相關(guān)系數(shù)和P值分別為r=-0.10，P＜0.01；r=-0.08，P＜0.05；r=-0.13，P＜0.01），信息搜索使用與心理健康的關(guān)系不顯著；在高中生中，PSU及其信息搜索使用分別與心理健康顯著正相關(guān)（r=0.05，P＜0.05；r=0.08，P＜0.01）；社交網(wǎng)絡(luò)和娛樂游戲使用與高中生的心理健康的關(guān)系不顯著（表2、3）。

表2 初中生問題性智能手機使用、學(xué)業(yè)壓力與心理健康的雙變量相關(guān)性分析Tab 2 Bivariate correlations between PSU，academic pressure and mental health among junior high school students

表3 高中生問題性智能手機使用、學(xué)業(yè)壓力與心理健康的雙變量相關(guān)性分析Tab 3 Bivariate correlations between PSU，academic pressure and mental health among senior high school students

校正性別、年齡和出生地之后，初中生中學(xué)習(xí)壓力、PSU及其社交網(wǎng)絡(luò)使用、娛樂使用維度與心理健康之間均為負相關(guān)（β=-0.52，P＜0.001；β=-0.13，P=0.001；β=-0.10，P=0.008；β=-0.17，P＜0.001），高中生中學(xué)習(xí)壓力與心理健康負相關(guān)（β=-0.48，P＜0.001），但信息使用與心理健康正相關(guān)（β=0.075，P=0.001）（表4）。

表4 初中和高中生問題性智能手機使用、學(xué)業(yè)壓力對心理健康的回歸分析Tab 4 The adjusted regression analysis for PSU and academic stress on mental health among junior and senior high school students

學(xué)業(yè)壓力的中介效應(yīng)分析在校正性別、年齡和戶籍地后，初中生的學(xué)業(yè)壓力對總PSU與心理健康之間的負向聯(lián)系存在中介效應(yīng)；在PSU的各個維度方面，學(xué)業(yè)壓力對社交網(wǎng)絡(luò)使用與心理健康的負向聯(lián)系存在遮掩效應(yīng)，對娛樂游戲使用與心理健康的負向聯(lián)系存在中介效應(yīng)。在校正性別、年齡和戶籍地后，高中生的學(xué)業(yè)壓力對總PSU與心理健康之間的正向聯(lián)系存在遮掩效應(yīng)；對社交網(wǎng)絡(luò)使用與心理健康的正向聯(lián)系存在遮掩效應(yīng)，對娛樂游戲使用與心理健康的負向聯(lián)系存在中介效應(yīng)（表5）。

表5 學(xué)業(yè)壓力對問題性智能手機使用與心理健康關(guān)系的中介效應(yīng)分析Tab 5 Adjusted mediating effects of academic pressure in the association between PSU and mental health by grades of students

討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，上海市高中生PSU現(xiàn)象明顯比初中生更加嚴重，這與國內(nèi)外研究類似。一項針對12～17歲瑞士青少年的研究［28］發(fā)現(xiàn)，青少年P(guān)SU隨著年齡的增長而顯著增加。幾項針對中國青少年的研究［29-30］表明，高中生網(wǎng)絡(luò)成癮率顯著高于初中生。同時，本研究發(fā)現(xiàn)上海市高中生WHO-5幸福指數(shù)得分顯著低于初中生，表明高中生心理健康問題比初中生嚴重。這跟另一項對上海3 010名學(xué)生的調(diào)查［31］結(jié)果一致，該研究發(fā)現(xiàn)學(xué)生的抑郁問題隨著學(xué)生的年級增加而增加。另一項針對印度7 560名青少年的研究［32］也發(fā)現(xiàn)，年齡越大、學(xué)生的心理壓力越大。研究結(jié)果提示，高中生PSU和心理健康問題都應(yīng)該得到重視，高中生是改善PSU和心理健康問題干預(yù)措施的重點目標人群；另一方面，從三級預(yù)防的角度，初中生是PSU和心理健康問題的易感群體，可針對初中生提供預(yù)防性的健康教育措施。

有研究［32-33］表明，PSU的不同維度與心理健康的關(guān)聯(lián)類型和強度不同。已有學(xué)者提出，智能手機只是工具，其具體用途才是PSU的關(guān)鍵元素。本研究也發(fā)現(xiàn)PSU的不同維度與中學(xué)生心理健康的關(guān)系不同：第一，初中生智能手機社交網(wǎng)絡(luò)使用與心理健康顯著負相關(guān)。Pantic等［34］發(fā)現(xiàn)，塞爾維亞160名高中生的抑郁癥狀與其花在在線社交網(wǎng)絡(luò)上的時間之間存在顯著的正相關(guān)。此外，頻繁使用在線社交網(wǎng)絡(luò)還被發(fā)現(xiàn)與低自尊、焦慮、注意缺陷/多動障礙和強迫癥有關(guān)，隨后會導(dǎo)致不良的心理健康［34］。第二，初中生智能手機娛樂游戲使用與心理健康顯著負相關(guān)。已有研究［35］發(fā)現(xiàn)，電子游戲作為網(wǎng)絡(luò)娛樂的主要表現(xiàn)形式，與焦慮、抑郁、孤獨、注意缺陷/多動障礙、強迫癥等精神疾病相關(guān)。第三，高中生智能手機信息搜索使用與心理健康顯著正相關(guān)。一些學(xué)者提出，閱讀可以作為一種治療方法來改善心理健康。研究［36-37］發(fā)現(xiàn)，閱讀治療可以緩解心理問題，有效改善小學(xué)生學(xué)習(xí)障礙、缺乏自信、抑郁或過度內(nèi)向等心理健康問題。智能手機信息收集和心理健康的正相關(guān)關(guān)系提示，智能手機使用對青少年心理健康不僅是負面影響，也存在正向作用，合理引導(dǎo)青少年正確使用智能手機的功能至關(guān)重要。

本研究在雙變量相關(guān)分析中發(fā)現(xiàn)，PSU與學(xué)業(yè)壓力顯著正相關(guān)，而學(xué)業(yè)壓力與心理健康顯著負相關(guān)，提示學(xué)業(yè)壓力可能在PSU和心理健康關(guān)系中存在中介作用。于是進一步采用中介效應(yīng)分析方法，試圖探索不同維度的PSU通過學(xué)業(yè)壓力作用于學(xué)生心理健康的機制。中介效應(yīng)分析結(jié)果顯示，學(xué)業(yè)壓力對社交網(wǎng)絡(luò)使用維度與心理健康的正向聯(lián)系存在遮掩效應(yīng)。該結(jié)果提示智能手機使用對心理健康的影響具有多面性：一方面，較多的社交網(wǎng)絡(luò)使用可能會造成學(xué)業(yè)壓力增加，對心理健康造成負面影響；另一方面，社交網(wǎng)絡(luò)使用可能由于其社交作用，能緩解心理健康問題。而學(xué)業(yè)壓力在娛樂游戲使用與心理健康的負向聯(lián)系存在中介效應(yīng)，這表明，娛樂游戲不僅僅可以直接對中學(xué)生的心理健康造成不良影響，還可以通過增加學(xué)業(yè)壓力來影響其心理健康。

本研究也存在一些局限性：（1）基于橫斷面設(shè)計，無法進行因果推斷；（2）PSU與學(xué)習(xí)壓力之間的關(guān)系可能是演進的，基于此，橫斷面研究中研究對象所處階段會影響研究假設(shè)的建立，因此建議后續(xù)研究采用前瞻性的形式來分析PSU與學(xué)習(xí)壓力、心理健康等的因果關(guān)系與演進路徑；（3）未考慮平板電腦、筆記本電腦和臺式電腦等其他電子產(chǎn)品的影響，這是一個潛在的較大的混雜因素；（4）雖然所用PSU量表是細致的內(nèi)容分類量表，但是心理健康的測量僅是整體情況的測量，無法獲得更多更詳細的結(jié)果。

綜上所述，應(yīng)綜合考慮不同階段中學(xué)生不同類型的PSU情況、對心理健康的影響以及作用機制，充分發(fā)揮智能手機在社交、信息搜索等維度對心理健康的正向作用，盡量避免過度的社交網(wǎng)絡(luò)及娛樂游戲使用對心理健康造成的不良影響，改善中學(xué)生心理健康水平。

作者貢獻聲明彭艾平論文構(gòu)思、撰寫和修訂。蘭玉坤數(shù)據(jù)采集，統(tǒng)計分析。賈英男項目構(gòu)建，論文綜合指導(dǎo)。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。