馮 夏 李 波張紅珊

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南 昆明 650101）

急性心肌梗死是由于冠狀動脈出現(xiàn)急性阻塞，心肌出現(xiàn)缺血、缺氧，引發(fā)壞死，造成患者心功能損傷，是臨床常見的心血管疾病，若不及時明確診斷并對患者進(jìn)行治療，不僅會對患者的身體健康產(chǎn)生影響，嚴(yán)重時更會引發(fā)生命危險。既往臨床針對急性心肌梗死患者的診斷主要通過觀察患者心電圖檢查結(jié)果中的ST段、Q波，明確心肌梗死情況[1]。體表心電圖在對急性心肌梗死患者的確診、定位、病變范圍以及預(yù)后效果判斷等方面具有重要作用，且該檢查方式具有操作簡便、費用低廉、普及速度較快等優(yōu)勢，在急性心肌梗死疾病診斷中應(yīng)用廣泛。但隨著近年來，溶栓、介入治療等方面的發(fā)展及推廣，使得患者出現(xiàn)Q波心肌梗死的概率明顯下降，因此針對急性心肌梗死的診斷上，借助心電圖ST段抬高、Q波進(jìn)行判斷的局限性增加。臨床將尋找其他心電圖指標(biāo)以替代ST段、Q波的診斷、預(yù)測作用。

1 碎裂QRS波群定義

碎裂QRS波群（fQRS）作為一種異常的電生理現(xiàn)象，在研究初期常見于近期、陳舊性心肌梗死，該波群的形成機制與心肌瘢痕導(dǎo)致的延遲性傳導(dǎo)關(guān)系密切。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)，fQRS也在急性心肌梗死患者中頻發(fā)，原因可能與患者心肌壞死早期呈現(xiàn)多病灶、非均質(zhì)性以及在壞死區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)島狀存活的心肌組織有關(guān)，由于存活的心肌組織即將產(chǎn)生除極延遲、緩慢，才形成fQRS波，該波群在近年關(guān)于急性心肌梗死診斷、預(yù)后效果的預(yù)測研究中頻繁出現(xiàn)[2-5]。任燾君等研究發(fā)現(xiàn)，與Non-fQRS組相比，fQRS組左室舒張末期容積（LVEDV）、左室收縮末容積（LVESV）更大，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）更小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），證實急性心肌梗死并fQRS患者的早期左室重構(gòu)情況顯著，fQRS對其具有較好的預(yù)測價值[6]。研究得出，fQRS與Q波相比，具有更好的敏感度、陽性預(yù)測值，且病理性的Q波是急性心肌梗死患者特征性心電圖表現(xiàn)之一，能夠準(zhǔn)確反映患者的病情進(jìn)展。同時有學(xué)者提出fQRS波的出現(xiàn)與患者自身心肌瘢痕硬化、傳導(dǎo)異常關(guān)系密切，且證實了fQRS波在對陳舊性心肌梗死的診斷價值遠(yuǎn)高于Q波[7-8]。李敏等人研究發(fā)現(xiàn)，對心電圖fQRS與急性心肌梗死患者的關(guān)系進(jìn)行分析，并對心電圖fQRS相關(guān)臨床資料與隨訪期間主要心血管不良事件發(fā)生之間的關(guān)系進(jìn)行探討，結(jié)果顯示本組心電圖出現(xiàn)fQRS患者占比為49.7%（507/1020）[9]。

2 碎裂QRS波群對急性心肌梗死的應(yīng)用價值

2.1 診斷價值

隨著臨床在溶栓、介入治療方面的不斷進(jìn)步，發(fā)現(xiàn)ST段抬高以及Q波已無法成為準(zhǔn)確診斷急性心肌梗死的首選指標(biāo)，出現(xiàn)急性ST段抬高型心肌梗死的患者數(shù)量在逐漸減少，而非Q波型心肌梗死以及非ST段抬高型心肌梗死患者的發(fā)生風(fēng)險則呈現(xiàn)逐年遞增趨勢[10]。付麗等人對不同年齡層次的急性ST段抬高型心肌梗死患者的臨床病變特點進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)急性ST段抬高型心肌梗死的發(fā)生趨勢呈現(xiàn)年輕化，會對家庭乃至社會發(fā)展產(chǎn)生嚴(yán)重影響[11]。結(jié)合研究得出，目前急性ST段抬高型心肌梗死患者的死亡風(fēng)險較高，而fQRS波作為預(yù)測患者冠狀動脈病變程度、主要心血管不良事件發(fā)生概率的預(yù)測因子，對急性ST段抬高型心肌梗死患者具有較好的診斷價值[12-13]。馬紅麗等人在研究中發(fā)現(xiàn)，結(jié)合術(shù)前血清肌鈣蛋白與fQRS波的聯(lián)合檢查，證實，在術(shù)前對患者進(jìn)行聯(lián)合診斷能夠預(yù)測急性ST段抬高型心肌梗死術(shù)后ST段回落情況，對醫(yī)師制定更為個性化的治療方案具有輔助作用[14]。

2.2 預(yù)后價值

臨床針對心肌梗死患者常采用溶栓、介入治療，但患者往往受基礎(chǔ)性疾病、年齡等因素的影響，導(dǎo)致在治療后無論是溶栓、近期或遠(yuǎn)期心血管不良事件的發(fā)生均會對其預(yù)后效果產(chǎn)生影響，不僅干擾患者的治療進(jìn)度，更在一定程度上增加了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，影響身體恢復(fù)。大量研究證實，fQRS波不僅對急性心肌梗死的診斷具有重要價值，同時能夠判斷該類患者預(yù)后恢復(fù)效果。由于心功能變化是評估心肌梗死患者生存狀態(tài)、生存質(zhì)量的有效指標(biāo)，因此fQRS波患者的病情往往更為嚴(yán)重，需要引起醫(yī)師、患者的重視[15-16]。因此，尋找更多能夠在急性心肌梗死疾病診斷方面的具有重要作用的心電圖指標(biāo)是重中之重。研究顯示，目前針對fQRS波的形成機制尚不完全明確，該波群的發(fā)生也受梗死區(qū)域內(nèi)組織、周圍組織以及細(xì)胞之間出現(xiàn)阻抗等影響顯著[17]。

3 碎裂QRS波群對急性ST段抬高型心肌梗死患者的預(yù)后價值

及時縮短血運重建時間是影響患者病情進(jìn)展的重要因素，急性ST段抬高型心肌梗死于梗死相關(guān)的血管呈現(xiàn)完全性閉塞病變，且透壁性心肌壞死的發(fā)生概率更高，常見病理性Q波。王軍等人對上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院寶山分院于2017年4月至2019年4月期間收治的108例STEMI患者的臨床資料行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)后f QRS可預(yù)測ST段抬高型急性心肌梗死患者心肌灌注情況及增加不良心血管事件發(fā)生率[18]。楊琳等人提出，出現(xiàn)fQRS的ST段抬高型急性心肌梗死患者，治療后其心功能恢復(fù)情況要慢于無fQRS患者，且心功能的恢復(fù)程度較差，因此得出fQRS對急性心肌梗死患者的預(yù)后具有重要的預(yù)測價值[19]。林曉明等針對fQRS波對急性ST段抬高型心肌梗死患者直接冠狀動脈介入治療（PCI）后心肌灌注及預(yù)后的預(yù)測價值進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術(shù)后出現(xiàn)fQRS波，提示患者存在心肌灌注不良情況，證實fQRS是預(yù)測STEMI患者心肌灌注和預(yù)后的可靠指標(biāo)之一[20]。

4 碎裂QRS波群對非急性ST段抬高型心肌梗死的預(yù)后價值

有研究發(fā)現(xiàn)，非急性ST段抬高型心肌梗死患者多存在不規(guī)則、狹窄性病變的開放性血管，心肌均呈現(xiàn)出非均質(zhì)性缺血壞死，且以fQRS波為常見波形，縮短血運重建時間并積極管理冠心病病情變化是促使Q波逐漸下降的主要原因，但由于非ST段抬高型心肌梗死患者的心電圖變化具有多樣性，因此既往針對該類患者的診斷主要依賴臨床心肌標(biāo)志物的檢測，在操作方面較為復(fù)雜[21]。在死亡風(fēng)險方面，早期非急性ST段抬高型心肌梗死患者的死亡率較低，但由于該病患者伴隨的并發(fā)癥、危險因素更多，導(dǎo)致其在長期治療中的死亡率有所上升，而臨床由于缺乏有效的病理性Q波診斷，使得非急性ST段抬高型心肌梗死患者高危鑒別存在困難[22-23]。

與此同時，彭毅等人針對fQRS波對老年非ST段抬高型心肌梗死患者診斷價值進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，fQRS波群對老年非急性ST段抬高型心肌梗死患者診斷敏感度高，是診斷非急性ST段抬高型心肌梗死的一個重要指標(biāo)，與單純病理性Q波相比，單純fQRS波的診斷預(yù)測價值更高[24]。李振蓮等人對河北省邢臺市第三醫(yī)院心內(nèi)科急性非ST抬高心肌梗死103例患者，以危險情況分為低危組、高危組，分別比較兩組患者術(shù)前高危fQRS波檢出情況、以及術(shù)后患者出現(xiàn)心血管不良事件發(fā)生率，證實，fQRS波能夠評估患者經(jīng)PCI治療后的療效，為優(yōu)化治療方案提供參考價值[25]。吳興安等針對fQRS波對急性非ST抬高心肌梗死的預(yù)后判斷進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)在急性非ST抬高心肌梗死患者中，fQRS波檢測的靈敏度明顯高于單純病理性Q波，兩者經(jīng)平行試驗診斷急性非ST抬高心肌梗死，得出聯(lián)合fQRS波進(jìn)行檢測的靈敏度高于單一檢測的靈敏度，結(jié)論證實，在心電圖檢查中，fQRS波能夠作為輔助診斷急性非ST抬高心肌梗死疾病的有效指標(biāo)，同時也可作為預(yù)測術(shù)后短期內(nèi)患者出現(xiàn)心臟性事件的有效參考數(shù)據(jù)[26]。石磊等經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，在有效診斷的基礎(chǔ)上給予患者早期治療能夠為高危型急性非ST抬高心肌梗死患者提供更好的治療策略，但醫(yī)生仍需借助有效的心電圖檢測指標(biāo)對患者情況做全面評估，最終結(jié)合患者個人可能獲益或潛在的危險兩方面作針對性評估，旨在提供最理想的治療方案[27]。

5 小結(jié)

fQRS波是近年來臨床在心電圖檢查方面的研究熱點，尤其是用于心肌梗死類疾病，現(xiàn)階段的研究能夠證實該指標(biāo)對多種心臟性疾病的早期診斷、治療方案的制定以及預(yù)后評估具有重要的參考價值。對于急性心肌梗死患者，fQRS波具有無創(chuàng)、可重復(fù)檢測、低費用等優(yōu)勢，且fQRS波在急性心肌梗死的診斷效能中具有較高的特異性、陽性預(yù)測值，與病理性Q波聯(lián)合應(yīng)用的敏感度、陽性預(yù)測價值要高于單一應(yīng)用，通過對患者預(yù)后并發(fā)癥以及心源性死亡發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，fQRS波能夠作為評估急性心肌梗死患者預(yù)后效果的可靠指標(biāo)之一。但就目前的研究現(xiàn)狀、進(jìn)期分析，發(fā)現(xiàn)，fQRS波作為臨床新發(fā)現(xiàn)的對于急性心肌梗死患者具有診斷、預(yù)測價值的指標(biāo)，仍存在較多不足，例如目前臨床并未形成統(tǒng)一的關(guān)于fQRS波的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時在診斷、危險分層方面的研究，存在樣本量較少、研究時間較短等缺陷，導(dǎo)致得出的結(jié)論具有較大爭議，因此若為進(jìn)一步證實研究結(jié)論，可在之后進(jìn)行大樣本量、長時間研究，以得出更為可靠的研究結(jié)論，為臨床之后展開治療提供參考。綜上，fQRS波是臨床目前研究前景廣闊的心電學(xué)指標(biāo)之一，隨著臨床研究不斷進(jìn)展，該指標(biāo)能夠在心臟類疾病的診斷、預(yù)后價值判斷方面有更深一步的認(rèn)知，并達(dá)到更高的應(yīng)用價值。

6 展望

fQRS波的出現(xiàn)能夠?qū)π募」Ｋ阑颊甙l(fā)生心源性猝死、心肌衰竭的危險系數(shù)進(jìn)行預(yù)測并對預(yù)后效果進(jìn)行評估，但關(guān)于疾病分級評估是否有作用，還存在爭議。由于fQRS波在心肌、先天性心功能不全患者以及風(fēng)濕性心臟疾病中同樣存在，因此該指標(biāo)在進(jìn)行臨床診斷時應(yīng)有效結(jié)合其他輔助手段進(jìn)行檢查，但該波群作為新的無創(chuàng)心電指標(biāo)，具有測量簡便、檢測費用低廉、易獲取以及能夠重復(fù)測量的優(yōu)勢，必然可以為心電檢查、臨床診治方面提供新思路。