周紅偉，陸曉明，段 驊

蘇州大學(xué)附屬常州老年病醫(yī)院·常州市第七人民醫(yī)院肝膽外科，江蘇 常州 213000

腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石一期縫合術(shù)是膽道外科較常見(jiàn)的術(shù)式，可用于治療膽總管結(jié)石［1］，優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后不留置引流管，可以避免膽汁丟失和電解質(zhì)紊亂，從而減少患者長(zhǎng)期帶管所致的并發(fā)癥。腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石一期縫合術(shù)治療膽總管結(jié)石術(shù)后膽漏仍存在一定問(wèn)題，包括膽道狹窄和膽漏［2］，其中術(shù)后膽漏是外科醫(yī)生選擇腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石一期縫合術(shù)的主要顧慮。分析腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石一期縫合術(shù)治療膽總管結(jié)石術(shù)后膽漏發(fā)生的高危因素，有利于預(yù)后。本文選取2014 年1 月—2020 年6 月收治的膽總管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，給與腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石一期縫合術(shù)治療，分析術(shù)后膽漏發(fā)生的高危因素，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇61例經(jīng)腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石一期縫合術(shù)治療膽總管結(jié)石患者，其中男性30 例，女性31 例，年齡18～80歲，平均年齡（5.14±8.62）歲。合并上腹疼痛32 例、合并發(fā)熱20 例、合并黃疸12 例、合并急性膽管炎24 例、合并胰腺炎8 例、合并糖尿病20 例，膽總管直徑0.8～3.0 cm，平均直徑（1.57±0.11）cm。疾病類型為膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石30例，單純膽總管結(jié)石8例，復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石16例，陰性膽總管探查7 例。診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］：符合中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)膽道外科醫(yī)師委員會(huì)《膽道鏡在肝膽管結(jié)石病診斷與治療中的應(yīng)用專家共識(shí)（2019版）》中膽總管結(jié)石標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前磁共振胰膽管造影提示明確存在膽總管結(jié)石，手術(shù)適應(yīng)征患者，膽囊管解剖清晰。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重性膽總管或膽囊疾病，肝硬化，凝血功能障礙，惡性腫瘤患，膽管狹窄。

1.2 方法

手術(shù)方法：氣管插管麻醉，選取患者仰臥位，采用三孔或四孔法，建立10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）氣腹，常規(guī)切除膽囊，解剖膽總管前壁，使用鉗子在前壁做縱切口，取出結(jié)石，再次探查膽管內(nèi)，可吸收線縫合前壁，縫合固定，分別關(guān)閉各戳孔。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)和收集兩組患者術(shù)后膽漏發(fā)生情況，分析術(shù)后膽漏發(fā)生因素。膽漏標(biāo)準(zhǔn)：腹腔引流管術(shù)后連續(xù)3 d 有膽汁引出或單次引流膽汁量在100 ml/d 及以上；沒(méi)有進(jìn)行腹腔引流的患者；術(shù)后出現(xiàn)腹膜刺激征，腹穿刺抽出膽汁或再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有膽汁聚積。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。使用logistic 進(jìn)行多因素分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石一期縫合術(shù)治療膽總管結(jié)石術(shù)后膽漏發(fā)生情況

本次61例患者術(shù)后膽漏有9例，發(fā)生率是14.75%，其中術(shù)后2 d 內(nèi)發(fā)生膽漏患者有7 例（77.78%），術(shù)后3 d 及以后發(fā)生膽漏患者有2 例（22.22%）。所有膽漏患者經(jīng)穿刺抽取膽汁、腹腔引流、保守治療等方法在術(shù)后12 d痊愈出院。

2.2 腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石一期縫合術(shù)治療膽總管結(jié)石術(shù)后膽漏發(fā)生單因素分析

由表1 可知，糖尿病、術(shù)前血漿白蛋白、切開(kāi)方式與膽漏發(fā)生有關(guān)，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。年齡、BMI、膽管縫合方式、放置膽道內(nèi)支架、術(shù)后應(yīng)用生長(zhǎng)抑素、術(shù)后應(yīng)用解痙藥物與膽漏發(fā)生無(wú)關(guān)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石一期縫合術(shù)治療膽總管結(jié)石術(shù)后膽漏發(fā)生單因素分析例（%）

2.3 腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石一期縫合術(shù)治療膽總管結(jié)石術(shù)后膽漏相關(guān)因素logistic回歸分析

將表1 中“糖尿病、術(shù)前血漿白蛋白、切開(kāi)方式”有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素賦值后（表2）納入到logistic 回歸分析中，結(jié)果顯示，糖尿病、術(shù)前血漿白蛋白、切開(kāi)方式是膽總管結(jié)石術(shù)后膽漏獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表2 賦值

表3 腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石一期縫合術(shù)治療膽總管結(jié)石術(shù)后膽漏相關(guān)因素logistic回歸分析

3 討論

腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石一期縫合術(shù)治療膽總管結(jié)石術(shù)后發(fā)生膽漏的關(guān)鍵因素主要涉及患者和醫(yī)生兩個(gè)方面因素。患者因素：膽總結(jié)石患者術(shù)前肝功能受損或低蛋白血癥沒(méi)有得到及時(shí)糾正［4-6］，術(shù)前低白蛋白血癥是膽漏發(fā)生的危險(xiǎn)因素［7］。醫(yī)生因素：醫(yī)生術(shù)前沒(méi)有探清膽道結(jié)石取凈情況，強(qiáng)行進(jìn)行縫合，導(dǎo)致結(jié)石殘留和單支流通不暢［8-9］，以致膽道壓力增高而發(fā)生膽漏。膽管炎或胰腺炎患者病情沒(méi)有得到控制，機(jī)體水電解質(zhì)紊亂在沒(méi)有得到糾正情況下進(jìn)行手術(shù)容易發(fā)生膽漏［10-12］。

本文研究結(jié)果顯示，糖尿病、術(shù)前血漿白蛋白、切開(kāi)方式是膽漏發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因：糖尿病患者機(jī)體免疫功能較差，血管損傷嚴(yán)重，術(shù)后抗感染能力降低，會(huì)明顯增加切口愈合時(shí)間和增加感染風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致膽漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［13］。術(shù)前血漿白蛋白低狀態(tài)下，縫合的膽管處的纖維母細(xì)胞和膠原細(xì)胞生長(zhǎng)延遲，對(duì)感染防御能力降低［14］，同時(shí)血漿膠體滲漏會(huì)導(dǎo)致滲透壓降低，細(xì)胞外液量相對(duì)增加，容易出現(xiàn)組織水腫［15］，導(dǎo)致膽漏。切開(kāi)方式中電刀會(huì)影響脂肪組織豐富的切口愈合，所以要慎用電刀。

綜上所述，腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石一期縫合術(shù)治療膽總管結(jié)石術(shù)后膽漏發(fā)生的高危因素有糖尿病、術(shù)前血漿白蛋白、切開(kāi)方式，術(shù)前積極處理基礎(chǔ)疾病，糾正血漿白蛋白，避免使用電刀會(huì)減少術(shù)后膽漏發(fā)生的可能。