代 雷

（平度市東閣街道辦事處衛(wèi)生院放射科 山東 平度 266700）

肺部結節(jié)指的是肺臟內部存在的多系統(tǒng)肉芽腫性疾病[1]，雖然其發(fā)病原因尚不十分清楚，但一般認為肺內結節(jié)的出現是機體細胞免疫及體液功能相互抗衡、互相作用的結果[2]。而肺部單發(fā)結節(jié)指的是肺內直徑不超過30 mm的圓形病灶。由于患者在患病早期，一般沒有特異性臨床癥狀，因而診斷的難度較大[3]。隨著臨床影像學診斷技術的不斷提高，通過胸部X線片或者多層螺旋CT等手段都能對肺部單發(fā)結節(jié)進行有效診斷。其中，多層螺旋CT以其更高的圖像分辨率可以對直徑較小的結節(jié)進行準確檢出和有效鑒別。本文選取2019年6月—2021年6月平度市東閣街道辦事處衛(wèi)生院收治的經病理診斷證實為肺內單發(fā)結節(jié)的患者50例，研究多層螺旋CT在疾病診斷及病灶良惡性判斷中的臨床應用價值。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—2021年6月平度市東閣街道辦事處衛(wèi)生院收治的經病理診斷證實為肺內單發(fā)結節(jié)的患者50例作為研究對象，患者多無明顯的不適，在體檢中被發(fā)現存在可疑病灶，并經進一步檢查確診。納入標準：①患者均接受多層螺旋CT檢查，無檢查禁忌證；②影像學資料完整者；③患者能積極配合醫(yī)生完成所有檢查流程?；颊呒凹覍倬楸驹囼灢⒑炇鹜鈺Ｅ懦龢藴剩号R床資料不完整及依從性差患者。50例患者中，男女分別有29例、21例，年齡為27～59歲，平均年齡（40.3±5.1）歲。肺部單發(fā)結節(jié)的直徑為16～30 mm，平均直徑（22.41±3.24）mm。

1.2 方法

CT影像檢查：檢查儀器使用飛利浦16層螺旋CT掃描系統(tǒng)。掃描時指導患者取仰臥位，并將手臂上舉，深吸氣后憋氣進行容積掃描。掃描范圍是從肺尖連續(xù)掃描至肺底，平掃的參數設置為：管電壓120 kV，管電流250 mA，層間距和層厚均為10 mm，螺距為1.2 mm，矩陣512×512，圖像窗中心為-414 HU，窗寬為1 482 HU，獲得高清晰CT圖像。平掃結束后將數據傳送到工作站開始實施薄層重建、多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP），重建層厚為1 mm。觀察患者的病灶影像特征，確定結節(jié)的大小、形態(tài)、密度、邊緣狀態(tài)、內部結構、結節(jié)與周圍血管之間的相互關系。

由兩名高年資、經驗豐富的影像學醫(yī)師進行閱片，并得出統(tǒng)一結論。如兩名醫(yī)師的診斷結果不一致，則引入第三人進行閱片。

1.3 觀察指標

回顧分析患者的CT影像學征象，確定結節(jié)的良惡性，以最終臨床診斷結果為依據，計算CT診斷不同類型結節(jié)的準確度。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計數資料用率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 多層螺旋CT診斷肺內單發(fā)結節(jié)的準確率

50例肺內單發(fā)結節(jié)的患者經手術病理診斷，共檢出良性結節(jié)22例（44.0%），包括周圍型肺炎2例，炎性假瘤5例，硬化性血管瘤3例，結核球8例，霉菌球2例，肺囊腫2例；檢出惡性結節(jié)28例（56.0%），包括腺癌14例，鱗癌9例，轉移瘤5例。以病理診斷結果為金標準，多層螺旋CT正確檢出良性結節(jié)20例，惡性結節(jié)26例，診斷準確率分別為90.9%和92.9%，總的診斷準確率為92.0%，良惡性結節(jié)的診斷準確率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 多層螺旋CT診斷肺內單發(fā)結節(jié)的結果與病理診斷結果比較單位：例

2.2 多層螺旋CT診斷肺內單發(fā)結節(jié)的影像學特征

50例肺內單發(fā)結節(jié)患者中，良性結節(jié)的患者多見結節(jié)密度均勻、邊緣光滑，其中，5（22.7%）例患者有深分葉征，無一例患者有細毛刺征，4例（18.2%）患者見磨玻璃征，9例（40.9%）患者見胸膜牽拉征，19例（86.4%）結節(jié)為實性結節(jié)。28例惡性結節(jié)的患者君可見結節(jié)密度不均勻，邊緣毛糙不規(guī)則，25例（89.3%）患者有深分葉征，27例（96.4%）患者有細毛刺征，20例（71.4%）患者有胸膜牽拉征，6例（21.4%）患者有磨玻璃征，17例（60.7%）結節(jié)為實性結節(jié)，其中3例（10.7%）內部存在空泡征；惡性結節(jié)患者中，深分葉征、細毛刺征、胸膜牽拉征、空泡征等的檢出率均顯著高于良性結節(jié)患者（P＜0.05）；良性結節(jié)患者中，實性結節(jié)的占比顯著高于惡性結節(jié)患者（P＜0.05）。

3 討論

在多種肺部疾病中，單發(fā)肺結節(jié)均可發(fā)生，其中肺癌、結核瘤、炎性假瘤、支氣管囊腫是單發(fā)肺結節(jié)最常見的病變。對于肺癌患者而言，早期肺癌密度較低時，肺泡及支氣管充氣較多，但是X線檢查顯示液泡征并不清楚，診斷時常常需要做CT檢查。結節(jié)內空洞是結核瘤的常見原因，線胸片顯示病灶明顯薄壁或厚壁空洞，空洞邊緣不清楚，結節(jié)的直徑超過3 cm，但是結節(jié)直徑一般不超過1 cm。肺癌患者內鈣化的發(fā)生率相對較低。X線不能清楚顯示，僅占惡性病變的10%左右。在肺結節(jié)的邊緣，X線胸片能清晰地識別，邊界較為完整。但是如果和周圍其他病變結合，就會掩蓋結節(jié)的邊緣結構?，F已有研究證實[4]，如X線胸片顯示棘突、毛刺、深分葉征、縱隔淋巴結腫大、伴有肺門模糊或增大、少量積液等，就能診斷肺癌。近年來，由于醫(yī)療水平的提高，影像技術得到了快速發(fā)展，電腦斷層掃描、MRI等先進的影像學技術已廣泛用于臨床診斷。但是，作為一種傳統(tǒng)的影像學方法，胸部X線檢查仍有很高的應用價值。

肺內單發(fā)結節(jié)的診斷中，胸片X線平片或多層螺旋CT上都是常用的方法，在影像學圖像上都可觀察到肺實質內有單發(fā)的圓形或不規(guī)則密度增高影。其中，胸部X線片具有檢查方便、操作簡單、價格經濟的優(yōu)勢，在多種胸部基礎疾病的篩查過程中有廣泛的應用。韓國忠[2]的研究對胸部X線片診斷肺內單發(fā)結節(jié)患者與健康志愿者的結果進行了對照，發(fā)現在診斷準確率的比較上，二者相差不大，但肺內單發(fā)結節(jié)患者的評分顯著高于健康志愿者，區(qū)別比較明顯，可以作為診斷的有效依據。但是需要認識到的是，由于X線片的圖像密度小、診斷的分辨率較差，且屬于非斷面成像手段，診斷過程中很容易和心影肺門結構、縱隔肋骨、胸壁軟組織等發(fā)生重疊，導致診斷出現錯漏的情況[5]。以肺癌導致的肺內單發(fā)結節(jié)為例，由于其鈣化率相對較低，通過胸部X線片檢查的時候，往往無法得到清晰的圖像信息，因而在惡性結節(jié)的診斷上存在檢出率低的特點，只有結合患者是否存在肺門增大、縱膈淋巴結腫大以及毛刺征等征象時方可獲得比較準確的診斷[6]；同時，其對肺內結節(jié)的邊緣往往顯示清晰，給了診斷者明確的診斷結果，這部分需要注意的就是結節(jié)周圍存在其他病變的情況下，會對結節(jié)邊緣造成遮擋，影響診斷的準確度[7]。相對而言，多層螺旋CT在應用中克服了這些問題，不僅圖像的分辨率高、清晰度好，而且可以通過薄層掃描、動態(tài)增強掃描、多平面重建等技術手段的應用對病灶進行多角度多層面的掃查，診斷的準確度得以大大提高，一些直徑在10 mm以下、定性比較困難的肺內微結節(jié)也能很好地被檢出[8]。

本文回顧了50例肺內單發(fā)結節(jié)的CT診斷圖像，結果發(fā)現，其對良惡性結節(jié)的診斷準確度都可達到90%以上，而且良惡性結節(jié)均有典型的特征性的影像學圖像。通過這些特征性圖像可以對其進行有效鑒別。其中，良性結節(jié)多為炎性結節(jié)，邊緣光滑規(guī)則，密度均勻，而惡性微結節(jié)則邊緣多不規(guī)則，密度不均，邊界模糊，并可觀察到深分葉征、細毛刺征、胸膜牽拉征及空泡征等典型征象：①以分葉征為例，其與腫瘤的不均衡生長有關，指的是因腫瘤輪廓不平整、凹凸等造成其呈花瓣樣突出的情況。分葉征有深分葉征和淺分葉征的區(qū)別。本文診斷結果顯示89.3%的惡性結節(jié)患者均存在該征象，而僅有22.7%的良性結節(jié)存在該征象。一般情況下，深分葉征的征象越顯著，提示結節(jié)的惡性程度越高，這是因為惡性結節(jié)的瘤體中含有多種不同組織學結構類型，惡性程度越高的情況下，細胞的分化程度差異也更大，腫瘤生長時邊緣各部位的速度之間存在十分明顯的差別，更容易形成深分葉征[9]。而良性的炎性結節(jié)往往呈現淺分葉征或者無分葉征的情況。雖然該征象可以作為結節(jié)良惡性的鑒別依據，但是無論是良性結節(jié)還是惡性結節(jié)，其邊緣一般都相對清晰、光滑，僅僅根據該征象對良惡性進行鑒別并不可靠，但出現該征象時，提示診斷者需要做進一步深入診斷。②毛刺征的出現與瘤細胞向鄰近支氣管血管鞘或局部淋巴管浸潤有關，指的是結節(jié)邊緣呈現出的細線狀或者密集毛刷狀的小刺狀突起[10]。毛刺征有細毛刺征和粗毛刺征之分，細毛刺征是小葉間隔纖維性或細胞性的增厚形成的，而粗毛刺征則是因血管、支氣管或血管、細支氣管周圍炎性細胞或腫瘤細胞浸潤或者由于結節(jié)的壓迫導致小支氣管的閉塞所引起的亞肺段不張所形成。本文的研究結果顯示，近100.0%的惡性結節(jié)患者可以觀察到細毛刺征征象，主要表現為結節(jié)邊緣存在向周圍放射狀生長的細短線條影（近結節(jié)端略粗），其無分支，且直而有力。有研究[4]統(tǒng)計結果稱，84%～90%存在細毛刺的肺內單發(fā)結節(jié)屬于惡性腫瘤。本文的良性結節(jié)患者中無一例存在細毛刺征，但也有研究[8]在炎性病變中偶爾發(fā)現該征象?？偟膩碚f，雖然單獨的細毛刺征仍不能作為惡性結節(jié)的直接判斷依據，但是其可以對結節(jié)的惡性改變情況進行強烈提示，可以作為結節(jié)性質鑒別最重要的征象。③胸膜牽拉征多與瘤細胞的肺間質浸潤有關，因腫瘤內中的纖維瘢痕組織收縮，通過肺的纖維直架結構牽拉游離的臟層胸膜，導致近臟層胸膜面的底部貼近胸壁的位置，而尖指向結節(jié)的小三角形影或小喇叭狀陰影，結節(jié)與三角形影間有條狀影相連[11]。雖然該征象無法對惡性腫瘤的分級進行判斷，但是其被認為是診斷周圍型肺癌的重要依據。本文的研究結果顯示，71.4%的惡性結節(jié)患者存在典型的胸膜牽拉征，而良性結節(jié)患者中，僅有40.9%存在該征象，雖然二者存在顯著的差異，相對而言，該征象的敏感性并不算很高。但有研究發(fā)現[12]，胸膜牽拉征診斷惡性結節(jié)的敏感性略低，而特異性則高達95%以上，對診斷有重要價值。④空泡狀則是結節(jié)中夾雜的小點狀透亮影，為細小支氣管或肺泡的殘留，腫瘤中殘留的含氣正常肺組織和支氣管、腫瘤沿肺泡壁或間質浸潤生長、未完全充填的肺泡腔及伴有乳頭狀腫瘤結構的含氣囊腔，是形成空泡征的組織學基礎，也可能是癌組織壞死，繼而壞死物部分排出所致，同時可能向癌性空洞過渡，應強調空泡征對早期肺癌有重要價值，空泡征透光影內緣有結節(jié)狀或不規(guī)則邊緣提示為惡性。本文的研究結果顯示，惡性結節(jié)患者檢出率顯著高于良性結節(jié)的患者。

在臨床治療的過程中，可以結合患者的其他檢查結果做出更為準確的判斷。對于診斷惡性結節(jié)的患者要盡早實施手術治療，提高患者的治療有效率，改善患者的預后。而良性結節(jié)的患者則可選擇保守治療的方法。當結節(jié)的性質無法準確判斷的時候，可采用隨診觀察的方法，通過定期CT復查觀察結節(jié)的生長于變化情況，確定患者的治療方法、手段。

綜上所述，通過多層螺旋CT可以對肺內單發(fā)結節(jié)的存在與否、良惡性進行有效診斷和鑒別，診斷的準確度高，可以為患者臨床治療方案的確定提供可靠依據，值得臨床推廣應用。