王弼偲，朱 智，張鑫鵬，崔 馳

(成都市第三人民醫(yī)院 西南交通大學附屬醫(yī)院介入血管中心，四川 成都 610031)

主動脈夾層(aortic dissection, AD)是血管外科常見危重疾病，發(fā)病率約3/100 000～4/100 000，總死亡率近15%；根據(jù)原發(fā)破口部位及夾層延展情況分為Stanford A、B型，后者約占43%，其中約52%夾層累及腹主動脈內(nèi)臟分支[1]。胸主動脈腔內(nèi)修復術(thoracic endovascular aneurysm repair, TEVAR)治療Stanford B型AD安全、有效[2]，但傳統(tǒng)TEVAR僅隔絕AD近端破口，遠端破口、假腔留待自愈[3]；而AD遠端破口可在一定程度上影響假腔重塑而致其愈合不良，47.6%術后再破裂與之有關[4]，平均再次手術干預率達18%[5]。對AD患者進行一期術后隨訪、并對假腔重塑不良者予二期處理可改善假腔重塑，降低并發(fā)癥及死亡風險。本研究觀察腔內(nèi)技術二期隔絕Stanford B型AD遠端破口并重建腹主動脈內(nèi)臟分支的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年4月—2021年4月于成都市第三人民醫(yī)院接受腔內(nèi)手術二期隔絕Stanford B型AD遠端破口并重建腹主動脈內(nèi)臟分支的12例患者，均為男性，年齡47～82歲，中位年齡62.5歲，見表1；其中2例合并腹主動脈夾層動脈瘤，1例腔內(nèi)隔絕術后遠端逆撕。納入標準：①Stanford B型AD，經(jīng)一期手術隔絕近端破口；②術前主動脈CT血管造影(CT angiography, CTA)示遠端破口累及腹主動脈內(nèi)臟分支(主要在腎動脈區(qū))；③一期術后遠端破口未愈、假腔進展(主動脈CTA提示遠端破口直徑增加>5 mm/年)；④術后假腔累及一期主動脈覆膜支架區(qū)。排除標準：①無法耐受全身麻醉；②遠端破口未愈，但破口直徑、假腔形態(tài)大小無變化，臨床無明顯癥狀。術前患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 依據(jù)主動脈CTA制備3D打印模型，消毒備用。于3D打印模型內(nèi)釋放Ankura主動脈覆膜支架(先健)，根據(jù)與內(nèi)臟四分支對位情況標記開窗位置，以電刀筆體外預開窗，并將Cook Tornado栓塞彈簧圈縫合于開窗位置；依夾層遠端破口位置，于主動脈覆膜支架內(nèi)、緊鄰破口側腎動脈相應開窗位置縫合長約1.5 cm Gore Viabahn 覆膜支架，作為腎動脈分支支架。將V18導絲(Abbott， Perclose )纏繞于主動脈覆膜支架之外，使主體支架直徑縮小30%(束徑)；完成后回收改裝支架備用。

以GE Innova IGS 5 數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography， DSA)機為引導設備。全身麻醉后，穿刺左腋動脈并置入2個5F血管鞘；穿刺右肱動脈及雙側股動脈，各置入1個5F血管鞘，并預埋6F Abbott Perclose血管縫合器。

行主動脈造影，之后以Cook Flexor 6F、7F長鞘分別置換左腋動脈雙鞘，以6F長鞘置換右肱動脈內(nèi)鞘管。經(jīng)股動脈引入3D主動脈覆膜支架后部分釋放，使體外預開窗區(qū)域與內(nèi)臟四分支相對應；經(jīng)支架預開窗處分別超選內(nèi)臟四分支成功后置入0.35inch導絲及Cordis Lempo5椎動脈導管；植入腎動脈分支支架(Gore，Viabahn覆膜支架)及腎動脈主干支架(Invatec， Hippocampus 裸支架)，使腎內(nèi)分支支架近端與腎動脈主干支架遠端相重疊。于對側腎動脈釋放上述覆膜支架，使其近端伸入主動脈5 mm，再于腎動脈主干植入上述裸支架，于覆膜支架中點向腎動脈遠端重疊釋放。經(jīng)預開窗于腸系膜上動脈向主干遠端釋放裸支架(Covidien， Ever Flex)。使腹腔干對位于預開窗位置，必要時以支架重建血運。之后釋放主動脈覆膜支架全段，拔除束徑導絲，可根據(jù)病情對腹主動脈遠端破口予以封堵。復查造影評估手術效果。

1.3 觀察指標 以術中成功隔絕主動脈內(nèi)臟區(qū)及遠端破口，無新發(fā)破口，成功重建內(nèi)臟四分支，術后造影無內(nèi)瘺、未見反流累及重建主動脈區(qū)域定義為技術成功。統(tǒng)計技術成功率，記錄總手術時間(穿刺外周動脈建立入路開始至手術結束)、制備主動脈覆膜支架時間、腔內(nèi)操作時間(腔內(nèi)操作前期準備時間及腔內(nèi)操作時間之和)、術中出血量、術中輸血量、對比劑用量、術中及術后并發(fā)癥、術后重癥監(jiān)護時間及住院時間。

出院后3、6、12個月隨訪，復查主動脈CTA評估手術效果；之后規(guī)律隨訪，至患者失訪、再次出現(xiàn)需外科干預的新發(fā)夾層或死亡結束。

2 結果

12例手術均成功，技術成功率100%；左腎動脈僅植入分支支架5例(圖1)、分支支架及主干支架7例，右腎動脈僅植入分支支架7例(圖2)、分支支架及腎主干支架5例；腸系膜上動脈植入支架4例、對位開窗8例；腹腔干植入支架2例、對位開窗重建10例。術后2例股動脈穿刺點血腫，3例肺部感染，均予對癥治療后好轉。術中及術后未見嚴重并發(fā)癥。詳見表1。

表1 12例患者腹主動脈內(nèi)臟四分支重建相關信息

術后隨訪1～23個月，中位隨訪時間15個月；未見腦梗死、心肌梗死、截癱、臟器缺血、頑固性疼痛等嚴重并發(fā)癥及死亡病例。出院后復查顯示AD破口隔絕良好、假腔內(nèi)血栓形成；未見夾層逆撕、內(nèi)漏及重建分支血管閉塞。

3 討論

傳統(tǒng)TEVAR手術僅處理Stanford B型AD近端破口，但其遠端破口影響假腔重塑，增加夾層進展、破裂及再干預風險[6]。二期隔絕AD遠端破口可減少假腔內(nèi)血流逆行灌注、促進假腔內(nèi)血栓形成，提高患者生存率[7]。

常見隔絕AD遠端破口方式如下：①植入血管裸支架，適用于急性或亞急性AD，以固定活動度較大的內(nèi)膜片，可加速真腔開放及假腔封閉，但假腔累及內(nèi)臟分支時禁用；②傳統(tǒng)覆膜支架，隔絕遠端破口效果確切，但不可用于內(nèi)臟動脈開口區(qū)；③多層密網(wǎng)支架，多用于隔絕單純遠端破口，不適用于合并瘤樣擴張區(qū)域；④封堵器，多采用先心病封堵器，內(nèi)膜損傷輕、內(nèi)皮化良好，但存在脫落至假腔且不可用于內(nèi)臟區(qū)等不足。

Stanford B型AD遠端破口常累及內(nèi)臟分支，現(xiàn)有能夠兼顧隔絕遠端破口及重建主動脈分支的技術主要包括煙囪支架、分支支架、定制支架及開窗支架。煙囪支架用于重建單分支血運簡單便捷，但術后內(nèi)漏風險較高[8]，尤其Ⅰa型內(nèi)漏，早期發(fā)生率達14%[9]；而多煙囪重建內(nèi)臟動脈四分支將顯著增加內(nèi)漏概率，可致手術失敗。去分支方案可增加錨定區(qū)，但相比腔內(nèi)手術仍存在創(chuàng)傷大、出血多、重癥監(jiān)護時間長、術后恢復慢等局限性。定制支架可用于重建主動脈分支，對位準確、術后內(nèi)漏風險低，但制備時間長，不適用于搶救急診患者。

相比傳統(tǒng)開放手術，以開窗技術重建內(nèi)臟動脈分支在術后30天死亡率、早期并發(fā)癥風險及住院時間等方面均表現(xiàn)更優(yōu)；但受手術醫(yī)師經(jīng)驗、支架型號等因素影響，再干預率較高[10]。開窗技術最大難點在于對位準確，否則分支閉塞及內(nèi)漏可能性大，或需再次手術補救。對位困難及并發(fā)癥的主要原因：①僅據(jù)術前二維影像難以評估主動脈、遠端破口及內(nèi)臟動脈分支的相互關系；②Stanford B型AD內(nèi)膜常由近及遠呈逆時針旋轉樣撕裂[11]，支架在輸送過程中隨之出現(xiàn)旋轉；③扭曲血管致主體支架窗口變形；④必須采用多個分支支架時，可能與主動脈貼合差而增加間隙，導致術后內(nèi)漏，或因血流動力學改變增加術后再閉塞概率。

術前利用體外預開窗聯(lián)合3D打印技術可使術者直觀評估主動脈、遠端破口及內(nèi)臟動脈分支的相對空間關系，精準開窗及制備分支，根據(jù)支架旋轉、形變情況開窗，可提高對復雜、扭曲病變開窗的準確性；以彈簧圈縫合窗口能增加可見性；以束徑技術將主動脈支架直徑縮小30%，術中可根據(jù)情況調(diào)整支架位置，降低缺血風險，提高對位準確性并保證內(nèi)臟血供；提高術中超選、對位成功率，有利于減少術后分支內(nèi)漏及閉塞[12-13]，提高手術成功率，縮短手術時間，降低術中出血量，減少重癥監(jiān)護治療時間及術后并發(fā)癥等[14-15]。另外，該技術無需定制材料/設備，方便快捷，可滿足急診需要；無需阻斷主動脈或分支血供，對循環(huán)的影響相對小，麻醉管理難度較低，并易于推廣，安全性及實用性均較高。本組12例手術效果滿意，本組術中及術后均未見嚴重并發(fā)癥。

綜上，采用體外預開窗技術可有效隔絕Stanford B型AD遠端破口并重建內(nèi)臟動脈分支，擴大了TEVER技術處理AD遠端破口的應用范圍。但本組樣本量小、隨訪時間有限，其中遠期療效有待觀察。