張 欣 高 潔 張慧勤 惠開元 蔣曉東

非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)約占所有肺癌患者的85%，由于早期癥狀不典型以及缺乏有效的早期篩查方法，大多數(shù)肺癌患者就診時處于晚期，其中發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者的5年生存率只有6%[1]。含鉑雙藥化療是晚期NSCLC的主要治療方法，但中位生存時間也僅9～12個月[2]。隨著靶向治療的引入，如表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑(epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitors, EGFR TKIs)和間變性淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase, ALK)抑制劑，肺癌治療效果顯著提高。然而，幾乎所有患者最終都會對此類藥物產(chǎn)生耐藥性，因此需要新的治療方式[3]。

免疫治療，尤其是免疫檢查點抑制劑(immune checkpoint inhibitors，ICIs)已成為包括NSCLC在內(nèi)的許多實體腫瘤的常規(guī)治療方法。ICIs可通過靶向抑制免疫檢查點分子，緩解腫瘤細(xì)胞對T淋巴細(xì)胞的抑制作用，常見的免疫檢查點分子包括程序性死亡受體1/配體1(programmed cell death 1/ programmed celldeath-ligand1，PD-1/PD-L1)及細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4(cytotoxic T-lymphocyte-associated antigen 4，CTLA-4)。在NSCLC患者中，無論是PD-1/PD-L1抑制劑單藥或者聯(lián)合其他治療方法都顯示出良好的療效，為NSCLC患者帶來了新的希望。本文將重點闡述PD-1/PD-L1抑制劑單藥或聯(lián)合其他方案治療NSCLC的研究結(jié)果，并概述目前免疫治療的局限性。

一、PD-1/PD-L1抑制劑單藥應(yīng)用

納武單抗、帕博利珠單抗、西米普利單抗是針對PD-1的抗體，阿特珠單抗、德瓦魯單抗是針對PD-L1的抗體，目前這5種藥物都被美國食品藥品監(jiān)督管理局(Food and Drug Administration, FDA)批準(zhǔn)用于治療NSCLC患者。Checkmate-017/Checkmate-057是兩項隨機Ⅲ期臨床研究，分別在既往接受過含鉑雙藥治療的晚期鱗狀和非鱗狀NSCLC患者中比較納武單抗與多西他賽的療效。匯總分析Checkmate-017/Checkmate-057的研究結(jié)果，納武單抗組和多西他賽組的5年無進展生存期(progression free survival，PFS)為8.0%(95%CI: 5.4%～11.2%)和0[4]。納武單抗組的5年總生存期(overall survival, OS)為13.4%(95%CI: 10.4%～16.9%)，多西他賽組為2.6%(95%CI:1.4%～4.5%)[4]。在鱗狀和非鱗狀組織類型中，納武單抗組的5年OS分別為12.3% (95%CI:7.4%～18.5%)和14.0%(95%CI: 10.2%～18.3%)，多西他賽組分別為3.6%(95%CI: 1.4%～7.8%)和2.1%(95%CI: 0.9%～4.4%)[4]。納武單抗組的OS顯著延長(HR=0.68,95%CI: 0.59～0.78)[4]。

Checkmate-078是一項主要以中國人群為主的Ⅲ期多中心隨機對照實驗，旨在評估納武單抗與多西他賽在晚期NSCLC患者中的療效。結(jié)果顯示，納武單抗與多西他賽比較，中位OS為11.9個月vs 9.5個月，3年OS為19.0%(95%CI: 14.6%～23.1%) vs 12.0% (95%CI:7.1%～17.1%)。3年P(guān)FS分別為7.0%(95%CI:4.2%～9.9%)和2.0%(95%CI:0.3%～4.8%)[5]。

KEYNOTE-024是一項多中心隨機對照Ⅲ期臨床研究，對PD-L1高表達(tumor proportion score, TPS≥50%)的晚期NSCLC患者進行了帕博利珠單抗單藥治療與含鉑雙藥化療的比較[6]。研究結(jié)果顯示，帕博利珠單抗組的5年OS為31.9% (95%CI: 24.5%～39.5%)，化療組5年OS為16.3%(95%CI: 10.6%～23.0%)；帕博利珠單抗組的3年和5年P(guān)FS分別為22.8% (95%CI: 16.3%～29.9%) 和12.8% (95%CI: 7.4%～19.8%)，而化療組未達到5年P(guān)FS，且3年P(guān)FS僅為4.1%(95%CI: 1.3%～9.4%)。帕博利珠單抗治療相關(guān)不良反應(yīng)(adverse events, AEs)的發(fā)生率為76.6%，而化療組AEs的發(fā)生率為90.0%[6]。

EMPOWER-Lung 1是一項關(guān)于西米普利單抗治療晚期NSCLC的全球多中心開放性Ⅲ期臨床研究，在PD-L1 TPS≥ 50%的患者中，西米普利單抗組與化療組的中位隨訪時間分別為10.8個月vs 10.2個月，中位緩解期分別為16.7個月vs 6.0個月。中位PFS分別為8.2個月vs 5.7個月(HR=0.54，95%CI: 0.43～0.68,P<0.001)，西米普利單抗組尚未達到中位OS(95%CI: 17.9～NE)個月，而化療組的中位OS為14.2(95%CI：11.2～17.5)個月(HR=0.57,95%CI: 0.42～0.77,P= 0.0002)，結(jié)果表明，西米普利單抗較化療組而言，改善了患者的OS和PFS[7]。

來自Ⅱ期POPLAR和Ⅲ期OAK臨床研究結(jié)果顯示，阿特珠單抗相比多西他賽可以延長患者的生存時間[8]。在POPLAR研究中，阿特珠單抗組和多西他賽組的的4年OS分別為14.8%(95%CI：8.7%～20.8%)和8.1%(95%CI: 3.2%～13.0%)，在OAK研究中，兩組的4年OS分別為15.5%(95%CI: 12.4%～18.7%)和8.7%(95%CI:6.2%～11.3%)。長期隨訪研究表明，與多西他賽比較，阿特珠單抗臨床獲益更佳[8]。PACIFIC研究的5年隨訪結(jié)果顯示，德瓦魯單抗組與安慰劑組的5年OS分別為42.9%(95%CI:38.2%～47.4%)與33.4%(95%CI:27.3%～39.6%)，5年P(guān)FS為33.1%(95%CI:28.0%～38.2%)與19.0%(95%CI:13.6%～25.2%)，這些結(jié)果表明，NSCLC患者在放化療后接受德瓦魯單抗單藥治療仍可獲得持久的OS和PFS[9]。從這些研究中可以看出，單藥應(yīng)用PD-1/PD-L1抑制劑需要考慮腫瘤組織PD-L1的表達，PD-L1 TPS≥50%的患者或許更能從單藥治療中獲益。

二、PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合化療

化療除了發(fā)揮細(xì)胞毒作用外，還通過誘導(dǎo)免疫原性細(xì)胞死亡或破壞免疫抑制腫瘤微環(huán)境發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用[10]。臨床前研究證明，以鉑類藥物為基礎(chǔ)的化學(xué)療法可以增加CD8+T細(xì)胞、抗原遞呈細(xì)胞的成熟以及調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(regulatory cells,Tregs)和髓源性抑制細(xì)胞(myeloid-derived suppressor cells，MDSC)的下調(diào)[11]。在非免疫原性腫瘤微環(huán)境，使用化療可能將其轉(zhuǎn)化為免疫原性微環(huán)境，從而增強免疫治療的活性[12]。

Borghaei等[13]對KEYNOTE-021、KEYNOTE-189、KEYNOTE-407進行綜合療效評估，這3項試驗共納入1328例患者，中位生存時間為28個月。與化療比較，帕博利珠單抗聯(lián)合化療改善OS(HR=0.63， 95%CI: 0.50～0.79)和PFS(HR=0.68，95%CI: 0.56～0.83)。帕博利珠單抗聯(lián)合化療組中16例患者完成了2年治療；客觀緩解率為87.5%(95%CI: 61.7%～98.4%)，3年OS率為100%。聯(lián)合治療組中AEs發(fā)生率為99.2%，而單獨化療組中AEs發(fā)生率為98.9%，AEs≥3級的發(fā)生率分別是71.4%和72.0%[13]。Wang等[14]對20項隨機對照試驗進行Meta分析，結(jié)果表明，與化療比較，ICIs治療的死亡風(fēng)險比顯著降低(HR=0.76，95% CI：0.70～0.82)和疾病進展率下降 (HR=0.75, 95%CI：0.68～0.84)；ICIs治療的客觀緩解率顯著高于化療(RR=1.44, 95%CI: 1.26～1.64)。ICIs聯(lián)合化療比ICIs單藥治療具有更大的PFS獲益(HR=0.65,95%CI: 0.59～0.73)與化療比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(HR=0.87,95%CI: 0.77～0.98,P<0.01)[14]。這些研究提示，化療或許能夠發(fā)揮免疫治療增敏作用，兩者聯(lián)合可以讓患者的臨床獲益更明顯。

三、PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合放療

放療可以作為一種原位疫苗，導(dǎo)致局部抗原遞呈細(xì)胞增加對癌癥新抗原的攝取和識別，并且可以通過釋放胞質(zhì)DNA和刺激Ⅰ型干擾素途徑，創(chuàng)造了促炎性細(xì)胞因子環(huán)境。細(xì)胞毒性T細(xì)胞可以被輻射激活對抗非自身抗原，并轉(zhuǎn)運到腫瘤部位[15]。因此，放療可能與免疫治療發(fā)揮協(xié)同作用。

PACIFIC研究表明，局部晚期NSCLC患者在同步放化療后使用德瓦魯單抗治療，OS和PFS均得到改善[9]。亞組分析發(fā)現(xiàn)，在放化療結(jié)束后14天內(nèi)使用德瓦魯單抗的患者與14天后才使用德瓦魯單抗的患者比較，OS和PFS得到改善。這或許提示在放療后盡快開始免疫治療，可以獲得最大效益。在小鼠模型中發(fā)現(xiàn)，與其他治療時機比較，放療期間聯(lián)合PD-1抑制劑治療能促進免疫激活[16]。目前已有多個關(guān)于ICIs同步放射治療的Ⅰ期及Ⅱ期臨床試驗。NICOLAS是一項單臂Ⅱ期試驗，對局部晚期不可切除的NSCLC患者進行放化療的同時給予納武單抗治療[17]。該研究結(jié)果提示，1年P(guān)FS為 53.7%(95%CI：42.0%～64.0%)，中位 PFS 為12.7(95%CI: 10.1～22.8)個月，中位OS為38.8(95%CI：26.8～NE)個月，2年OS為63.7%(95%CI: 51.9%～73.4%)。DETERRED是一項關(guān)于阿特珠單抗聯(lián)合放化療治療不可切除NSCLC的Ⅱ期試驗，該研究分為兩個部分，第1部分是在常規(guī)放療后序貫化療聯(lián)合免疫治療，第2部分是同時化放療聯(lián)合免疫治療，后化療聯(lián)合免疫治療維持治療[18]。這兩部分實驗的總體毒性比較示，總體AEs≥3級：80% vs 80%；免疫相關(guān)AEs≥3級：30% vs 20%。初步療效結(jié)果顯示，第1部分實驗的中位隨訪時間為22.5個月，中位PFS為18.6個月，OS為22.8個月。第2部分實驗的中位隨訪時間為15.1個月，中位PFS為13.2個月，尚未達到OS。相關(guān)研究表明，PD-1抑制劑同步放化療是可以耐受的，并且12個月的PFS有望達到69.7%[19]。DOLPHIN研究是一項評估德瓦魯單抗同步放療治療局部晚期NSCLC患者的多中心Ⅱ期研究，研究結(jié)果目前尚未發(fā)布[20]。

四、PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合靶向治療

致癌基因可以通過減少腫瘤抗原表達和減少瘤床T淋巴細(xì)胞浸潤，從而形成免疫抑制的腫瘤微環(huán)境，靶向治療通過使腫瘤細(xì)胞死亡導(dǎo)致抗原釋放，從而增強抗腫瘤免疫應(yīng)答。目前，多項關(guān)于EGFR TKIs聯(lián)合免疫治療治療NSCLC患者的臨床試驗正在開展。

研究表明，EGFR激活可以上調(diào)NSCLC腫瘤細(xì)胞中PD-L1及其他免疫抑制因子表達，導(dǎo)致免疫重塑。Peng等[21]研究發(fā)現(xiàn)，HGF、MET擴增和EGFR-T790M可以上調(diào)NSCLC中PD-L1的表達，從而促進腫瘤細(xì)胞的免疫逃逸，其中MAPK和PI3K通路均參與誘導(dǎo)PD-L1過表達，而NF-κB通路僅參與EGFR-T790M誘導(dǎo)的PD-L1表達。Gettinger等[22]在21例EGFR突變的NSCLC患者中評估厄洛替尼聯(lián)合納武單抗治療的安全性和有效性(20例患者接受厄洛替尼預(yù)治療，1例患者為初治)。在安全方面，有5例患者發(fā)生了3級AEs。在臨床療效方面，客觀緩解率為15%，24周的PFS為48%。1例初治患者實現(xiàn)了完全緩解，且持續(xù)緩解超過5年。因此，研究者認(rèn)為，EGFR突變的NSCLC患者可以在納武單抗聯(lián)合厄洛替尼獲得持久的效果，并且不良反應(yīng)可以耐受[22]。TATTON研究評估了奧希替尼聯(lián)合德瓦魯單抗對EGFR突變的晚期NSCLC的治療效果[23]。該試驗分為A/B兩部分，A部分納入既往接受EGFR TKIs治療的患者，B部分是初次進行EGFR TKIs治療的患者。分別有23例和11例患者接受了A部分和B部分的治療。試驗中最常見的AEs是腹瀉(50%)、惡心(41%)和食欲下降(35%)。在A部分中，客觀緩解率為43% (95%CI: 23%～66%)；中位緩解持續(xù)時間為20.4個月。在B部分中，客觀緩解率為82%(95%CI: 48%～98%)，中位緩解持續(xù)時間為7.1個月，中位PFS為9.0(3.5～12.3)個月[23]。而在德瓦魯單抗與吉非替尼聯(lián)合使用時，≥3級AEs的發(fā)生率高達65%[24]。值得注意的是，靶向藥物和PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合使用相關(guān)的不良事件在研究中存在很大差異。有研究提出應(yīng)進一步確定不同類型的不良事件是否具有藥物特異性，進一步深入了解最佳劑量、用藥順序，或許可以避免或減少不良事件的發(fā)生[25]。

五、肺癌免疫治療的局限性

免疫治療給腫瘤患者帶來了希望，有效延長了患者的生存時間，尤其是PD-1/PD-L1抑制劑在治療NSCLC患者時表現(xiàn)出了良好的有效性和安全性，然而，仍有許多原因限制了免疫治療的全面應(yīng)用。首先，并不是所有患者都能從免疫治療中獲益，實際上肺癌免疫治療的有效率不超過30%，總體有效率約20%，部分患者在使用免疫治療后甚至出現(xiàn)疾病超進展[26]。而且尚無最好地預(yù)測免疫治療反應(yīng)的方法。腫瘤組織中PD-L1表達是目前唯一獲得FDA批準(zhǔn)的免疫治療療效預(yù)測生物學(xué)標(biāo)志物。然而，因為PD-L1的動態(tài)表達，局部檢測的PD-L1不能夠準(zhǔn)確體現(xiàn)整體水平，PD-L1表達陰性的患者也能夠免疫治療獲益，因此，腫瘤組織PD-L1并非完美的療效預(yù)測標(biāo)志物。目前，液體活檢以“微創(chuàng)、經(jīng)濟、高效的檢測生物學(xué)標(biāo)志物”的特點正在快速發(fā)展，或許有望彌補組織檢測PD-L1的缺陷[27]。其次，免疫治療是通過重新激活免疫系統(tǒng)發(fā)揮抗腫瘤作用，當(dāng)它對正常組織產(chǎn)生過度免疫時，可能導(dǎo)致免疫相關(guān)不良事件，例如免疫性肺炎，當(dāng)其與放療或靶向藥物聯(lián)用可以增加療效的同時不良事件風(fēng)險也會增加[28]。另外，與其他藥物類似，免疫治療也會產(chǎn)生耐藥性，包括原發(fā)性耐藥、適應(yīng)性耐藥和獲得性耐藥。目前免疫耐藥機制逐漸清晰，不管是腫瘤細(xì)胞內(nèi)還是腫瘤細(xì)胞外，許多免疫治療耐藥的機制已被發(fā)現(xiàn)，但距離臨床轉(zhuǎn)化應(yīng)用仍有距離[29]。

綜上所述，免疫治療不管是單藥治療，或者是聯(lián)合傳統(tǒng)治療方法，都在一定程度上改善了晚期NSCLC的生存預(yù)后。NSCLC患者免疫治療的時代似乎已經(jīng)到來?？墒悄[瘤患者大多存在個體差異，如何更好地識別能夠免疫治療獲益的患者，如何最好地管理免疫相關(guān)毒性反應(yīng)，如何解決免疫耐藥現(xiàn)象是今后需要重點研究的方向。