王立娟，張玥紅，韓梅，鄧?yán)?/p>

(北京市通州區(qū)婦幼保健院，北京 101101)

據(jù)衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)顯示，近5年來我國人工流產(chǎn)數(shù)量波動在900～1 000萬例[1]。其中年輕、未婚人群占比高，據(jù)文獻數(shù)據(jù)匯總：25歲以下女性占比47.5%，未婚女性占比49.7%，重復(fù)流產(chǎn)占55.9%[2]。未婚妊娠及其導(dǎo)致的人工流產(chǎn)給未婚青少年造成的身心傷害程度超過婚后人工流產(chǎn)[3]，不僅造成生理、心理危害，還會產(chǎn)生深遠的社會影響[4]。因此，未婚青少年人工流產(chǎn)、重復(fù)流產(chǎn)已成為一個備受關(guān)注和亟待解決的社會問題，也是影響我國青少年女性生殖健康的重大公共衛(wèi)生問題之一[5]。減少青少年非意愿妊娠的發(fā)生，保護其生殖健康，就要關(guān)注未婚青少年避孕知識普及和避孕措施落實，我院針對24歲以下未婚青少年為減少其意外妊娠人工流產(chǎn)及重復(fù)流產(chǎn)發(fā)生，在實施人工流產(chǎn)前應(yīng)用5A咨詢教育服務(wù)模式獲得較好效果，現(xiàn)報告如下。

一、資料與方法

1.研究對象：收集2019年1月至2020年1月在我院門診因非意愿妊娠自愿要求行人工流產(chǎn)的24歲及以下未婚青少年女性共計548例為研究對象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)自愿接受問卷調(diào)查、簽署知情同意書(未成年者在參與問卷調(diào)查前獲得家長知情同意并簽署關(guān)系委托書后簽署知情同意書)，接受為期1年的隨訪；(2)未婚，首次或多次妊娠，要求人工流產(chǎn)；(3)超聲確定宮內(nèi)早孕，妊娠時間<10周；(4)排除精神疾病及重大身心疾病者；(5)本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核同意。

2.研究方法：(1)5A咨詢教育服務(wù)：研究對象均采用5A咨詢教育服務(wù)模式進行干預(yù)，具體流程：評估(Assess)：首診醫(yī)師完成病歷書寫及相關(guān)術(shù)前檢查，進行初步評估、登記及避孕知識問卷調(diào)查，了解個體年齡、避孕方法知曉及使用情況、流產(chǎn)經(jīng)歷等，預(yù)約復(fù)診；勸告(Advise)：復(fù)診日由咨詢醫(yī)師單獨一對一或一對二(包括性伴侶)提供咨詢服務(wù)，分析此次避孕失敗的原因，普及人工流產(chǎn)對于青少年女性的危害，詳細講解避孕知識，介紹常用的高效避孕方法，幫助其緩解術(shù)前緊張情緒，宣講安全避孕的巨大獲益，引起重視并期待有共鳴；共識(Agree)：根據(jù)個體情況個體化推薦及引導(dǎo)選擇合適的避孕方法，達成術(shù)后即時落實高效避孕方法的一致共識，包括短效避孕措施[如口服短效避孕藥(COC)]及長效避孕措施[如宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(IUS)]，適時完成人工流產(chǎn)術(shù)；協(xié)助(Assist)：幫助分析落實避孕方法后可能遇到的困惑，提出有針對性的預(yù)處理方法并告知咨詢電話，再次強調(diào)科學(xué)避孕的重要獲益并增強其信心；隨訪(Arrange)：術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月(共4次)電話或門診跟蹤隨訪并記錄，按時了解避孕方法使用情況、有無困惑或存在的問題，并耐心幫助其解決問題，以期獲得更長周期的滿意續(xù)用。(2)問卷調(diào)查避孕知識掌握情況：應(yīng)用自制青少年避孕知識調(diào)查問卷了解其一般情況及避孕知識的認知程度，在首診時、術(shù)后1個月時分別進行問卷調(diào)查，內(nèi)容包括目前避孕方法、人工流產(chǎn)危害、各種避孕方法利弊、高效可逆避孕方法、科學(xué)避孕獲益、使用效果等，共10道題，每題10分，共100分。評估標(biāo)準(zhǔn)：>80分為優(yōu)，60～80分為良，<60分為一般。知曉率=優(yōu)良例數(shù)總和/總例數(shù)×100%。(3)記錄避孕方法落實情況：統(tǒng)計5A咨詢教育服務(wù)前后避孕措施使用情況，并進行比較。避孕方法落實率=使用高效避孕措施+使用避孕套的例數(shù)/總例數(shù)×100%。(4)記錄重復(fù)流產(chǎn)發(fā)生情況：通過病史收集記錄5A咨詢教育服務(wù)前半年內(nèi)、1年內(nèi)人工流產(chǎn)例數(shù)，電話隨訪5A咨詢教育服務(wù)人工流產(chǎn)術(shù)后6個月、12個月發(fā)生重復(fù)流產(chǎn)的例數(shù)，并進行比較。(5)觀察指標(biāo)：評價5A咨詢教育服務(wù)前后未婚青少年對避孕知識的知曉率、高效避孕措施選擇情況及6個月內(nèi)、12個月內(nèi)的重復(fù)流產(chǎn)率。

3.統(tǒng)計學(xué)方法：選擇SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.一般資料：研究對象年齡范圍15～24歲，平均年齡(19.31±4.57)歲，占同期本院人工流產(chǎn)總數(shù)的20.2%；孕次0～3次，平均(1.4±0.5)次；半年內(nèi)存在流產(chǎn)史的19例(3.47%)；1年內(nèi)存在流產(chǎn)史的31例(5.66%)。

2.避孕知識知曉情況：5A咨詢教育服務(wù)后避孕知識問卷評分為優(yōu)級的比例顯著增高，避孕知識知曉率顯著高于服務(wù)前(P<0.05)(表1)。

表1 5A咨詢教育服務(wù)前后避孕知識知曉情況比較[n(%)]

3.避孕措施選擇情況：5A咨詢教育服務(wù)后避孕方法落實率為100.0%(548/548)，顯著高于5A咨詢服務(wù)前的25.4%(139/548)(P<0.05)。5A咨詢服務(wù)后高效避孕措施使用率顯著高于5A咨詢服務(wù)前(P<0.05)，5A咨詢服務(wù)前僅12人(2.2%)選用高效避孕措施，5A咨詢服務(wù)后有494人(90.1%)選用高效避孕措施；其中，5A咨詢服務(wù)前無人使用長效避孕措施，5A咨詢服務(wù)后有128人使用長效避孕措施(表2)。

表2 5A咨詢教育服務(wù)前后避孕措施選擇情況比較[n(%)]

4.重復(fù)流產(chǎn)發(fā)生情況：5A咨詢教育服務(wù)后6個月內(nèi)發(fā)生意外妊娠重復(fù)流產(chǎn)的有5例(0.91%)、12個月內(nèi)發(fā)生意外妊娠重復(fù)流產(chǎn)的有15例(2.74%)，重復(fù)流產(chǎn)發(fā)生率顯著低于5A咨詢服務(wù)前6個月內(nèi)及1年內(nèi)的流產(chǎn)發(fā)生率(P<0.05)(表3)。

表3 5A咨詢教育服務(wù)前后流產(chǎn)情況比較[n(%)]

三、討論

我國是青少年人口最多的國家，隨著社會和經(jīng)濟的快速發(fā)展，青少年在性觀念和性行為方面發(fā)生了巨大的變化[6]：性成熟提前、結(jié)婚年齡推遲、婚前性行為增加，但青少年缺乏對避孕知識的認知，自我保護意識薄弱，使其成為人工流產(chǎn)、重復(fù)流產(chǎn)的高危人群。北京大學(xué)人口研究中心2009年對全國30個省份22 288名15～24歲未婚青少年的調(diào)查顯示，22.4%的青少年有過性行為，其中初次性行為發(fā)生在14歲以下者占0.24%，初次性行為年齡<18歲者占29.44%，<20歲者占68.44%，其中首次性行為最小年齡為12歲[7]。另一調(diào)查顯示，我國青少年初次性行為中51.2%的青少年未采取任何避孕措施，采取避孕措施者使用避孕套的比例為60.5%[8]。本研究中，548例未婚流產(chǎn)的青少年中227例(41.4%)因未采取避孕措施導(dǎo)致意外妊娠；182例(33.2%)因選擇非高效避孕方法導(dǎo)致意外妊娠；127例(23.2%)使用避孕套導(dǎo)致意外妊娠。進一步調(diào)查使用避孕套避孕失敗者，發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)使用者不能做到完美使用(堅持每次性行為均全程、正確使用)。WHO指出屏障避孕方法即使使用方法完全正確，仍然存在較高的避孕失敗率，故應(yīng)謹(jǐn)慎選擇[9]。

青少年發(fā)生性行為時不能即時采取有效避孕措施的最主要原因是避孕知識匱乏，一方面是這部分人群接受性教育不足[10-12]，另一方面是我國現(xiàn)有的免費計劃生育服務(wù)目標(biāo)人群是已婚育齡婦女，針對未婚女性提供的免費服務(wù)還存在盲區(qū)[13]，因此，未婚青少年缺乏足夠的機會和渠道獲取相關(guān)知識。避孕方法的知情選擇是建立在掌握正確、全面的避孕知識的基礎(chǔ)上的[14]，未婚青少年沒有足夠的避孕知識，甚至對某些避孕方法存在誤解，因此，他們選擇或使用正確的避孕方法相對困難，更需要優(yōu)質(zhì)和規(guī)范化的避孕咨詢服務(wù)指導(dǎo)。5A咨詢教育服務(wù)模式通過評估等5個緊密環(huán)節(jié)，抓住首次就診、單獨咨詢、術(shù)后隨訪幾個特殊時機，進行避孕知識普及及生殖健康教育，逐步引導(dǎo)、教育、規(guī)勸，使青少年認識到加強自我防護的重要性和必要性，最終達成共識幫助青少年女性選擇個體化的避孕方法并堅持續(xù)用。另外，5A咨詢教育服務(wù)模式通過讓女性伴侶共同參與咨詢，讓男性知曉和參與分擔(dān)避孕責(zé)任，能更好地鼓勵和支持女性做好避孕。2018年“第二次巴黎宣言”呼吁采取行動向前推進男性避孕，使其分擔(dān)更多的避孕責(zé)任[15]。

一項多國家的調(diào)查研究顯示，計劃生育工作人員提供避孕方法及信息的多少，會直接影響服務(wù)對象采取避孕措施的積極性及使用效果[16]。本研究中，通過5A咨詢教育服務(wù)模式使未婚青少年女性的避孕知識知曉率由服務(wù)前的56.0%上升到94.3%，且選擇高效避孕方法的比率顯著升高，提示5A咨詢教育服務(wù)模式能夠幫助未婚青少年改善避孕認知并選擇合適的避孕措施。對美國青少年開展的一項研究發(fā)現(xiàn)，避孕咨詢對青少年避孕方法使用有很大影響，接受咨詢的青少年中有78%能有效使用避孕方法，只有5%發(fā)生意外妊娠[17]。

未婚青少年是我國重復(fù)流產(chǎn)的高危人群，更加需要高效、長效、可逆的避孕方式[18]。我院計劃生育服務(wù)針對未婚青少年女性采用5A咨詢教育服務(wù)模式，除了給予與已婚人群同等的生殖健康服務(wù)外，多環(huán)節(jié)進行詳盡的避孕知識指導(dǎo)，并深入探究其避孕需求及存在的困境，大大提高了未婚青少年女性長效避孕措施落實情況，明顯降低了重復(fù)流產(chǎn)率。《中國婦女發(fā)展綱要(2021-2030年)》倡導(dǎo)年輕無生育計劃的女性使用長效避孕方法預(yù)防非意愿妊娠發(fā)生。2020年頒布的青少年避孕服務(wù)指南指出，長效避孕方法可作為一線方法推薦給青少年女性[19]。計生服務(wù)者應(yīng)解除對青少年使用長效避孕措施的顧忌，加強青少年避孕服務(wù)，提高服務(wù)可及性，促進長效避孕方法在青少年中的推廣，預(yù)防其非意愿妊娠發(fā)生。

綜上所述，未婚青少年避孕知識薄弱，是人工流產(chǎn)的高風(fēng)險人群，存在生殖健康服務(wù)需求。為保障未婚青少年女性的生殖健康，防止非意愿妊娠，應(yīng)提供正確的避孕咨詢與教育，使其知情選擇恰當(dāng)?shù)谋茉蟹椒ā?A咨詢教育服務(wù)模式能改善其避孕知識的認知狀態(tài)，降低重復(fù)流產(chǎn)率，保護未婚青少年女性生殖健康。