熊 暢 韓成鵬 趙 棟 彭文勇 許多嘉 藍志堅

術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）在腹腔鏡手術(shù)后的發(fā)生率高達53%～77%[1-2]，通常會導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂等多種并發(fā)癥。目前臨床上已有多種止吐藥物用于治療PONV，但與藥物相關(guān)的不良反應(yīng)及經(jīng)濟因素使得非藥物療法受到更多關(guān)注。針刺在PONV 非藥物療法中的作用得到較多的認可[3-5]。血二氧化碳分壓是影響腦血管收縮與舒張的重要因素，最近一項研究表明，低呼氣末二氧化碳（low end-tidal carbon dioxide，LEtCO2）分壓可能通過防止顱內(nèi)壓過度升高進而降低婦科腹腔鏡術(shù)后PONV 的發(fā)生[6]。因此，本研究擬探討聯(lián)合針刺與LEtCO2 兩種非藥物療法對婦科腔鏡手術(shù)患者PONV 的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019 年9 月—2020 年12 月在浙江大學醫(yī)學院附屬金華醫(yī)院麻醉科擇期行婦科腹腔鏡手術(shù)治療患者90 例，按隨機數(shù)字表法分為三組（每組30 例）：即單純止吐藥物托烷司瓊處理組（止吐藥組）、單純針刺內(nèi)關(guān)穴組（針刺組）以及針刺內(nèi)關(guān)穴聯(lián)合LEtCO2組（針刺聯(lián)合LEtCO2組）。此研究經(jīng)本院倫理委員會審核同意（倫理審批號：2019 倫審第135 號），與患者簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）年齡25～60 周歲；（2）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級[7]；（3）身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）在18～25kg/m2。排除標準：（1）高血壓、心臟病、糖尿病、顱內(nèi)及腦血管病變病史；（2）肝腎功能不全；（3）既往術(shù)后存在PONV 病史、吸煙史；（4）術(shù)前服用止吐藥。

1.3 方 法

1.3.1 治療方法 止吐藥組患者則于手術(shù)結(jié)束后靜脈注射托烷司瓊5mg；針刺組患者手術(shù)開始前針刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴30min；針刺聯(lián)合LEtCO2組患者手術(shù)開始前針刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴30min 并于手術(shù)開始后調(diào)控呼吸參數(shù)維持EtCO2在26～35mmHg（1mmHg=0.133kPa）范圍。除針刺聯(lián)合LEtCO2組患者，其余兩組手術(shù)開始后EtCO2均維持在正常范圍（36～45mmHg）。

1.3.2 針刺的實施標準與過程 由一名經(jīng)過針灸培訓的麻醉醫(yī)生參照2006 年中華人民共和國國家標準[8]（GB/T12346-2006）《腧穴名稱與定位》的定位標準進行內(nèi)關(guān)穴定位，局部消毒后以0.25mm×25mm 的毫針進行直刺，進針約0.5 寸，針用平補平瀉法，并保持針感直至“得氣”，每隔10min 行針1 次，留針30min 后取下。

1.3.3 麻醉方案及圍術(shù)期管理 患者入室后除常規(guī)監(jiān)測，同時行腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）以及局部腦氧飽和度（regional cerebral oxygen saturation，rSO2）監(jiān)測。三組患者均采用靜脈麻醉誘導(dǎo)及維持。術(shù)中采用BIS 監(jiān)測麻醉深度，使BIS 值維持在40～60 范圍。術(shù)中嚴密監(jiān)測生命體征，使心率維持于45～100 次/min，血壓波動不超過基礎(chǔ)值的20%。術(shù)中限制液體輸入維持尿量大于0.5mL·kg-1·h-1。所有患者術(shù)后均接受靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），電子PCIA 泵藥物配方為舒芬太尼2μg/kg+托烷司瓊10mg 稀釋至100mL；PCIA 泵參數(shù)設(shè)置為負荷量2mL，背景劑量1mL/h，PCIA 劑量為2.5mL，鎖定時間為15min。若患者術(shù)后仍出現(xiàn)強烈惡心嘔吐（出現(xiàn)≥3 次的胃內(nèi)容物嘔出）則靜脈單次給予氟哌利多1mg 補救止吐，如嘔吐仍無緩解，則進一步采用其他類藥物和非藥物療法聯(lián)合止吐。

1.4 觀察指標（1）觀察并記錄術(shù)后24h 內(nèi)各組患者PONV 發(fā)生率及術(shù)后補救止吐藥物的使用人數(shù)；（2）對各組患者PONV 的嚴重程度進行分級[6]（Ⅰ級：無惡心嘔吐；Ⅱ級：出現(xiàn)1～2 次；Ⅲ級：出現(xiàn)3～4 次；Ⅳ級：出現(xiàn)≥5 次）和比較；（3）記錄麻醉誘導(dǎo)前（T0）、氣管插管后（T1）、手術(shù)開始后30min（T2）、Trendelenburg（TP）體位復(fù)位前（T3）以及TP 體位復(fù)位后5min（T4）的rSO2；（4）記錄各組患者術(shù)后2h（T5）、4h（T6）、12h（T7）以及24h（T8）靜息狀態(tài)下視覺模擬評分[9]（visual analogue score，VAS）。

1.5 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)不同時點比較采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或者Fisher 確切概率法。雙尾概率P＜0.05 認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組婦科腔鏡手術(shù)患者一般情況比較 三組患者年齡、BMI、手術(shù)以及麻醉時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1 。

表1 三組婦科腔鏡手術(shù)患者一般情況比較（）

表1 三組婦科腔鏡手術(shù)患者一般情況比較（）

注：止吐藥組給予止吐藥托烷司瓊；針刺組行針刺內(nèi)關(guān)穴；針刺聯(lián)合LEtCO2 組進行針刺內(nèi)關(guān)穴聯(lián)合LEtCO2；LEtCO2 為低呼氣末二氧化碳；BMI 為身體質(zhì)量指數(shù)

2.2 三組婦科腔鏡手術(shù)患者術(shù)后PONV 發(fā)生率及術(shù)后補救止吐藥物使用比較 與針刺聯(lián)合LEtCO2組比較，術(shù)后0～2h 時間段止吐藥組患者PONV 發(fā)生率增多，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而術(shù)后2～24h 時間段止吐藥組及針刺組患者PONV 發(fā)生率均顯著增多（P＜0.05）；止吐藥組和針刺組患者術(shù)后24h PONV總發(fā)生率以及術(shù)后止吐藥補救使用亦顯著多于針刺聯(lián)合LEtCO2組（P＜0.05）。見表2。

表2 三組婦科腔鏡手術(shù)患者術(shù)后PONV 發(fā)生率及術(shù)后補救止吐藥物使用比較[例（%）]

2.3 三組婦科腔鏡手術(shù)患者術(shù)后24h PONV 嚴重程度比較 針刺聯(lián)合LEtCO2組未出現(xiàn)Ⅳ級PONV 患者，而止吐藥組與針刺組均有1 例；與針刺聯(lián)合LEt－CO2組比較，止吐藥組以及針刺組Ⅲ級PONV 患者顯著增多（P＜0.05），其他分級差異無統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 三組婦科腔鏡手術(shù)患者術(shù)后24h PONV嚴重程度比較[例（%）]

2.4 三組婦科腔鏡手術(shù)患者不同時間點rSO2比較與T0 比較，三組患者T1、T2、T3 及T4 時刻rSO2均升高（P＜0.05）；且在T2、T3 以及T4 時刻，針刺聯(lián)合LEtCO2組患者rSO2顯著低于針刺組和止吐藥組（P＜0.05）。見表4。

表4 三組婦科腔鏡手術(shù)患者不同時間點rSO2 比較（）

表4 三組婦科腔鏡手術(shù)患者不同時間點rSO2 比較（）

注：止吐藥組給予止吐藥托烷司瓊；針刺組行針刺內(nèi)關(guān)穴；針刺聯(lián)合LEtCO2 組進行針刺內(nèi)關(guān)穴聯(lián)合LEtCO2；T0、T1、T2、T3、T4 分別為麻醉誘導(dǎo)前、氣管插管后、手術(shù)開始后30min、Trendelenburg 體位復(fù)位前以及Trendelenburg 體位復(fù)位后5min；rSO2 為局部腦氧飽和度；LEtCO2 為低呼氣末二氧化碳；與本組T0 比較，aP＜0.05；與針刺聯(lián)合LEtCO2 組同期比較，bP＜0.05

2.5 三組婦科腔鏡手術(shù)患者不同時間點VAS 評分比較 三組患者術(shù)后T5、T6、T7 以及T8 時間點VAS評分呈下降趨勢，且各時間點VAS 評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 三組婦科腔鏡手術(shù)患者不同時間點VAS 評分比較（分，）

表5 三組婦科腔鏡手術(shù)患者不同時間點VAS 評分比較（分，）

注：止吐藥組給予止吐藥托烷司瓊；針刺組行針刺內(nèi)關(guān)穴；針刺聯(lián)合LEtCO2 組進行針刺內(nèi)關(guān)穴聯(lián)合LEtCO2；T5、T6、T7、T8 分別為術(shù)后2、4、12、24h；VAS 為視覺模擬評分；LEtCO2 為低呼氣末二氧化碳

3 討論

PONV 在接受婦科腔鏡手術(shù)的患者中發(fā)病率很高且程度更加劇烈，單一的藥物或非藥物療法往往無法起到較好的控制效果。

針刺是一種PONV 非藥物治療的理想選擇，近年包括國內(nèi)外的多項研究表明針刺內(nèi)關(guān)等穴位可通過改善胃腸激素、調(diào)節(jié)內(nèi)臟反射以及影響中樞阿片通路等途徑降低PONV 的發(fā)生[10-12]，但在不同手術(shù)類型中其作用效果也有所區(qū)別。誘發(fā)PONV 的因素有很多，包括患者因素（女性）、麻醉因素（術(shù)中阿片類等藥物的使用）以及手術(shù)因素（時間、二氧化碳氣腹及體位等）等，其中有研究認為術(shù)中二氧化碳氣腹以及Trendelenburg（TP）體位下腦細胞水腫及顱內(nèi)壓升高引起的腦細胞缺氧是引起婦科腔鏡手術(shù)患者PONV 高發(fā)生率的重要原因[13-14]。TP 體位是一種頭低腳高狀態(tài)，由于重力的原因使得腦灌注增多，而二氧化碳氣腹可致血二氧化碳分壓升高強烈舒張腦血管進一步引起腦灌注及顱內(nèi)壓升高。近期一項研究亦表明降低術(shù)中二氧化碳分壓與術(shù)后較低的PONV 有關(guān)[6]。

本研究結(jié)果表明，針刺聯(lián)合LEtCO2能夠顯著降低婦科腔鏡手術(shù)患者PONV 的發(fā)生情況。相對于單純針刺內(nèi)關(guān)穴患者，針刺聯(lián)合LEtCO2主要在于降低術(shù)后2～24h 時間段PONV 的發(fā)生率、減輕PONV 的嚴重程度并可減少術(shù)后24h 止吐藥補救使用；而相對于單獨使用止吐藥（托烷司瓊）患者，針刺聯(lián)合LEtCO2則在0～2h 以及2～24h 時間段均顯著降低PONV 的發(fā)生率、減輕嚴重程度并減少止吐藥補救使用。此結(jié)果間接表明針刺對于PONV 的早期（0～2h）效果可能優(yōu)于西藥，這與此前的薈萃分析結(jié)果一致[15]，盡管本研究中針刺組術(shù)后0～2h PONV 的發(fā)生率下降程度與托烷司瓊組比較無統(tǒng)計學差異。除此以外，我們的研究還觀察了三組患者不同時間點rSO2以及VAS 的變化情況。結(jié)果提示與T0 比較，三組患者T1 rSO2均明顯上升且各組之間無統(tǒng)計學差異，然而在T2、T3 以及T4，針刺聯(lián)合LEtCO2組患者rSO2顯著低于另外兩組。我們推測rSO2在T1 的繼續(xù)升高是由于麻醉藥物以及顱內(nèi)壓升高合并腦細胞水腫引起的腦代謝、腦氧攝取下降，可以作為反映PONV 的重要指標，這一發(fā)現(xiàn)也與Guo 等[16]關(guān)于腦氧飽和度與PONV 的研究結(jié)果一致。而LEtCO2則通過收縮腦血管降低腦水腫從而改善腦細胞對氧的攝取和利用使得PONV 的發(fā)生率降低。另外，本研究結(jié)果未發(fā)現(xiàn)三組患者VAS 在術(shù)后不同時間點差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

綜上所述，針刺聯(lián)合LEtCO2能夠顯著降低婦科腔鏡手術(shù)患者PONV 的發(fā)生率并減輕嚴重程度，但值得注意的是本研究中納入的患者均無腦血管及其他嚴重基礎(chǔ)毛病，因此，對于合并嚴重腦血管或其他代謝疾病的患者采用LEtCO2應(yīng)謹慎或者在腦氧監(jiān)測下進行，防止因腦血管過度收縮引起腦灌注不足。