黃菊芳，羅茂權(quán)，李煒，羅婷，黎敏航，羅偉生△

1廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001；2廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一種慢性衰弱性胃腸功能紊亂的疾病，影響了全球9%～23%的人口［1］。IBS臨床可分為便秘型（constipation-predominant irritable bowel syndrome，IBS-C）、腹瀉型（IBS-constipationpredominant irritable bowel syndrome，IBSD）、混合型（mixed irritable bowel syndrome，IBS-M）三種亞型［2］，以IBS-D最為常見。本病病程漫長(zhǎng)，容易反復(fù)發(fā)作。目前IBS的發(fā)病機(jī)制主要有腸胃蠕動(dòng)改變、內(nèi)臟超敏反應(yīng)、腦腸相互作用、糞便微生物改變、腸道菌群失調(diào)、食物敏感性、腸道炎癥等多種假說［3］。腸道菌群失調(diào)是IBS-D的病因之一［4］，也是目前研究的熱點(diǎn)。研究表明，IBS-D患者腸道里腸桿菌、酵母菌等需氧菌增加，雙歧桿菌、消化球菌等厭氧菌減少，是導(dǎo)致IBS-D發(fā)生的原因［5-6］。目前西醫(yī)對(duì)IBS-D的治療主要包括干預(yù)生活方式、改變飲食習(xí)慣、心理疏導(dǎo)、藥物治療等［7］。

陽(yáng)虛是指人體陽(yáng)氣虛損，臟腑推動(dòng)、溫煦等功能衰退，主要以平素怕冷，手足不溫，喜熱食，精神萎靡，疲倦不適，面色無華，大便溏，小便清長(zhǎng)，舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，苔潤(rùn)偏膩，脈沉細(xì)或弱為主要臨床表現(xiàn)［8］。研究表明，陽(yáng)虛體質(zhì)者容易發(fā)生脂代謝失調(diào)，是潛在的隱形肥胖人群［9］。有學(xué)者提出了“陽(yáng)虛質(zhì)腸道菌群結(jié)構(gòu)的變化影響其代謝功能”這一假說［10］，并在后期的研究中證實(shí)了陽(yáng)虛質(zhì)患者部分腸道菌群結(jié)構(gòu)上發(fā)生了一定程度的變化［11-12］。中醫(yī)學(xué)并無“腸道菌群”的記載，但從中醫(yī)學(xué)辨證論治和整體觀念來看，IBS-D與腸道菌群及相關(guān)腸內(nèi)微生物在消化、免疫等方面與中醫(yī)學(xué)的陽(yáng)虛證存在較多的契合點(diǎn)［13-14］。

1 IBS-D的中醫(yī)發(fā)病機(jī)制

1.1 心陽(yáng)與IBS-D《素問·邪客篇》載：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也。其臟堅(jiān)固，邪弗能容也，容之則心傷。”說明了心主神志，為五臟六腑之大主，心陽(yáng)充足則機(jī)體的溫煦、推動(dòng)功能正常運(yùn)行。IBS-D雖然病位在腸，但與心關(guān)系密切，經(jīng)絡(luò)關(guān)系方面，心與小腸有經(jīng)絡(luò)相連，構(gòu)成表里關(guān)系，若心經(jīng)受損，陽(yáng)氣不足，不能溫煦小腸，則分清泌濁功能失常，或寒邪直中發(fā)為IBS-D；五行關(guān)系方面，心屬火，脾胃屬土，火生土，心火可溫煦脾土，脾胃的納化功能，得于心火的資助，才可以化生氣血，滋養(yǎng)全身。若心陽(yáng)不足，波及脾胃的運(yùn)化，健運(yùn)失司，水濕內(nèi)停，則發(fā)為IBS-D。

IBS-D病程漫長(zhǎng)，遷延不愈，患者容易焦慮不安，出現(xiàn)心理的不適或者行為的異常［15］，在治療時(shí)應(yīng)注重以寧心安神法阻斷心-身的異常傳導(dǎo)［16-17］，防止心理因素加重疾病本身的癥狀，達(dá)到治療IBS-D的目的。

1.2 肝陽(yáng)與IBS-D《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》云：“肝者，罷極之本?！备尾匮匝獮楸?，以氣為用，血為陰，氣為陽(yáng)，故肝體陰而用陽(yáng)。肝主疏泄，調(diào)節(jié)情志，肝陽(yáng)充足則全身氣機(jī)暢達(dá)，脾胃運(yùn)化有權(quán)，健運(yùn)有司。若肝陽(yáng)不足，氣機(jī)升降失常，脾失健運(yùn)，代謝功能發(fā)生混亂，則發(fā)為IBS-D。正如《類證治裁》所云：“肝木性升散，不受遏郁，郁則經(jīng)氣逆……為噯、為饗瀉?！币踩纭堆Y論》記載：“肝之清陽(yáng)不升，則不能疏泄水谷，濡瀉中滿之癥在所不免?！薄端貑枴の迮K生成論篇》云：“脾之用，主于動(dòng)，是木氣也?！闭f明了肝與脾關(guān)系密切，若肝陽(yáng)虛損，肝用不強(qiáng)，木不疏土，則脾病，脾虛失運(yùn)，生化不足，又病及肝，由此形成惡性循環(huán)。

腦腸軸是由反射環(huán)組成，由體內(nèi)胃腸功能的平衡控制，并受腸內(nèi)微生物組影響的一個(gè)復(fù)雜雙向網(wǎng)絡(luò)［18］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝失疏泄，氣機(jī)不暢，是引起腦腸軸功能紊亂的主要病理機(jī)制［19］，腦腸軸的關(guān)系及腦-腸互動(dòng)與中醫(yī)學(xué)“肝主疏泄”和“肝木乘土”有共同的特點(diǎn)［20］，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腦腸軸學(xué)說去認(rèn)識(shí)中醫(yī)學(xué)的肝陽(yáng)不足、脾失健運(yùn)的相關(guān)理論，是治療IBS-D的新思路。

1.3 脾陽(yáng)與IBS-D《景岳全書·泄瀉》云：“泄瀉之本，無不由于脾胃?！闭f明脾與IBS-D的發(fā)生和發(fā)展具有密切關(guān)系。脾陽(yáng)從狹義來講，主要指脾具有溫運(yùn)、氣化水濕，溫煦中焦、四肢的作用，在運(yùn)化過程中助胃腐熟水谷。一方面脾主納化水谷，布散精微，為人體生命活動(dòng)提供物質(zhì)基礎(chǔ)，故稱脾為“后天之本”。若脾陽(yáng)不足，運(yùn)化失司，濁氣下走，則為泄瀉。另一方面脾主升清，脾胃元?dú)鉃槿松碇尽Ｕ纭镀⑽刚摗吩疲骸帮嬍橙胛?，先行?yáng)道，而陽(yáng)氣升浮也?！惫势㈥?yáng)健則升降出入有序，如《丹溪心法》云：“脾具坤靜之德，而有乾健之運(yùn)，故能使心肺之陽(yáng)降，腎肝之陰升，而成天地交之泰?！比羝㈥?yáng)不足，則清陽(yáng)不升，清濁失司，精微下注，則發(fā)為IBS-D，泄瀉日久，脾陽(yáng)損及腎陽(yáng)，可導(dǎo)致脾腎陽(yáng)虛［21-22］。

由此可見，脾陽(yáng)充足，則運(yùn)化和升清功能正常，不僅把水谷精微輸布到機(jī)體，而且臟腑升降出入調(diào)和，五臟六腑各司其職，津液輸布正常；脾陽(yáng)不足，健運(yùn)無常，則濕邪內(nèi)生。所以健脾益氣，滋養(yǎng)后天，是治療IBS-D的重要方法。

1.4 肺陽(yáng)與IBS-D《太平圣惠方》記載：“肺為四臟之華蓋，通行諸臟之精氣，氣則為陽(yáng)，流行臟腑，宣發(fā)腠理，而氣者皆肺之所主也?！闭f明肺主一身之氣，可以溝通臟腑之間的聯(lián)系。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“周身之熱力，借心肺之陽(yáng)，為之宣通……”［23］《靈樞·癰疽》篇云：“上焦出氣，以溫分肉而養(yǎng)骨節(jié)，通腠理?！闭f明肺主宣發(fā)，呼出濁氣。肺氣肅降，下絡(luò)大腸。正如《靈樞·平人絕谷》篇記載：“上焦泄氣，出其精微，剽悍滑疾，下焦下溉諸腸?！标惸钭妗稌r(shí)方歌括》云：“夫呼出為陽(yáng)，吸入為陰，肺陽(yáng)氣旺，則清肅下行，歸于腎陰……”更是說明了肺陽(yáng)主氣，具有宣發(fā)肅降的作用。肺居于上焦，為水之上源，肺氣順暢有利于大腸傳導(dǎo)之氣疏導(dǎo)，肺氣肅降，上竅開則下竅自通，則大腸氣機(jī)通暢，故糟粕得排［24］，從經(jīng)絡(luò)來看，肺與大腸相表里，肺病治腸、腸病治肺與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腸道菌群存在著一定的關(guān)聯(lián)［25］。

若肺陽(yáng)不足，則會(huì)影響臟腑氣機(jī)運(yùn)化，如《續(xù)名醫(yī)類案》云：“肺易感受寒邪，既病于主氣之肺陽(yáng)，陽(yáng)氣益不得施化，而水中之陽(yáng)化更微，致濕淫滋患”［26］。說明肺陽(yáng)不足則直接影響諸臟陽(yáng)氣，從而因“陽(yáng)氣不得施化”，導(dǎo)致水濕內(nèi)停等疾患，肺氣不利，上則宣發(fā)不利，下則不能通調(diào)水道，導(dǎo)致氣滯、血瘀、津液運(yùn)行失調(diào)［27］，故從肺陽(yáng)論治IBS-D具有重要意義。

1.5 腎陽(yáng)與IBS-D《素問·逆調(diào)論篇》云：“腎者，水臟，主津液。”說明腎可調(diào)節(jié)人體水液平衡狀態(tài)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“腎陽(yáng)主開，腎陰主合?！闭f明腎陽(yáng)充旺則能蒸化水液，使水能氣化，又能使氣聚而為水，有利于水液的升降出入?！端貑枴ち?jié)臟象論篇》有云：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也。”腎陽(yáng)充足則元陽(yáng)得以閉藏，這與腎開竅于二陰具有相合之處，腎蟄藏等功能正常則后陰（肛門）啟閉正常［28］。若腎陽(yáng)不足，五臟陽(yáng)氣受損，蒸騰氣化功能減弱，則水失所主，發(fā)生水液代謝紊亂，則水液停于腸間，后陰啟閉失常，發(fā)為IBS-D。故從腎陽(yáng)出發(fā)治療IBS-D具有現(xiàn)實(shí)意義。

2 中藥治療

總的來說，溫通陽(yáng)氣貫穿IBS-D治療的始終，溫陽(yáng)大法又可分溫補(bǔ)陽(yáng)氣和溫通陽(yáng)氣兩法［29］，不論分型如何，陽(yáng)虛是IBS-D的普遍證型，溫陽(yáng)在IBS-D的中醫(yī)治療中具有重要的地位，用藥規(guī)律顯示IBS-D用藥主要以健脾溫陽(yáng)為主［30］。

2.1 單味中藥1）人參?！侗静萁?jīng)疏》記載：人參主治“真陽(yáng)衰少，腎氣虧絕”，人參甘溫，具有補(bǔ)脾益肺之功。人參中含有人參皂苷，可通過抑制嗜中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)并增強(qiáng)受損結(jié)腸組織的抗氧化能力［31］，下調(diào)血清和結(jié)腸組織中促炎性細(xì)胞因子、白細(xì)胞介素1、腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素6的產(chǎn)生，抑制NLRP3炎性體的激活［32］，有助于改善IBSD的癥狀［33］。2）黃芪。《本草綱目》記載：“黃芪補(bǔ)諸虛不足……益元?dú)狻?，入脾、肺?jīng)，是補(bǔ)氣升陽(yáng)之要藥。其主要成分黃芪多糖可減輕TNF-α和IL-1β的過度表達(dá)，并抑制大鼠腸道炎癥的白細(xì)胞介素10的表達(dá)［34］；黃芪甲苷Ⅳ可增加雙歧桿菌屬、霍德曼氏菌屬和梭狀芽胞桿菌屬的活躍度，調(diào)節(jié)腸道菌群的結(jié)構(gòu)［35］。3）姜黃。姜黃辛、苦、溫，具有健脾氣，疏肝理氣的作用。其提取物姜黃素可改善腸道炎癥，其機(jī)制與抑制發(fā)炎組織中TLR-4、MyD88和NFkB蛋白的激活有關(guān)［36-37］。4）補(bǔ)骨脂?！侗静菥V目》云：“治腎瀉，通命門，暖丹田，斂精神”，具有溫腎助陽(yáng)、溫脾止瀉的作用。研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)骨脂-肉豆蔻醇提物對(duì)IBS-D內(nèi)臟高敏感大鼠具有治療作用，其作用機(jī)制可能與改善腸道敏感狀態(tài)、調(diào)節(jié)CRF-CREB信號(hào)通路相關(guān)［38］。5）鹿茸?！侗窘?jīng)逢原》記載：“鹿茸功用……取其補(bǔ)火助陽(yáng)、生精益髓。”鹿茸的提取物鹿茸蛋白水解肽能改善炎癥小鼠的氧化應(yīng)激狀態(tài)，具有抗炎、抗氧化、調(diào)節(jié)腸道菌群的作用［39-40］。6）肉蓯蓉?！侗静輩R言》記載：“養(yǎng)命門，滋腎氣，補(bǔ)精血之藥也”，具有補(bǔ)腎陽(yáng)、益精血等功效。研究發(fā)現(xiàn)，其提取物肉蓯蓉多糖，可抑制四疊球菌、枯草桿菌、大腸桿菌和啤酒酵母等細(xì)菌生長(zhǎng)，改善腸道菌群［41］。7）益智仁。具有暖腎、溫脾止瀉的功效。益智仁提取液可改善小鼠腹瀉癥狀，減少胃排空和小腸推進(jìn)，其抑制胃腸運(yùn)動(dòng)為止瀉機(jī)制之一［42］，同時(shí)能降低小鼠腸炎組織的分化，其機(jī)制可能與氧化應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)，但具體作用機(jī)制及有效成分有待進(jìn)一步研究［43］。8）五味子。酸、溫、甘，入肺、心、腎經(jīng)，具有補(bǔ)腎寧心、收斂固澀、益氣生津的功效。其提取物五味子甲素可通過抑制腸平滑肌肌球蛋白輕鏈激酶的過度表達(dá)，抑制腸平滑肌功能，以達(dá)到止瀉的作用［44］。

2.2 中藥復(fù)方邱健等［45］以桂枝荔芝湯治療IBS-D患者，結(jié)果表明該方可減輕患者大便泄瀉、腸鳴矢氣、食欲不振等臨床癥狀，降低復(fù)發(fā)率。張旖晴等［46］在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用溫腎健脾法治療IBS-D患者，治療后有效率優(yōu)于對(duì)照組，其作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)腸道菌群有關(guān)。李依潔［47］應(yīng)用溫腎健脾方治療IBS-D大鼠，結(jié)果證實(shí)該方通過參與調(diào)節(jié)海馬及結(jié)腸蛋白的表達(dá)，降低應(yīng)激改變和內(nèi)臟敏感性、調(diào)節(jié)腸道動(dòng)力和免疫等達(dá)到了治療IBS-D的作用。研究表明，應(yīng)用附子理中湯治療IBS-D大鼠，可降低血清白介素8，改善臨床癥狀，其機(jī)制可能通過抑制5羥色胺的分泌，調(diào)節(jié)結(jié)腸黏膜炎癥因子的含量發(fā)揮達(dá)到治療作用［48-49］。劉佳星等［32］研究表明，四神丸可能通過下調(diào)變形菌門和支原體屬，上調(diào)梭菌屬，改善腸道微生物的平衡，以達(dá)到治療IBS-D的目的。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為IBS-D病位在腸，與心、肝、脾、肺、腎密切聯(lián)系，心主血脈，依靠心陽(yáng)的溫運(yùn)；肝主疏泄，得肝陽(yáng)則升發(fā)；脾主運(yùn)化，依靠脾陽(yáng)的健旺；肺主氣，依靠肺陽(yáng)的布散；腎主水液，依靠腎陽(yáng)的蒸化。陽(yáng)主溫，氣主運(yùn)，陽(yáng)氣充足，則出入升降循環(huán)無端，陽(yáng)氣對(duì)IBS-D的發(fā)生和發(fā)展具有重要的作用，陽(yáng)氣盛，則臟腑機(jī)能各行所司，陰平陽(yáng)秘。若五臟陽(yáng)氣不足，則導(dǎo)致中陽(yáng)虧虛，水谷精微運(yùn)化不足，水谷停滯，清濁不分，混雜而下，發(fā)為IBS-D。因此治療IBS-D應(yīng)重視“扶陽(yáng)”，中醫(yī)藥特別是中藥復(fù)方治療體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢(shì)，但單味中藥及中藥復(fù)方治療陽(yáng)虛型IBS-D的詳細(xì)的作用機(jī)理及治療靶點(diǎn)仍有待進(jìn)一步開發(fā)研究。