葛健君，葉鋒，蘭行遠(yuǎn)，周輝，宋慶青，陸清聲

1.福建省南平市第二醫(yī)院血管外科，福建南平 354200；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院血管外科，上海200000

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在血液透析治療的過(guò)程中發(fā)揮著重要的功能和作用，但同時(shí)也存在著血管通路喪失功能的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)高度警惕，并及時(shí)、有效地予以處理[1]。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功發(fā)生后主要表現(xiàn)為內(nèi)瘺狹窄、閉塞，進(jìn)而引起血流量下降，嚴(yán)重妨礙血液透析治療的安全及順利進(jìn)行，導(dǎo)致出現(xiàn)透析不充分或無(wú)法透析的情況，嚴(yán)重危害患者的身體健康，增加治療風(fēng)險(xiǎn)[2]。在自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功發(fā)生后，可以采取建立新的瘺或修復(fù)失功的瘺等方式進(jìn)行處理。在失功自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的修復(fù)中，使用自體血管移植方法，解除內(nèi)瘺狹窄、閉塞，恢復(fù)其正常功能，能夠持續(xù)為血液透析治療提供支持。實(shí)施自體血管移植修復(fù)的過(guò)程中，根據(jù)重建動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的需要，選擇合適的血管，能夠做到一次性吻合成功，減少并發(fā)癥的發(fā)生，保障血管通路的通暢[3]。本研究方便選取福建省南平市第二醫(yī)院2019年9月—2021年2月收治的55例自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功患者為研究對(duì)象，探討使用自體血管移植修復(fù)失功自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取本院收治的55例自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功患者為研究對(duì)象，男20例，女35例；年齡33～78歲，平均（51.22±4.23）歲。失功原因：近吻合口頭處?kù)o脈狹窄或閉塞29例，穿刺部位血管內(nèi)膜增生狹窄16例，穿刺部位、吻合口血管瘤形成10例。透析時(shí)長(zhǎng)：>5年17例，3～5年23例，<3年15例。接受前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)次數(shù)：3次12例，1～2次31例，≥4次12例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①簽署知情同意書者；②接受自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)者；③動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失去功能者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙者；②重癥心、腦血管疾病者；③中途退出研究者。

1.3 方法

55例自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功患者均接受自體血管移植修復(fù)。術(shù)前進(jìn)行血管評(píng)估，檢測(cè)失功血管的長(zhǎng)度，同時(shí)測(cè)量下肢大隱靜脈（或淺靜脈）的直徑。在患者的小腿部位，選擇較直的血管作為移植血管，且血管靜脈直徑全程>3 mm。在取材的過(guò)程中，需要對(duì)小腿部位做好標(biāo)記，明確靜脈走形。在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下，患者外展術(shù)側(cè)上肢，應(yīng)用0.5%利多卡因，實(shí)施局部麻醉。在失功處血管表面，作縱行切口，游離血管，探查并測(cè)量失功血管長(zhǎng)度>1.5 cm。見圖1。

應(yīng)用血管夾，對(duì)遠(yuǎn)心端血管進(jìn)行夾閉處理，然后予以切除。將失功段血管移除后，在移植血管部位行局部麻醉，于靜脈表面作縱行切口，進(jìn)行靜脈的切取。在近心端，使用血管夾進(jìn)行夾閉處理。在遠(yuǎn)心端，則需要注入肝素水。如發(fā)生漏液，及時(shí)予以修補(bǔ)。實(shí)施動(dòng)靜脈端-端吻合操作，先吻合動(dòng)脈端（吻合口切面長(zhǎng)徑：8～10 mm），再吻合靜脈端（端端吻合，吻合口切面長(zhǎng)徑：8～10 mm），并對(duì)吻合口進(jìn)行檢查，確認(rèn)有無(wú)狹窄、漏血等情況，及時(shí)予以處理，注意避免移植血管受壓。見圖2。

圖2 自體血管移植吻合后Figure 2 After autologous vascular graft anastomosis

完成自體血管移植修復(fù)后，密切監(jiān)測(cè)患者的體征狀態(tài)，主動(dòng)詢問(wèn)患者的感受，觀察并發(fā)癥的發(fā)生情況，采取針對(duì)性的治療措施。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，并在術(shù)后6、12個(gè)月進(jìn)行手術(shù)部位通暢率的檢測(cè)，對(duì)于自體血管移植修復(fù)失功自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的臨床療效做出評(píng)價(jià)。

1.4 觀察指標(biāo)

①臨床療效：實(shí)施自體血管移植修復(fù)治療后，統(tǒng)計(jì)一次性吻合成功的患者比例（一次性吻合成功率）。在術(shù)后6、12個(gè)月，統(tǒng)計(jì)手術(shù)部位通暢的患者比例（通暢率）以及發(fā)生并發(fā)癥的患者比例（并發(fā)癥發(fā)生率）。②脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（lipoproteinassociated phospholipase A2, Lp-PLA2）、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值（neutrophil count and lym?phocyte count ratio, NLR）以及血紅蛋白（hemoglobin,Hb）：在自體血管移植修復(fù)前后，分別采集患者的空腹靜脈血，測(cè)定Lp-PLA2、NLR、Hb。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的處理和分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(±s)表示，差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后患者臨床療效情況分析

55例自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功患者均接受自體血管移植修復(fù)，治療后，一次性吻合成功率為100%，術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月，手術(shù)部位的通暢率分別為92.73%（51/55）和81.82%（45/55），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.946，P>0.05）。

2.2 術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生情況分析

經(jīng)過(guò)自體血管移植修復(fù)治療后，術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月的并發(fā)癥發(fā)生率為3.64%（2/55）和9.84%（6/55），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.213，P>0.05）。

2.3 自體血管移植修復(fù)前后患者的Lp-PLA2、NLR、Hb比較

自體血管移植修復(fù)后，Lp-PLA2水平由（1 574.59±135.33）ng/mL降低至（1 429.54±78.14）ng/mL，NLR水平由（4.41±0.82）降低至（3.49±0.76），Hb水平由（104.85±10.41）g/L降低至（92.71±9.22）g/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 自體血管移植修復(fù)前后患者的Lp-PLA2、NLR、Hb對(duì)比(±s)Table 1 Comparison of Lp-PLA2, NLR, Hb before and after autologous vascular graft repair of patients (±s)

表1 自體血管移植修復(fù)前后患者的Lp-PLA2、NLR、Hb對(duì)比(±s)Table 1 Comparison of Lp-PLA2, NLR, Hb before and after autologous vascular graft repair of patients (±s)

組別修復(fù)前（n=55）修復(fù)后（n=55）t值P值Lp-PLA2（ng/mL）1 574.59±135.33 1 429.54±78.14 6.884<0.05 NLR 4.41±0.82 3.49±0.76 6.103<0.05 Hb（g/L）104.85±10.41 92.71±9.22 6.474<0.05

3 討論

在腎功能衰竭患者的臨床治療中，需要長(zhǎng)期、持續(xù)地進(jìn)行血液透析治療，利用血液透析裝置，替代腎臟功能，用于清除血液中的代謝產(chǎn)物，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，糾正內(nèi)分泌失調(diào)，進(jìn)而控制病情的持續(xù)進(jìn)展[4-5]。實(shí)施血液透析治療的過(guò)程中，根據(jù)長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的需要，應(yīng)該建立一個(gè)安全、穩(wěn)定的血管通路[6]。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺屬于永久性血管通路，其優(yōu)勢(shì)在于安全性，同時(shí)可以保障血流量充分，能夠達(dá)到200～300 mL/min左右。應(yīng)用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行血液透析治療期間，發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)較低，能夠長(zhǎng)期、有效進(jìn)行體外循環(huán)[7]。但是在應(yīng)用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的過(guò)程中，需要警惕并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)著重加強(qiáng)對(duì)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的預(yù)防[8]。

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的發(fā)生受到多方面因素的影響，相關(guān)研究指出，性別、血管條件、各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及透析相關(guān)性因素，與自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功密切相關(guān)[9-10]。在自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功患者中，女性占有較高的比例，與女性患者血管直徑小、血管功能差有關(guān)。受到血管直徑小的影響，導(dǎo)致內(nèi)瘺流量低，容易出現(xiàn)閉塞、狹窄的情況，進(jìn)而增加了自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的風(fēng)險(xiǎn)[11]。老年患者接受血液透析治療期間，發(fā)生自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，老年患者往往患有多種慢性疾病，如糖尿病、高血壓、冠心病等，會(huì)出現(xiàn)血管內(nèi)皮功能受損、血管硬化等情況，使用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的過(guò)程中，容易形成血栓，導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄、閉塞，內(nèi)瘺的遠(yuǎn)期功能下降，進(jìn)而引起失功[12]。接受血液透析治療的患者，由于血小板水平較高，影響其凝血功能，與自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功存在一定的關(guān)聯(lián)[13]。另外，炎性刺激、氧化應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生往往也會(huì)增加自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。在血液透析治療中，為了保障自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺長(zhǎng)效、安全、穩(wěn)定的應(yīng)用，應(yīng)該針對(duì)引起自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的各方面因素，采取相應(yīng)的防治措施，結(jié)合患者的實(shí)際情況，制訂個(gè)體化的護(hù)理方案，給予患者優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)[15]。而在自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功發(fā)生后，則需要及時(shí)采取治療措施，修復(fù)失功的自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，重建血管通路，為血液透析治療提供支持[16]。

在自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的臨床治療中，選擇自體血管移植手術(shù)方法進(jìn)行修復(fù)[17]。手術(shù)治療期間，通過(guò)血管評(píng)估，具體了解上肢失功處血管、下肢大隱靜脈或淺靜脈的情況[18]。選擇下肢大隱靜脈或淺靜脈作為移植血管，可以有效提高手術(shù)的成功率，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[19]。根據(jù)上肢失功處血管長(zhǎng)度進(jìn)行移植血管的選擇和取材，切除并移除失功段血管后，移植血管，選用下肢靜脈時(shí)應(yīng)注意移植血管是否有瓣膜，同時(shí)移植物的遠(yuǎn)心端與原內(nèi)瘺遠(yuǎn)心殘端、近心端與原內(nèi)瘺近心殘端吻合，吻合方式采用動(dòng)靜脈斜切面式端-端吻合，吻合口橫斷面直徑>3 mm，這樣能夠保障一次性吻合成功，同時(shí)防止吻合口狹窄，保障血流量充足以及血流通路的通暢，短期內(nèi)即可重新啟用內(nèi)瘺，保障血液透析治療安全、順利的進(jìn)行。完成自體血管移植修復(fù)治療后，可以保障手術(shù)部位的通暢。本研究結(jié)果顯示，使用自體血管移植修復(fù)失功自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的過(guò)程中，一次性吻合成功率為100%。經(jīng)過(guò)自體血管移植修復(fù)治療后的血液透析治療期間，術(shù)后6、12個(gè)月的并發(fā)癥發(fā)生率分別為3.64%和9.84%，手術(shù)部位的通暢率同樣分別為92.73%和81.82%。由此可見，在失功自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的臨床治療中，自體血管移植修復(fù)是一種良好的選擇。在自體血管移植修復(fù)前后，Lp-PLA2水平由（1 574.59±135.33）ng/mL降低至（1 429.54±78.14）ng/mL，NLR水 平 由（4.41±0.82）降 低 至（3.49±0.76）、Hb水平由（104.85±10.41）g/L降低至（92.71±9.22）g/L（P<0.05）。但是本研究仍存在著局限性，由于研究對(duì)象的樣本量較少，僅根據(jù)55例失功自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者的自體血管移植修復(fù)治療情況，并不能完全準(zhǔn)確反映出自體血管移植修復(fù)治療的優(yōu)勢(shì)，還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，更加深入的進(jìn)行研究，準(zhǔn)確反映出自體血管移植修復(fù)治療方法在失功自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者中的應(yīng)用價(jià)值，其對(duì)于提高腎功能衰竭患者血液透析治療的安全性和有著積極的影響。在孫厚啟等[20]的臨床研究中，采取經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty, PTA）治療血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄，患者PTA手術(shù)成功率為91.2%，術(shù)后6、12個(gè)月的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺初級(jí)通暢率分別為80.6%、64.4%，此研究報(bào)道與本研究的研究方法基本一致，并得出一致性的研究結(jié)論。

綜上所述，使用自體血管移植修復(fù)失功自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，可以有效重建血管通路，保障血液透析治療安全、順利的進(jìn)行，降低各類并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。