嚴(yán)磊，吳典明，方一凡

福建省兒童醫(yī)院（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心福建醫(yī)院，福建省婦幼保健院，福建醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）普通外科，福建福州 350300

先天性食管閉鎖發(fā)病率約為1/3 000～1/4 000，是一種嚴(yán)重的新生兒消化道畸形[1]，其臨床特征為母孕期彩超常提示羊水增多，胎兒出生后嘔吐大量泡沫，喂養(yǎng)時(shí)出現(xiàn)咳嗽、發(fā)紺和呼吸費(fèi)力，如果不及時(shí)救治，大多數(shù)患兒會(huì)在3～5 d內(nèi)死亡。目前國(guó)內(nèi)外有許多單中心研究報(bào)道胸腔鏡手術(shù)在食管閉鎖的治療中是安全、可行的，但報(bào)道的大多數(shù)患兒手術(shù)體質(zhì)量>2 500 g，這類(lèi)正常體質(zhì)量患兒對(duì)胸腔鏡手術(shù)及麻醉的耐受力好，隨著技術(shù)的成熟，胸腔鏡手術(shù)治療的成功率提高。然而針對(duì)低體質(zhì)量患兒行胸腔鏡手術(shù)治療仍是臨床面臨的重大挑戰(zhàn)，其安全性和可行性仍在討論中。本研究回顧性分析2015年1月—2020年1月因患有食管閉鎖而就診于福建省婦幼保健院小兒外科的46例患兒的臨床資料，將不同體質(zhì)量食管閉鎖患兒的臨床資料進(jìn)行對(duì)比研究，分析不同體質(zhì)量的胸腔鏡治療療效及并發(fā)癥發(fā)生情況，以評(píng)估胸腔鏡手術(shù)在低體質(zhì)量食管閉鎖患兒治療中的可行性及短中期預(yù)后情況?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析于本院小兒外科住院治療的46例食管閉鎖患兒的臨床資料，患兒均接受胸腔鏡手術(shù)治療。根據(jù)手術(shù)時(shí)體質(zhì)量是否低于2 500 g分為低體質(zhì)量組（11例）和正常體質(zhì)量組（35例）。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。手術(shù)均由同一位主任醫(yī)師完成。本研究通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。手術(shù)前均詳細(xì)告知患兒監(jiān)護(hù)人手術(shù)方式選擇、相關(guān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，確認(rèn)知情并且簽署知情同意書(shū)后進(jìn)行手術(shù)治療。

表1 兩組患兒一般資料對(duì)比[n(%)]Table 1 Comparison of general information between the two groups of children [n(%)]

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前診斷為Ⅲ型食管閉鎖；②患兒家長(zhǎng)了解本研究，自愿參與；③患兒有明確手術(shù)指征，無(wú)手術(shù)禁忌證。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒家屬因個(gè)人原因，不同意手術(shù)，放棄治療；②患兒有手術(shù)禁忌證；③患兒的重要臨床資料缺失或無(wú)法按要求定期于本院隨訪復(fù)查；④患兒術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前診斷 術(shù)前經(jīng)鼻或口留置胃管受阻并折返，完善上消化道優(yōu)維顯造影或食管CT三維重建證實(shí)為食管閉鎖，術(shù)前患兒均出現(xiàn)不同程度的吸入性肺炎。

1.3.2 手術(shù)方法 食管閉鎖一旦診斷明確，均需手術(shù)治療。胸腔鏡下Ⅲ型食管閉鎖一期成形術(shù)：術(shù)前取左側(cè)臥位，向左傾斜約45°，右上肢抬高并固定。選擇右側(cè)肩胛下角線第4肋間置入1個(gè)5 mm Tro?car作為觀察孔，壓力設(shè)置為4～6 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），隨后分別在腋中線第3及第5肋間各置入1個(gè)5 mm Trocar作為操作孔。找到并游離出奇靜脈，兩端分別用絲線雙道結(jié)扎后剪斷，打開(kāi)脊柱右側(cè)胸膜找到遠(yuǎn)端食管，找到食管氣管瘺管，用1號(hào)絲線雙道結(jié)扎并縫扎切斷食管氣管瘺管，囑麻醉師膨肺，觀察右肺復(fù)張良好并且無(wú)漏氣。找到并游離食管近側(cè)盲端直至與遠(yuǎn)端靠近，去頂剪斷食管盲端，用5-0可吸收線間斷外翻吻合，食管后壁吻合結(jié)束后置入胃管，通過(guò)順暢，最后吻合食管前壁。

1.3.3 術(shù)后隨訪 出院后前3個(gè)月，每月隨訪1次；隨后每3個(gè)月隨訪1次至1歲；1歲以后每年隨訪1～2次。每個(gè)隨訪時(shí)間段內(nèi)需至少進(jìn)行1次食管吞鋇造影以了解術(shù)后吞咽功能、是否有吻合口狹窄與漏、是否存在胃食管反流。了解主氣管的形態(tài)改變以及呼吸功能。配合進(jìn)行胃鏡檢查、24 h食管pH值測(cè)定、氣管CT掃描；其中吻合口狹窄定義為存在臨床癥狀（吞咽困難，吸入或異物梗阻引起的呼吸障礙）并通過(guò)內(nèi)鏡或食管造影能夠發(fā)現(xiàn)狹窄（狹窄指數(shù)>0.5，狹窄指數(shù)=1-狹窄段直徑/遠(yuǎn)端正常食管直徑）。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組的基線資料、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、術(shù)后胸腔引流時(shí)間、經(jīng)胃管開(kāi)始喂養(yǎng)時(shí)間、經(jīng)口開(kāi)始喂養(yǎng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間以及術(shù)后的并發(fā)癥情況和術(shù)后3年隨訪的并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用Shapiro-WilkW檢驗(yàn)對(duì)其進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（25%位數(shù)，75%位數(shù)）表示；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒手術(shù)情況及術(shù)后治療情況對(duì)比

兩組患兒均成功完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)。低體質(zhì)量組在出生體質(zhì)量、手術(shù)體質(zhì)量方面明顯低于正常體質(zhì)量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組孕周、手術(shù)日齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、術(shù)后胸腔引流時(shí)間、術(shù)后經(jīng)胃管開(kāi)始鼻飼時(shí)間、術(shù)后經(jīng)口開(kāi)始喂養(yǎng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒手術(shù)情況及術(shù)后治療情況對(duì)比Table 2 Comparison of operation and postoperative canditions between the two groups children

2.2 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比

低體質(zhì)量組食管吻合口瘺發(fā)生率18%，正常體質(zhì)量組發(fā)生率為8%，低體質(zhì)量組吻合口狹窄發(fā)生率為54%，正常體質(zhì)量組發(fā)生率為48%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。低體質(zhì)量組3例患兒因術(shù)后并發(fā)癥辦理自動(dòng)出院，正常體質(zhì)量組2例患兒因術(shù)后并發(fā)癥辦理自動(dòng)出院。術(shù)后3年隨訪低體質(zhì)量組失訪3例，正常體質(zhì)量組失訪5例。低體質(zhì)量組氣管軟化發(fā)生率為38%，高于正常體質(zhì)量組發(fā)生率7%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.903，P=0.088），兩組胃食管反流、有癥狀性食管狹窄發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

表3 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比 [n(%)]Table 3 Comparison of postoperative complications between the two groups of children [n(%)]

表4 兩組患兒術(shù)后3年隨訪并發(fā)癥情況對(duì)比 [n(%)]Table 4 Comparison of postoperative complications between the two groups of children at 3 years follow-up [n(%)]

3 討論

胸腔鏡輔助下治療先天性食管閉鎖已有20年的歷史，但國(guó)內(nèi)起步較晚，目前仍然被很多小兒外科醫(yī)生認(rèn)為是極具挑戰(zhàn)性的手術(shù)[2-3]。雖然胸腔鏡手術(shù)存在明顯的學(xué)習(xí)周期，但卻具有潛在優(yōu)勢(shì)，包括手術(shù)切口小、手術(shù)胸廓畸形發(fā)生率低。一項(xiàng)48篇文章薈萃分析發(fā)現(xiàn)：胸腔鏡手術(shù)修復(fù)食管閉鎖并食管氣管瘺是安全的。與開(kāi)胸手術(shù)相比，胸腔鏡組的病死率并沒(méi)有增加。盡管胸腔鏡手術(shù)的時(shí)間更長(zhǎng)，但吻合口漏發(fā)生率、術(shù)后食管狹窄和胃食管反流的發(fā)生率均與開(kāi)胸手術(shù)相當(dāng)[4]。

目前國(guó)際及國(guó)內(nèi)眾多專(zhuān)家提出了胸腔鏡手術(shù)治療的禁忌證，包括長(zhǎng)間隙的食管閉鎖、低體質(zhì)量患兒及合并嚴(yán)重先天性心臟病及重癥肺炎[5-6]。低體質(zhì)量?jī)褐感g(shù)前體質(zhì)量不足2 500 g的新生兒，斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)院一項(xiàng)單中心研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)腔鏡手術(shù)治療8例體質(zhì)量低于3 kg食道閉鎖患兒，相比較開(kāi)放手術(shù)同樣可以取得相近的治療效果[7]。因此本文單獨(dú)針對(duì)低體質(zhì)量患兒行胸腔鏡治療的可行性進(jìn)行分析，同時(shí)也對(duì)其術(shù)后長(zhǎng)期臨床預(yù)后及生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。

本院收治的11例低體質(zhì)量食道閉鎖患兒，其出生體質(zhì)量為2 300.0（1 950.0，2 420.0）g，其中6例合并有不同程度畸形，發(fā)生率為54%，其中心臟畸形發(fā)生比例最高，略低于Son J等[8]文獻(xiàn)中提到的7例中有6例患有心血管異常，發(fā)生率為86%。因?yàn)榘橛行姆伟l(fā)育不成熟、生理機(jī)能不健全，低體質(zhì)量?jī)菏中g(shù)具有極大的麻醉風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)低體質(zhì)量患患兒多數(shù)存在體格發(fā)育瘦小，胸腔操作空間不足等問(wèn)題，提高了胸腔鏡手術(shù)的難度。隨著術(shù)中麻醉觀念的革新及術(shù)中腔鏡操作的成熟，低體質(zhì)量新生兒接受胸腔鏡手術(shù)治療的機(jī)會(huì)增多，存活率日漸增高，更多醫(yī)生也在嘗試讓低體質(zhì)量患兒行胸腔鏡手術(shù)治療。本院術(shù)前低體質(zhì)量組需要呼吸機(jī)支持的比例約為27%，高于正常體質(zhì)量組的10%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），本研究認(rèn)為這可能與低體質(zhì)量患兒多為低孕周，常合并肺部發(fā)育不全有關(guān)，因此術(shù)前需呼吸機(jī)支持避免誤吸引起呼吸衰竭。但術(shù)后通過(guò)合理氣道管理，可以盡早撤機(jī)，因此兩組術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

高碳酸血癥是新生兒胸腔鏡手術(shù)中容易出現(xiàn)的病理狀態(tài)之一，術(shù)前合并有嚴(yán)重肺炎的新生兒或肺發(fā)育不良的早產(chǎn)兒更容易出現(xiàn)[9-10]。相關(guān)學(xué)者指出，胸腔鏡手術(shù)中的二氧化碳吹入可能導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變，例如低血壓，心動(dòng)過(guò)速等。另外，胸腔鏡氣胸的建立可能導(dǎo)致血氧飽和度降低[7,11]。胸腔鏡手術(shù)時(shí)使用允許性高碳酸血癥的通氣策略，將CO2人工氣胸壓力控制在4～6 mmHg，減輕肺萎陷的發(fā)生，減小對(duì)新生兒生命體征的影響，同時(shí)也保證一定胸腔操作空間。van Hoorn CE等[12]分析101例術(shù)前食道閉鎖患兒的管理，提出術(shù)前注意肺炎情況，明確有無(wú)氣管軟化，術(shù)中注意肺部管理，選取合適的手術(shù)體位，均有助于改善患兒的麻醉耐受力。因此通過(guò)先進(jìn)的麻醉管理，可以在保證手術(shù)視野不被干擾的同時(shí)，使得患兒血氧波動(dòng)維持在90%左右，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

借助胸腔鏡可以使術(shù)者獲得更清晰的手術(shù)視野，放大的手術(shù)視野可以使術(shù)者在游離食管時(shí)更徹底，縫合食管時(shí)更精細(xì)[13]。新生兒本身胸腔容積較小，同時(shí)有肺葉遮擋，因此可操作空間不大，呼吸運(yùn)動(dòng)更是會(huì)干擾手術(shù)操作，因此要求術(shù)者具備嫻熟的胸腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)和豐富的解剖知識(shí)[14]。正常體質(zhì)量組的手術(shù)時(shí)間為（216.6±54.0）min，而低體質(zhì)量組的手術(shù)時(shí)間為（212.3±67.7）min，雖然低體質(zhì)量組的手術(shù)難度較大，但是兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這可能是因?yàn)榈腕w質(zhì)量組多為近年開(kāi)展的手術(shù)患兒，手術(shù)過(guò)程存在一個(gè)重要學(xué)習(xí)曲線，可能影響手術(shù)結(jié)果。此外，其余術(shù)后結(jié)果兩組之間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可見(jiàn)兩組手術(shù)效果相近。

食管閉鎖術(shù)后并發(fā)癥一直困擾著小兒外科醫(yī)師，影響患兒的生存質(zhì)量。常見(jiàn)的并發(fā)癥有食管吻合口瘺、吻合口狹窄、胃食管反流、食管吻合口瘺復(fù)發(fā)、呼吸道疾病等[15-16]。兩組術(shù)后食管吻合口瘺及術(shù)后食管狹窄發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。食管閉鎖術(shù)后食管狹窄的發(fā)生率較高，低體質(zhì)量組為6例（54%），正常體質(zhì)量組為17例（48%），主要影響因素是食管盲端距離、吻合口漏及術(shù)后胃食管反流。同時(shí)因術(shù)前吻合口近端食管擴(kuò)張明顯，食管閉鎖術(shù)后早期食管造影有一定程度的吻合口狹窄，有研究提出早期術(shù)后改變引起的狹窄（或稱(chēng)無(wú)癥狀狹窄），并不預(yù)示遠(yuǎn)期狹窄形成，無(wú)需預(yù)防性擴(kuò)張[17-18]。因此針對(duì)無(wú)癥狀狹窄，不提倡術(shù)后預(yù)防性擴(kuò)張，這有可能增加患兒的痛苦。

術(shù)后3年隨訪發(fā)現(xiàn)兩組胃食管反流、有癥狀性食管狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。Dai DL等[19]報(bào)道食道閉鎖患兒中有43例（46.7%）在長(zhǎng)達(dá)10年的隨訪中因胃食管反流需要進(jìn)行抗酸治療，這與手術(shù)組發(fā)生胃食管反流比例（50.0%）相當(dāng)。胃食管反流均通過(guò)使用抑制胃酸的藥物、進(jìn)食稠厚食物、體位治療來(lái)治療，均無(wú)需再次手術(shù)。低體質(zhì)量組4例及正常體質(zhì)量組12例食管狹窄的患兒均接受3～9次胃鏡下食道擴(kuò)張。在氣管軟化方面低體質(zhì)量發(fā)生率高于正常體質(zhì)量組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），考慮到低體質(zhì)量患兒因孕周未足月導(dǎo)致肺部及氣道發(fā)育不良，后期出現(xiàn)氣管軟化發(fā)生率較高，但是還需要更多的病例數(shù)支持。低體質(zhì)量組3例及正常體質(zhì)量組2例患兒術(shù)后均需長(zhǎng)期進(jìn)行藥物霧化治療，未進(jìn)行手術(shù)治療。

研究也存在一定局限性，研究為回顧性研究，研究例數(shù)較少，收集的多數(shù)低體質(zhì)量患兒的術(shù)前體質(zhì)量在2 100 g左右，缺乏更低體質(zhì)量患兒接受手術(shù)治療的隨訪，隨著目前低胎齡及低出生體質(zhì)量?jī)旱脑黾?，針?duì)極低手術(shù)體質(zhì)量患兒是否能順利進(jìn)行胸腔鏡食管閉鎖手術(shù)是進(jìn)一步研究方向。結(jié)合治療經(jīng)驗(yàn)，考慮到低體質(zhì)量對(duì)手術(shù)的影響，對(duì)于病情較復(fù)雜及體質(zhì)量極低的患兒，可以考慮通過(guò)空腸造瘺行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)增加術(shù)前體質(zhì)量，盡量達(dá)到適合胸腔鏡治療條件行分期手術(shù)治療。希望此發(fā)現(xiàn)有助于擴(kuò)展腔鏡治療患者標(biāo)準(zhǔn)的選擇，使更多低體質(zhì)量患兒能順利接受微創(chuàng)手術(shù)治療。為此可能需要收集更多病例進(jìn)行分析。

綜上所述，針對(duì)于低體質(zhì)量新生兒，只要術(shù)前未合并嚴(yán)重心臟畸形及肺部感染，能耐受術(shù)中麻醉，行胸腔鏡治療食道閉鎖的術(shù)中和術(shù)后結(jié)果與正常體質(zhì)量患兒相當(dāng)。低體質(zhì)量不再是限制食道閉鎖患兒行胸腔鏡手術(shù)的條件，當(dāng)手術(shù)者擁有豐富的胸腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)情況時(shí)是可行的選擇。胸腔鏡治療食道閉鎖患兒的術(shù)后中期并發(fā)癥主要是食管狹窄、胃食管反流及氣管軟化。其中食管狹窄需要接受術(shù)后胃鏡引導(dǎo)下食管擴(kuò)張。