張 平,錢增杰,陳 庚,蔡 彬,王小輝,李賢科,張長虹

鎖骨遠端骨折是指位于鎖骨外側1/3處的骨折，對于無移位及輕度移位的鎖骨遠端骨折多采用非手術治療;對于不穩(wěn)定且移位的鎖骨遠端骨折由于骨不連發(fā)生率較高，多建議手術治療。2017年10月～2020年4月，我科采用3D打印結合鎖扣帶袢鈦板治療15例鎖骨遠端骨折患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組15例，男10例，女5例，年齡22～49歲。左側2例，右側13例。骨折Neer分型：ⅡA型3例，ⅡB型9例，Ⅲ型3例。均為閉合骨折，無血管、神經損傷。受傷至手術時間2～4 d。

1.2 術前準備常規(guī)攝患側肩關節(jié)DR片，行64排螺旋CT連續(xù)掃描，層厚0.625 mm，將數據以DICOM格式導入Mimics軟件重建肩關節(jié)的3D模型，并在模型上復位移位的鎖骨遠端骨折，根據骨折位置及骨折斷端形態(tài)，自鎖骨近側骨折端以內1.5～2.0 cm向喙突的基底部中間設計隧道，設計與復位后的鎖骨近側骨折端形狀相匹配的3D導向模板，打印成形后滅菌備用。

1.3 手術方法全身麻醉?；颊呱碁┮挝?，標記喙突體表投影點。先顯露喙突基底部，于喙突前方做長約2.0 cm的橫行切口，逐層顯露喙突，沿喙突前內側緣切開胸小肌部分止點，骨膜下剝離至喙突基底部。再以鎖骨遠端骨折端處為中心做長約3.0 cm的橫行切口，充分顯露鎖骨骨折斷端，直視下將骨折復位，從肩峰置入1枚克氏針臨時固定，在鎖骨近側骨折端處準確安放3D導向模板，經導向孔向喙突基底部鉆入1枚? 2 mm克氏針導針，C臂機透視見克氏針位于喙突基底部正中部分，沿克氏針打入4 mm導向套筒，穿入導絲，將導絲連接長條形鈦板一側，將長條形鈦板完全拉出骨性隧道后橫置于喙突基底部，收緊袢線將鎖扣帶袢鈦板牢固貼合在鎖骨上，去除臨時固定的克氏針。C臂機透視確定骨折復位良好、鎖扣帶袢鈦板位置在位后，沖洗切口，修補切開的胸小肌止點，逐層縫合。

1.4 術后處理常規(guī)上肢三角巾懸吊4周，術后第2 天即開始前臂旋轉、肘關節(jié)屈伸功能鍛煉，術后1周即可進行肩關節(jié)前屈、后伸運動，術后2周可行被動或助力的肩外展、旋轉運動，術后4周可行上肢抬、舉功能鍛煉，術后6周非負重狀態(tài)下逐漸恢復肩關節(jié)全范圍活動。術后定期復查X線片，根據骨折愈合情況逐漸負重。

2 結果

手術時間30～45 min，術中出血量20～50 ml。切口均一期愈合，未發(fā)生感染及醫(yī)源性神經、血管損傷等并發(fā)癥?；颊呔@得隨訪，時間4～36個月。骨折均完全復位，無骨折不愈合。末次隨訪時，肩關節(jié)活動度：前屈170°～180°，后伸50°～60°，外展170°～180°，內收40°～45°；采用肩關節(jié)功能Constant-Murley評分標準評價療效：優(yōu)12例，良3例。

典型病例見圖1～4。

3 討論

3.1 鎖骨遠端骨折的治療方法鎖骨遠端骨折的手術治療方法有經皮克氏針、張力帶、皮質骨螺釘、鎖骨鉤鋼板、鎖骨遠端鎖定鋼板及鎖扣帶袢鈦板固定等[1-2]。經皮克氏針固定無法精確復位，固定不牢固，且克氏針尾端影響患者術后穿衣，易出現感染、骨折不愈合、克氏針退出等一系列并發(fā)癥。張力帶、皮質骨螺釘固定均將微動的肩鎖關節(jié)固定，不符合生物力學固定標準。丁茹虎 等[3]報道采用鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠端骨折，長期隨訪發(fā)現有患者出現肩鎖關節(jié)疼痛及肩峰下侵蝕，甚至造成肩袖損傷。鎖骨遠端鎖定鋼板固定對肩鎖關節(jié)干擾較小，但對于靠近鎖骨遠端的骨折，難以固定牢靠，易出現內固定失效。鎖扣帶袢鈦板具有固定可靠、操作簡單的優(yōu)點，對肩鎖關節(jié)干擾少，可避免鎖骨鉤鋼板內固定導致的一系列并發(fā)癥。

圖1 患者，女，40歲，右側鎖骨遠端骨折，采用3D打印結合鎖扣帶袢鈦板固定 A.術前X線片，顯示右側鎖骨遠端骨折，移位明顯；B.術后X線片，顯示骨折復位良好，內固定在位;C.術后1個月X線片,顯示骨折線稍模糊，內固定在位;D.術后3個月X線片，顯示骨折復位良好， 骨折線模糊;E.術后5個月X線片，顯示骨折線模糊，骨折無移位 圖2 患者，女，32歲，左側鎖骨遠端骨折，采用3D打印結合鎖扣帶袢鈦板固定 A.術前X線片，顯示左側鎖骨遠端骨折，移位明顯；B.術后X線片，顯示骨折復位良好， 內固定位置良好；C.術后1個月X線片，顯示骨折線稍模糊，內固定在位；D.術后2個月X線片，顯示骨折線模糊，骨折無移位，內固定在位；E.術后3個月X線片，顯示骨折線模糊，內固定在位；F.術后4個月X線片，顯示骨折愈合良好，骨折無移位，內固定在位

圖3 患者，女，28歲，右側鎖骨遠端骨折，采用3D打印結合鎖扣帶袢鈦板固定 A.術前X線片，顯示右側鎖骨遠端骨折，移位明顯;B.術后X線片，顯示骨折復位滿意，內固定在位;C.術后1年X線片，顯示骨折愈合良好，骨折無移位，內固定在位 圖4 患者，男，32歲，左側鎖骨遠端骨折，采用3D打印結合鎖扣帶袢鈦板固定 A.術前X線片，顯示左側鎖骨遠端骨折，輕度移位;B.術后X線片，顯示骨折復位滿意，內固定在位;C.術后3年X線片，顯示骨折愈合良好，骨折無移位

3.2 3D打印結合鎖扣帶袢鈦板治療鎖骨遠端骨折的優(yōu)勢鎖扣帶袢鈦板治療鎖骨遠端骨折，基于患者術前CT等影像學資料，經過數字化處理、三維重建，在重建模型上根據鎖骨遠端骨折位置，確定最佳的手術進針點、方向和深度，通過逆向工程設計個性化的手術導向模板，并使用3D打印機打印成形。鎖扣帶袢鈦板治療鎖骨遠端骨折具有以下優(yōu)勢：① 術中按導向模板的方向打入導針，準確可靠，根據導針方向擴大隧道，直視下可解剖復位鎖骨遠端骨折，鎖扣帶袢鈦板固定后更加穩(wěn)定；② 對肩鎖關節(jié)干擾小，患者可早期進行功能鍛煉，不會出現肩鎖關節(jié)疼痛；③ 避免了二次手術取內固定；④ 操作簡單，縮短了手術時間。

3.3 手術體會① 在應用鎖扣帶袢鈦板治療鎖骨遠端骨折時，由于不同患者骨折位置的不同，需根據鎖骨遠端骨折位置個性化設計手術導向模板，對于骨折線位于鎖骨遠端小于1.0 cm的鎖骨遠端骨折，模板制作同肩鎖關節(jié)脫位，但對于骨折端位于鎖骨遠端2.0～3.0 cm時，需根據骨折位置調整導針位置及方向來設計手術導向模板，確保鎖骨隧道位置位于距近側骨折端1.5 cm以上[4]，這樣既能獲得較好的穩(wěn)定性及牢固性，也能防止隧道距骨折端過近導致骨皮質劈裂而使內固定失效。② 我們采用3D打印結合鎖扣帶袢鈦板治療鎖骨遠端骨折時發(fā)現，喙突隧道靠近喙突基底部，鎖骨隧道靠近鎖骨的后上方，更符合生物力學標準，固定可靠，隧道相關并發(fā)癥發(fā)生率降低，但由此帶來的問題是導針會有一個很大的后傾角，常規(guī)平臥位墊高肩部施行手術時，以空心鉆頭順導針鉆隧道時，空心鉆頭與導針由于體位受限會形成一定的夾角，導致導針磨損甚至斷裂，改用沙灘椅位，患者頭部可以偏向健側，且置入導針及鉆隧道時，可以自由后傾，解決了平臥位墊高肩部施行手術時體位受限的情況。

綜上所述，3D打印結合鎖扣帶袢鈦板治療鎖骨遠端骨折固定牢固，患者可早期行功能鍛煉，功能恢復良好，值得臨床推廣應用。