楊振興 熊曉星 杜 立 簡(jiǎn)志宏

聽神經(jīng)瘤是來源于內(nèi)聽道內(nèi)前庭神經(jīng)施旺細(xì)胞的良性腫瘤[1]，75%起源于上前庭神經(jīng)，少數(shù)來自于耳蝸部分，約占成人橋小腦角腫瘤的90%及顱內(nèi)腫瘤的8%，是內(nèi)聽道、橋小腦角區(qū)域最為常見的良性腫瘤[2]。隨著顯微手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，越來越注重術(shù)中腫瘤全切除、面神經(jīng)和聽神經(jīng)功能保存、術(shù)后并發(fā)癥的減少及生活質(zhì)量的改善。聽神經(jīng)瘤切除術(shù)中一旦損傷面神經(jīng)及耳蝸神經(jīng)，會(huì)導(dǎo)致面癱及永久性聽力損傷[3]。目前，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于前庭神經(jīng)鞘瘤手術(shù)[4，5]，可增加手術(shù)視野、減少腫瘤殘余幾率、減少術(shù)后并發(fā)癥并保留面神經(jīng)和聽覺功能。2019年5月至2022年5月采用神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合顯微鏡經(jīng)乙狀竇后入路手術(shù)治療大中型聽神經(jīng)瘤16例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料16 例中，男9 例，女7 例；年齡33～75歲；病程2個(gè)月～15年。耳鳴并聽力下降13例，聽力喪失3 例，頭暈9 例，肢體共濟(jì)失調(diào)3 例。術(shù)前面神經(jīng)功能依據(jù)House-Brackmann分級(jí)[6]：Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)1例，Ⅳ級(jí)1例。根據(jù)WHO 聽力損失分級(jí)[7]：輕度2 例，中度7 例，重度4 例，極重度3 例。本文符合《赫爾辛基宣言》，并得到武漢大學(xué)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 影像學(xué)檢查 術(shù)前均行顱底骨窗薄層CT 掃描和3.0 T MRI 掃描，術(shù)前均接受腦干聽覺誘發(fā)電位檢查及純音聽閾檢測(cè)。腫瘤大?。ㄝS位最長(zhǎng)徑）36～62 mm，平均46.4 mm；根據(jù)Koos分級(jí)[8]：Ⅲ級(jí)7例，Ⅳ級(jí)9例。腦干聽覺誘發(fā)電位及純音測(cè)聽顯示患側(cè)聽力均下降，其中聽力完全喪失3例。

1.3 手術(shù)治療 經(jīng)枕下乙狀竇后入路開顱，暴露范圍前方至乙狀竇中線，上至橫竇，下至枕骨大孔側(cè)緣，骨窗大小約4 cm×3 cm。

1.3.1 橋腦小腦角區(qū)腫瘤的切除 首先，顯微鏡下沿竇緣弧形剪開硬腦膜并向竇緣牽開，釋放枕大池腦脊液，充分暴露橋腦小腦角區(qū)，觀察腫瘤與三叉神經(jīng)、后組顱神經(jīng)及血管等周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，刺激腫瘤表面并觀察面神經(jīng)監(jiān)測(cè)的反應(yīng)以確認(rèn)面神經(jīng)的位置。然后，顯微鏡下沿腫瘤表面的兩層蛛網(wǎng)膜之間分離，電灼腫瘤包膜后行腫瘤囊內(nèi)分塊切除。當(dāng)橋小腦角區(qū)腫瘤大部切除減壓后、分離至腫瘤深部時(shí)，置入30°神經(jīng)內(nèi)鏡（德國(guó)STORZ 硬性內(nèi)鏡，鏡長(zhǎng)17 cm、直徑4.0 mm），小心多角度觀察殘余腫瘤與腦干面及周圍三叉神經(jīng)、滑車神經(jīng)、巖靜脈、小腦上動(dòng)脈血管的關(guān)系，神經(jīng)內(nèi)鏡下從腦干面剝離腫瘤囊壁，避免小腦及腦干過度牽拉。然后，從內(nèi)聽道口小心剝離腫瘤與面聽神經(jīng)，注意雙向分離的切除原則，術(shù)中可使用神經(jīng)刺激器刺激幫助辨認(rèn)面神經(jīng)所在位置，橋腦小腦角區(qū)腫瘤切除完畢后，創(chuàng)面予以明膠海綿覆蓋保護(hù)后組顱神經(jīng)及血管。

1.3.2 內(nèi)聽道腫瘤的處理 內(nèi)聽道口處是腫瘤與硬腦膜粘連最為緊密的位置，后壁磨開的寬度和深度都應(yīng)達(dá)到能充分暴露內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤為止，一般磨除5.0～6.0 mm。用鉤刀切開覆蓋內(nèi)聽道的硬膜后，再次置入30°神經(jīng)內(nèi)鏡多角度觀察內(nèi)聽道內(nèi)殘余腫瘤與神經(jīng)的關(guān)系，顯微腫瘤鉗配合神經(jīng)剝離子小心將腫瘤從前庭神經(jīng)上剝離清除，避免用腫瘤鉗盲目鉗夾抓扯。內(nèi)聽道腫瘤徹底清除后，神經(jīng)內(nèi)鏡下可分辨面神經(jīng)、前庭神經(jīng)及蝸神經(jīng)，再次刺激面神經(jīng)監(jiān)測(cè)其功能，神經(jīng)內(nèi)鏡下仔細(xì)觀察磨除的內(nèi)聽道后壁的巖骨骨質(zhì)有無乳突氣房開放，予以骨蠟封閉及肌肉碎粒填塞，生物蛋白膠固定，避免腦脊液漏。整個(gè)創(chuàng)面仔細(xì)止血后，縫合硬膜，還納骨瓣，分層縫合肌肉和皮膚。

2 結(jié)果

腫瘤全切除16 例，面神經(jīng)解剖保留14 例（87.5%），術(shù)后面神經(jīng)功能依據(jù)House-Brackmann 分級(jí)Ⅰ級(jí)5 例，Ⅱ級(jí)6 例，Ⅲ級(jí)3 例。16 例術(shù)后病理檢查均證實(shí)為聽神經(jīng)鞘瘤。術(shù)后聽力損失均加重。術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性瘤腔內(nèi)出血1例，因出血量少，保守治療后逐漸吸收。術(shù)后無腦脊液漏、傷口感染及腦積水。16例術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，復(fù)查MRI未見腫瘤復(fù)發(fā)（圖1、2）。

圖1 右側(cè)巨大聽神經(jīng)瘤神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下經(jīng)乙狀竇后入路顯微手術(shù)前后影像及術(shù)中鏡下觀察

3 討論

大型聽神經(jīng)瘤常與腦干、面聽神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和副神經(jīng)緊密粘連，同時(shí)與小腦前下動(dòng)脈、小腦后下動(dòng)脈及巖靜脈關(guān)系密切，一旦損傷這些結(jié)構(gòu)，可引起聽力喪失、面瘓、腦干損傷甚至死亡。隨腫瘤體積的增大，手術(shù)難度及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也隨之增高[9]。近年來，隨著神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微器械的發(fā)展及術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)聽神經(jīng)瘤的手術(shù)治療效果提出了更高的要求，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微手術(shù)應(yīng)用越來越多[10～12]，減少術(shù)后并發(fā)癥的同時(shí)，也使腫瘤全切除率得到顯著提高，生活質(zhì)量也有了明顯改善。

神經(jīng)內(nèi)鏡的使用可以顯著降低內(nèi)聽道腫瘤的殘余，減少腫瘤復(fù)發(fā)的幾率，并減少切除腫瘤時(shí)對(duì)內(nèi)聽道內(nèi)神經(jīng)的損傷。絕大部分聽神經(jīng)瘤起源于內(nèi)聽道內(nèi)的前庭神經(jīng)，并向外生長(zhǎng)進(jìn)入橋腦小腦角區(qū)，聽神經(jīng)瘤復(fù)發(fā)的很大因素在于內(nèi)聽道腫瘤的殘留[13,14]。McKennan[15]最先使用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微手術(shù)切除內(nèi)耳道內(nèi)聽神經(jīng)瘤并完整解剖保留面神經(jīng)。Valtonen等[16]顯微鏡下手術(shù)切除橋腦小腦角及內(nèi)聽道內(nèi)聽神經(jīng)瘤78 例，使用神經(jīng)內(nèi)鏡觀察內(nèi)聽道時(shí)，發(fā)現(xiàn)11例內(nèi)聽道底有腫瘤殘余，并在神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下進(jìn)一步徹底切除。文獻(xiàn)報(bào)道聽神經(jīng)瘤術(shù)后面神經(jīng)解剖保留率在73%～93%[17～19]，但面神經(jīng)解剖學(xué)保留并不意味著面神經(jīng)功能的完整。Sobieski等[18]報(bào)道141例聽神經(jīng)瘤術(shù)后面神經(jīng)功能保留率（H-B 分級(jí)I～I(xiàn)I 級(jí)）為53.4%，其中直徑大于3 cm 的聽神經(jīng)瘤術(shù)后面神經(jīng)功能保留率在35.7%。Zhao等[20]報(bào)道33例直徑大于3 cm 的聽神經(jīng)瘤術(shù)后面神經(jīng)功能保留率為27.5%。Springborg 等[17]報(bào)道1 244 例直徑大于25 mm 聽神經(jīng)瘤術(shù)后面神經(jīng)功能保留率為55.6%。本文16例大中型聽神經(jīng)瘤術(shù)后面神經(jīng)解剖保留率為87.5%，術(shù)后面神經(jīng)功能保留率為68.8%，優(yōu)于上述文獻(xiàn)報(bào)道，可能與我們術(shù)中使用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微手術(shù)有關(guān)。我們發(fā)現(xiàn)術(shù)中開放內(nèi)聽道后，神經(jīng)內(nèi)鏡下均觀察到內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤的殘余，利用30°神經(jīng)內(nèi)鏡良好的視野和觀察角度，可以更清晰地觀察沿腫瘤包膜生長(zhǎng)的神經(jīng)，在保留聽力的情況下，可以早期準(zhǔn)確辨認(rèn)并保護(hù)前庭蝸神經(jīng)，對(duì)內(nèi)聽道內(nèi)的腫瘤進(jìn)行完全切除，并保護(hù)面聽神經(jīng)結(jié)構(gòu)的完整，避免單純顯微鏡視野下使用神經(jīng)剝離子盲刮造成的神經(jīng)損傷，增加術(shù)后保存面神經(jīng)功能及聽力的幾率。

神經(jīng)內(nèi)鏡的使用可以減少內(nèi)聽道骨質(zhì)磨除范圍，減少骨迷路的損傷。為了擴(kuò)大手術(shù)視野及徹底切除腫瘤，顯微鏡下磨除后外側(cè)內(nèi)聽道骨性結(jié)構(gòu)時(shí)對(duì)骨迷路和半規(guī)管的損傷，是影響聽力保留的重要因素之一。顯微鏡下切除聽神經(jīng)瘤，很難在不損傷后半規(guī)管的情況下暴露內(nèi)聽道口到內(nèi)聽道底的整段長(zhǎng)度，使用神經(jīng)內(nèi)鏡可以減少骨性磨除范圍，有助于防止術(shù)中聽力損傷。Ammirati 等[21]報(bào)道最常見的受損結(jié)構(gòu)為總腳（52%）、后半規(guī)管（23%）、前庭（21%）、上半規(guī)管（4%）。Lui 等[22]研究120 例聽神經(jīng)瘤內(nèi)聽道外口與后半規(guī)之間有關(guān)的安全磨除區(qū)，發(fā)現(xiàn)內(nèi)聽道后唇最大安全磨除范圍在7～9 mm，在不侵犯迷路完整性的情況下，可磨除頸內(nèi)動(dòng)脈后壁的長(zhǎng)度為（7.2±0.9）mm；這表明安全磨除區(qū)的范圍變化寬廣，視角和開顱手術(shù)的大小也會(huì)對(duì)暴露限度產(chǎn)生很大影響，因此，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助可以更好地改善術(shù)中視野和照明。本文16 例內(nèi)聽道后壁的磨除長(zhǎng)度為（5.5±0.6）mm，腫瘤均全切除，術(shù)后復(fù)查CT 顯示骨半規(guī)管均無損傷。我們的體會(huì)是在減少內(nèi)聽道后外側(cè)壁暴露長(zhǎng)度的情況下，可以適當(dāng)增加內(nèi)聽道骨質(zhì)磨除的寬度，利用30°神經(jīng)內(nèi)鏡的良好觀察角度配合顯微剝離子的器械延展性，做到良好視野角度下腫瘤與面聽神經(jīng)的分離，減少術(shù)后神經(jīng)功能損傷的概率。

圖2 左側(cè)巨大聽神經(jīng)瘤神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下經(jīng)乙狀竇后入路顯微手術(shù)前后影像及術(shù)中鏡下觀察

神經(jīng)內(nèi)鏡的使用還可以減少聽神經(jīng)瘤術(shù)后并發(fā)癥。聽神經(jīng)瘤術(shù)后常見的并發(fā)癥為腦脊液漏、傷口感染、術(shù)后遲發(fā)性出血等。文獻(xiàn)報(bào)道聽神經(jīng)瘤術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率在0～17%，通常在5%～8%[17，23，24]，主要原因在于磨除內(nèi)聽道骨質(zhì)結(jié)構(gòu)時(shí)使乳突氣房的開放、損傷骨迷路等[25]，顯微鏡下未能對(duì)開放的氣房進(jìn)行嚴(yán)密封閉，導(dǎo)致術(shù)后腦脊液漏及感染。30°神經(jīng)內(nèi)鏡便于近距離、廣角度觀察內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤，可以減少內(nèi)聽道后外側(cè)壁的開放，同時(shí)在良好的視角下對(duì)開放的氣房結(jié)構(gòu)進(jìn)行嚴(yán)密封閉，減少腦脊液漏的幾率。對(duì)于大中型聽神經(jīng)瘤，因腫瘤體積較大，常向小腦內(nèi)側(cè)面及腦干嵌入生長(zhǎng)，并與三叉神經(jīng)、后組顱神經(jīng)及小腦上動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈、巖靜脈等神經(jīng)、血管粘連緊密，在神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微鏡結(jié)合運(yùn)用下，可拓寬手術(shù)視野，提高手術(shù)精細(xì)程度，克服顯微鏡下某些解剖區(qū)域的死角，最大限度減少手術(shù)牽拉損傷，降低遺漏責(zé)任血管出血的概率[26，27]，提高手術(shù)效果。本文16 例術(shù)后無腦脊液漏，也無殘疾、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。

總之，我們認(rèn)為采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微手術(shù)切除大中型聽神經(jīng)瘤，可以獲得更全面、更清晰的手術(shù)視野，更有效地保護(hù)面聽神經(jīng)功能，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)療效。