管玉華 湯 華 姚龍飛

硬脊膜動(dòng)靜脈瘺（spinal dural arteriovenous fistula，SDAVF）是最常見的椎管內(nèi)血管畸形。SDAVF 起病緩慢，癥狀不典型，開始常表現(xiàn)為單一的運(yùn)動(dòng)、感覺或括約肌功能障礙，亦有以大小便功能障礙及性功能障礙為首發(fā)癥狀，如果不及時(shí)治療，神經(jīng)功能障礙會(huì)進(jìn)行性加重[1]。2018 年1 月至2022 年1月經(jīng)半椎板入路顯微手術(shù)治療SDAVF 共12例，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料12 例中，男9 例，女3 例；年齡38～66歲，平均（46.2±9.6）歲；病程1～36 個(gè)月，平均9.6 個(gè)月。11例有雙下肢無(wú)力癥狀，9例有感覺障礙（表現(xiàn)為雙下肢酸脹、麻木、痛溫覺減退），8例有大小便功能障礙，7例有便秘，2例有排尿困難。術(shù)前Aminoff-Logue 殘 疾 量 表[2]（Aminoff-Logue disability scale，ALDS）評(píng)分0～9分，平均（6.6±2.1）分。

1.2 影像學(xué)資料 術(shù)前均行脊髓MRI掃描、全脊髓血管造影和病變節(jié)段CT 檢查及三維重建。MRI T1像可見脊髓周圍串珠樣血管流空影，T2像可見脊髓周圍明顯增粗“蟲蝕樣”迂曲血管信號(hào)，脊髓內(nèi)可見高信號(hào)，脊髓水腫增粗。全脊髓血管造影顯示節(jié)段動(dòng)脈硬脊膜支與根靜脈溝通形成瘺口，動(dòng)脈血沿根靜脈反流至脊髓引流靜脈，使脊髓后靜脈或前靜脈明顯迂曲增粗。需仔細(xì)觀察供血?jiǎng)用}及瘺口所在椎體節(jié)段，引流靜脈的引流范圍及瘺口供血的節(jié)段動(dòng)脈有無(wú)根髓動(dòng)脈發(fā)出。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 瘺口定位 全脊髓血管造影前，將3～4 個(gè)金屬標(biāo)記物分散置于背部橫突體表投影點(diǎn)，X 線下確認(rèn)金屬標(biāo)記物對(duì)應(yīng)的脊柱節(jié)段。發(fā)現(xiàn)瘺口后，根據(jù)金屬標(biāo)記物確定瘺口對(duì)應(yīng)椎體節(jié)段。術(shù)前1 d 在X 線透視下，用5 ml 注射器在瘺口相應(yīng)棘突上注射0.2～0.5 ml亞甲藍(lán)。

1.3.2 手術(shù)經(jīng)過 全麻后取俯臥位，根據(jù)術(shù)前定位取后正中切口，長(zhǎng)5～7 cm。沿患側(cè)骨膜下剝離椎旁肌肉，不破壞棘上韌帶、棘間韌帶，向外暴露不超過關(guān)節(jié)突外側(cè)緣，用單齒撐開器撐開切口。椎板去除可選擇用磨鉆磨除，或磨出小范圍空槽后用椎板咬骨鉗咬除。楔形磨除部分棘突基底部骨質(zhì)擴(kuò)大中線部位的顯露，以觀察阻斷瘺口后引流靜脈的變化。切開硬脊膜，顯微鏡下探查硬脊膜上與根靜脈溝通的瘺口。瘺口一般位于神經(jīng)根袖附近。與脊髓血管造影結(jié)果比較，在確認(rèn)形態(tài)一致后，采用臨時(shí)動(dòng)脈瘤夾阻斷瘺口后見靜脈張力降低，顏色呈暗紅色。于硬脊膜內(nèi)電凝灼燒瘺口處引流靜脈2～3 mm，離斷瘺口，灼燒瘺口處硬脊膜。用6.0聚丙烯縫線連續(xù)縫合硬腦膜，逐層縫合切口。

1.4 術(shù)后處理①術(shù)后24 h予以低分子肝素抗凝，10 d 后改為口服抗凝藥物，服用3 個(gè)月，不使用糖皮質(zhì)激素。②術(shù)后3 d 開始下肢運(yùn)動(dòng)和括約肌功能康復(fù)治療，并予以高壓氧治療。

1.5 療效評(píng)價(jià) 術(shù)后6個(gè)月復(fù)診，采用ALDS評(píng)分評(píng)估療效。脊髓血管造影檢查瘺口是否完全封閉，有無(wú)新發(fā)瘺口。脊髓MRI檢查脊髓擴(kuò)張的引流靜脈是否恢復(fù)，脊髓水腫有無(wú)好轉(zhuǎn)；脊柱X 線檢查測(cè)量脊柱Cobb角，增大超過10°視為術(shù)后脊柱不穩(wěn)定。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件處理；正態(tài)分布計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)表示，采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

12 例均為單一瘺口，位于脊髓側(cè)方或側(cè)后方，其中瘺口位于胸段10 例，腰段2 例。3 例胸段SDAVF 相鄰肋間動(dòng)脈硬脊膜支通過吻合支參與瘺口供血。采用半椎板入路順利夾閉瘺口，半椎板骨窗長(zhǎng)（3.62±0.93）cm，寬（1.06±0.37）cm。手術(shù)時(shí)間（137.86±31.57）min，術(shù)中出血（98.26±44.18）ml，術(shù)后臥床（3.37±1.31）d，術(shù)后住院（15.75±3.82）d。術(shù)后無(wú)腦脊液漏，未發(fā)生切口感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。

術(shù)后隨訪6 個(gè)月，11 例下肢肌力好轉(zhuǎn)，7 例下肢感覺障礙減輕，5 例便秘緩解，1 例排尿困難緩解。術(shù)后6個(gè)月ALDS評(píng)分0～7，平均（3.9±1.6）分，較術(shù)前明顯改善（P＜0.05）。術(shù)后X線檢查未發(fā)現(xiàn)脊柱不穩(wěn)定情況。

3 討論

SDAVF 好發(fā)于胸腰段，80%以上的瘺口位于T6～L2[3]，絕大多數(shù)為單一瘺口，約2%有2 處以上瘺口[4]。SDAVF 發(fā)病機(jī)制為硬脊膜供血?jiǎng)用}與根靜脈在硬脊膜上形成瘺口，動(dòng)脈血直接流入靜脈，并逆流入冠狀靜脈叢，導(dǎo)致脊髓靜脈壓增高，脊髓內(nèi)正常動(dòng)靜脈壓力差減小，脊髓內(nèi)靜脈血瘀滯，脊髓缺血、缺氧和水腫。SDAVF 導(dǎo)致的脊髓損傷癥狀不典型，早期易誤診為脊髓炎、椎管狹窄、椎間盤突出癥等。脊髓MRI 是SDAVF 首選篩查方法，T2像表現(xiàn)為脊髓內(nèi)高信號(hào)及脊髓表面血管流空影。全脊髓血管造影是診斷SDAVF的金標(biāo)準(zhǔn)，典型表現(xiàn)為節(jié)段動(dòng)脈硬脊膜支與根靜脈在硬脊膜上吻合形成瘺口，根靜脈血逆流沿脊髓縱軸向上或向下走行，匯入迂曲擴(kuò)張的脊髓前后靜脈[5]，瘺口多位于神經(jīng)根袖內(nèi)口椎間孔周圍。SDAVF 造成的脊髓損害成進(jìn)行性加重，一經(jīng)確診應(yīng)盡快實(shí)施手術(shù)治療，阻斷瘺口的血液逆流，降低脊髓靜脈高壓，改善脊髓水腫。術(shù)前神經(jīng)功能障礙程度是影響病人預(yù)后的主要因素[6]。術(shù)前癥狀越嚴(yán)重、持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)后病人預(yù)后越差[7]。

圖1 胸段硬脊膜動(dòng)靜脈瘺半椎板入路顯微手術(shù)治療前后影像、術(shù)中表現(xiàn)

SDAVF 治療方法包括顯微手術(shù)夾閉瘺口和介入栓塞瘺口。顯微手術(shù)夾閉瘺口具有可靠的瘺口永久閉塞率，治療效果好，不易復(fù)發(fā)，但創(chuàng)傷較大；介入栓塞治療創(chuàng)傷小，但復(fù)發(fā)率高[8]。袁昌巍等[9]對(duì)1 958例SDAVF的治療方式進(jìn)行meta分析，發(fā)現(xiàn)顯微手術(shù)治療失敗的發(fā)生率、遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率均明顯低于血管內(nèi)栓塞治療，顯微手術(shù)治療神經(jīng)功能改善情況優(yōu)于血管內(nèi)栓塞治療，認(rèn)為SDAVF會(huì)造成脊髓損傷進(jìn)行性加重，治療應(yīng)以確保瘺口封閉效果、盡快恢復(fù)脊髓正常靜脈血引流通路、改善脊髓功能為首要考慮，顯微手術(shù)夾閉瘺口更具優(yōu)勢(shì)。本文12 例均采用單側(cè)半椎板入路顯微手術(shù)夾閉瘺口，根據(jù)脊髓血管造影和MRI準(zhǔn)確定位瘺口，術(shù)中瘺口均得到良好顯露，順利夾閉瘺口，術(shù)后6 個(gè)月隨訪無(wú)復(fù)發(fā)。采用半椎板入路能最大程度保留脊柱后部肌肉、韌帶和骨性結(jié)構(gòu)，對(duì)脊柱生物力學(xué)影響小。Mobbs 等[10]報(bào)道單側(cè)半椎板入路手術(shù)治療椎管硬膜內(nèi)腫瘤，術(shù)后無(wú)脊柱不穩(wěn)及畸形。Gu等[11]認(rèn)為半椎板入路連續(xù)去除椎板長(zhǎng)度不超過2個(gè)節(jié)段，對(duì)脊柱穩(wěn)定性無(wú)影響。Zong等[12]報(bào)道單節(jié)段半椎板切除術(shù)與單節(jié)段全椎板切除+內(nèi)固定融合術(shù)在脊椎穩(wěn)定性方面沒有顯著差異。唐亞娟等[13]報(bào)道經(jīng)半-半椎板入路顯微手術(shù)夾閉瘺口安全可行，且手術(shù)創(chuàng)傷更小，有利于脊柱穩(wěn)定性的保持。半椎板入路手術(shù)夾閉SDAVF 的關(guān)鍵在瘺口的準(zhǔn)確定位，瘺口一般位于神經(jīng)根附近，通常根髓靜脈從神經(jīng)根附近穿硬脊膜。瘺口引流靜脈多數(shù)呈動(dòng)脈化改變，切斷前需要與脊髓血管造影結(jié)果比較確認(rèn)，防止誤傷根髓動(dòng)脈[14]。顯微手術(shù)直接夾閉瘺口，瘺口完全封閉率高，復(fù)發(fā)率低[15]。

總之，對(duì)于SDAVF，經(jīng)半椎板入路顯微手術(shù)夾閉瘺口創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響小，效果良好。